Перфорация пищевода код мкб

Рубрика МКБ-10: K22.3

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / K22 Другие болезни пищевода

Определение и общие сведения[править]

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода — механическое повреждение пищевода в результате нарушение целости его стенки вследствие приложения механической силы. В подавляющем большинстве речь идёт о грубом продвижении по пищеводу различных инструментов, реже о перфорации стенки пищевода изнутри острыми инородными телами. Снаружи пищевод может быть повреждён при колото-резаных или огнестрельных ранениях. К механическим повреждениям условно относят и так называемые спонтанные разрывы.

Классификация

Причина повреждения:

• ранения — колотые, резаные, рваные, огнестрельные;

• закрытая травма — разрыв, отрыв;

• инородные тела пищевода, включая пролежень;

• спонтанный разрыв;

• ятрогенная травма.

Уровень повреждения (отдел пищевода):

• шейный;

• грудной;

• абдоминальный.

Локализация повреждения (стенки пищевода):

• левая, правая;

• передняя, задняя;

• циркулярное.

Глубина повреждения стенки пищевода:

• неполный разрыв;

• полный разрыв стенки:

— снаружи (проходит через все слои в просвет пищевода);

— изнутри (проходит в околопищеводное пространство).

Этиология и патогенез[править]

Дефект всей толщи стенки пищевода независимо от локализации (уровень, сторона), который возникает при перфорации инструментом или инородным телом, ранении, разрыве или пролежне с некрозом стенки, приводит к развитию гнойного параэзофагита и заднего медиастинита. При повреждениях шейного отдела пищевода гнойный процесс быстро распространяется вниз, на заднее средостение, сопровождается обширным некрозом клетчатки средостения (в западной литературе — «нисходящий некротический медиастинит»).

Быстрое развитие гнойного процесса обусловлено тем, что через дефект стенки пищевода при каждом глотке в рыхлую околопищеводную клетчатку, располагаемую от глотки до пищеводного отверстия диафрагмы, устремляется воздух и слюна, в которой имеются громадное количество микрофлоры полости рта и, в частности, неклостридиальные анаэробы.

В течение первых часов нарастают отёк и лейкоцитарная инфильтрация, а также эмфизема околопищеводной клетчатки. Особенно обширная и резко выраженная эмфизема наблюдается при перфорации пищевода во время фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в его просвет. Распространение инфицированного воздуха из просвета пищевода в средостение, мягкие ткани шеи, лица, грудной стенки способствует генерализации воспалительного процесса.

Положение усугубляется тем, что в большинстве наблюдений при инструментальных повреждениях (фиброскоп, желудочный зонд, проводник эндотрахеальной трубки, буж) в околопищеводной клетчатке образуется иногда довольно длинный «ложный ход», который тотчас заполняется инфицированным содержимым из просвета пищевода.

Спонтанный разрыв пищевода имеет особый механизм возникновения. Если другие виды повреждений пищевода могут локализоваться на любом уровне и на любой стенке, то спонтанные разрывы в подавляющем большинстве случаев локализуются по левой стенке наддиафрагмального отдела. Различают истинно спонтанный разрыв, когда не удаётся выявить провоцирующий и способствующий факторы (разрыв происходит на фоне полного здоровья), и так называемый послервотный разрыв, причина которого ясна из названия. Некоторые авторы в связи с этим проводят аналогию с синдромом Маллори-Вейсса.

Клинические проявления[править]

Многообразные клинические признаки повреждения пищевода можно разделить на местные и общие. К местным признакам относят боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылочную область (при перфорации шейного отдела), в межлопаточную область (грудной отдел), эпигастральную область (наддиафрагмальный и абдоминальный отделы). Боль усиливается при глотании. Следует обратить внимание на появление дисфагии, осиплость голоса. Возникновение эмфиземы мягких тканей шеи зависит от уровня повреждения: чем выше локализуется дефект стенки пищевода, тем быстрее она проявляется. Исключение составляют разрывы пищевода при фиброфарингоэзофагоскопии, когда эмфизема на шее появляется сразу, ещё до окончания инструментального исследования.

При физикальном обследовании определяют болезненность при пальпации мягких тканей шеи, их отёчность, гиперемию и инфильтрацию. При распространении разрыва на медиастильную плевру появляются признаки пневмоторакса, а через некоторое время — гидроторакса.

Разрывы наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода и распространение воспалительного процесса на диафрагмальную брюшину приводят к защитному напряжению мышц передней брюшной стенки, что в сочетании с появлением сильной боли нередко является причиной диагностических ошибок.

К общим проявлениям относят бледность и цианоз кожного покрова, одышку, холодный пот, к которому через 6-8 ч присоединяются признаки гнойной интоксикации — тахикардия, озноб, гипертермия. В анализах крови — гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм. При выраженной лимфопении прогноз крайне неблагоприятный.

Следует помнить, что ятрогенные повреждения пищевода, возникшие под общим обезболиванием, не имеют ярких клинических признаков. Они появляются лишь в поздние сроки, при развитии тяжёлого медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита. Вследствие поздней диагностики ятрогенные повреждения приводят к крайне высокой летальности, достигающей 50% и более.

Прободение пищевода: Диагностика[править]

Рентгенологическое исследование — основной объективный метод диагностики. При обзорной рентгенографии обращает на себя внимание наличие эмфиземы околопищеводной клетчатки на шее и в средостении, в поздние сроки — уплотнение и расширение срединной тени. При разрыве медиастинальной плевры — наличие газа и жидкости в плевральной полости. В поздние сроки экссудат в плевральной полости появляется без разрыва плевры как реакция на гнойный медиастинит.

Диагноз разрыва пищевода устанавливают с помощью его контрастирования водорастворимым контрастным веществом (это предпочтительно, особенно при подозрении на сопутствующее повреждение трахеи) либо взвесью сульфата бария (что хуже). На прямых и боковых рентгенограммах устанавливают уровень и сторону дефекта стенки пищевода, по протяженности и направлению затекания контрастного вещества — длину и направление «ложного хода», что имеет решающее значение для хирургической тактики.

При наличии сомнительных данных о локализации разрыва окончательно диагноз устанавливают с помощью эзофагоскопии. Однако при этом нельзя использовать фиброволоконные инструменты, предполагающие расправление складок слизистой оболочки пищевода путём нагнетания воздуха (опасность генерализации инфицирования!). Жёсткие системы эзофагоскопов применяют на операционном столе под общим обезболиванием.

Дифференциальный диагноз[править]

Повреждения и спонтанные разрывы пищевода следует дифференцировать от острых заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, которые сопровождаются сильной болью в груди и одышкой:

• острый инфаркт миокарда;

• разрыв и расслоение аорты;

• ТЭЛА;

• плевропневмония и плеврит;

• спонтанный пневмоторакс;

• спонтанная эмфизема средостения;

• межрёберная невралгия.

Разрывы наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода сопровождаются симптоматикой, схожей с клинической картиной прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, нарушения мезентериального кровообращения.

Прободение пищевода: Лечение[править]

Задачи, которые должно решать лечение разрывов пищевода:

• прекращение поступления инфицированного содержимого полости рта и пищевода в средостение;

• адекватное дренирование гнойного очага;

• выключение зоны повреждения из процесса приёма пищи и воды;

• обеспечение энергетических потребностей организма.

Предоперационная подготовка.

Больные, поступившие более чем через сутки после повреждения пищевода, нуждаются в кратковременной, но интенсивной инфузионной терапии, с целью коррекции волемических нарушений (гипотония, олигурия).

При одновременном повреждении пищевода и медиастинальной плевры перед индукцией в наркоз следует дренировать плевральную полость, чтобы избежать развития напряжённого пневмоторакса во время инсуффляции кислорода.

К мероприятиям реанимационного характера относится наложение трахеостомы, необходимость в которой возникает в связи со стридорозным дыханием при позднем поступлении пациентов с большим абсцессом околопищеводной клетчатки, сдавливающим трахею.

При проведении обезболивания следует учитывать:

• невозможность и опасность проведения зонда в желудок с целью его опорожнения;

• насыщение кислородом с помощью маски должно быть сведено к минимуму (особенно при разрывах шейного отдела) из-за сброса газа в средостение с увеличением инфицирования клетчатки;

• трудности проведения эндотрахеальной интубации из-за наличия ссадин, гематом глотки, отёчности тканей;

• в ходе предоперационной эзофагоскопии и всей операции необходим постоянный контроль положения эндотрахеальной трубки, которая может быть легко смещена хирургом.

Обеспечение энтерального питания.

При хирургическом лечении пищевод должен быть исключён из пассажа пищи на долгое время. Это достигается либо проведением мягкого назогастрального зонда (при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода), либо наложением гастростомы или еюностомы.

Если больному ушит дефект нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода и адекватно укрыт фундопликационной манжетой по Ниссену, ему можно наложить гастростому, так как пища, введённая в желудок, не будет попадать в зону повреждения. Гастростому для питания накладывают и в случаях резекции грудного отдела пищевода. Обычно гастростома у этих больных является временной, поэтому используют наиболее простую методику Кадера.

Если в силу каких-либо обстоятельств не удалось выполнить фундопликацию, препятствующую забросу содержимого желудка в пищевод, гастростому используют для аспирации желудочного сока, а для питания накладывают еюностому по Майдлю на включённой по Ру петле.

Послеоперационный период

Течение послеоперационного периода зависит от локализации и вида повреждения пищевода. При ушивании дефектов шейного отдела пищевода в ранние сроки после травмы послеоперационный период протекает гладко. При повреждениях грудного отдела пищевода больные нуждаются в комплексном интенсивном лечении, направленном на предупреждение осложнений. Травматический медиастинит течёт исключительно тяжёло, и его послеоперационное лечение требует усилий персонала на протяжении длительного времени.

Комплексная интенсивная терапия включает в себя антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию, которую проводят, как и при других формах хирургического сепсиса, например при перитоните. При наличии показаний применяют активные методы детоксикации (плазмаферез, плазмадиафильтрация и т. д.).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]