Пенетрация код по мкб 10
Рубрика МКБ-10: K27.5
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / K27 Пептическая язва неуточненной локализации
Определение и общие сведения[править]
Пенетрация гастродуоденальных язв
Пенетрация язвы — постепенное проникновение её в органы или ткани, непосредственно прилегающие к желудку или «луковице» ДПК.
Этиология и патогенез[править]
Наиболее часто пенетрация хронических гастродуоденальных язв происходит в ПЖ (60% всех пенетрирующих язв и 40% случаев пенетрации дуоденальной язвы), малый сальник и печёночно-дуоденальную связку (около 20%), печень (около 10%). Значительно реже бывает пенетрация в жёлчный пузырь, жёлчные протоки, мезоколон, толстую и тонкую кишку. Пенетрирующие дуоденальные язвы встречаются намного чаще желудочных, так как хроническая язва ДПК является более распространённым заболеванием. У мужчин пенетрация язвы встречается в 13 раз чаще, чем у женщин.
Пенетрация является следствием длительно существующего язвенно-некротического процесса, при котором постепенно развивается дефект всех слоев стенки желудка или ДПК. К этому времени в результате периульцерозного асептического воспаления возникают прочные фиброзные сращения между желудком или ДПК и соседними органами или тканями, на которые и распространяется язвенно-некротический процесс. В подавляющем большинстве случаев пенетрирующие язвы являются каллёзными. Их края и стенки представлены грубоволокнистой соединительной тканью, и поэтому язвы не имеют тенденции к заживлению. Чаще всего они локализуются в антральном отделе желудка и «луковице» ДПК (более 75%). Во многих случаях пенетрация язвы сочетается с пилородуоденальным стенозом или кровотечением из язвы, которое нередко носит профузный характер. Пенетрирующие язвы желудка имеют высокую вероятность малигнизации.
Клинические проявления[править]
Клиническая картина язвенной болезни, особенно ДПК, существенно меняется при развитии пенетрации. Болевой синдром перестает носить сезонный характер, утрачивает периодичность в течение суток и теряет закономерную связь с приёмом пищи. Боли усиливаются, становятся продолжительными и упорными, не снимаются, как раньше, приёмом пищи, молока, сахара или антацидов. В зависимости от зоны пенетрации появляется характерная иррадиация болей: в спину, правое подреберье, правое плечо. Присоединяются признаки поражения того органа, в который происходит пенетрация. При поражении головки ПЖ доминируют симптомы обострения хронического панкреатита с болями опоясывающего характера. При пенетрации язвы в жёлчный пузырь и жёлчные протоки в ряде случаев имеется картина только дуоденальной язвы, у половины пациентов отмечаются симптомы поражения желчной системы без признаков язвенной болезни и в ряде наблюдений присутствуют клинические проявления обоих заболеваний. При пенетрации язвы в печёночно-дуоденальную связку с образованием плотного воспалительного инфильтрата может возникнуть механическая желтуха. Клиническая картина пенетрации язвы в печень и малый сальник не имеет характерных особенностей. Неожиданно начавшийся ежедневный понос с примесью непереваренной пищи у больного с длительным язвенным анамнезом заставляет предположить пенетрирующую язву с формированием свища между ДПК или желудком и поперечной ободочной кишкой.
Хроническая или неуточненная с прободением: Диагностика[править]
Объём лабораторных и инструментальных исследований при очевидном диагнозе пенетрирующей язвы или подозрении на неё практически не отличается от алгоритма обследования пациентов с рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом. Из дополнительных методов исследования, выполняемых по показаниям, следует добавить МРТ-холангиопанкреатикографию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) и фиброколоноскопию.
Убедительным эндоскопическим признаком пенетрирующей язвы является очень большая её глубина, заведомо превышающая толщину желудочной или кишечной стенки. В подавляющем большинстве случаев язвы имеют большие или гигантские размеры (более 1,5 см для желудочных и более 1,0 см для дуоденальных язв). Из краёв язвы желудка и рядом с ней обязательно выполняется биопсия (5-7 кусочков). Рентгенологическая картина пенетрирующей язвы имеет целый ряд характерных признаков. При язвах желудка определяется ограниченная подвижность его стенки в области дефекта, который представлен большим депо бариевой взвеси в виде ниши, выходящей далеко за контур желудка. При пенетрирующих язвах ДПК отмечаются её грубая деформация в зоне язвенной ниши, сужение и неровные контуры просвета кишки, часто наблюдается смещение «луковицы» кверху. Бариевая взвесь может задерживаться в глубоком язвенном кратере на много часов. В случаях пенетрации дуоденальной язвы в жёлчный пузырь или жёлчные протоки с формированием билиодигестивного свища при рентгеноскопии и ультразвуковом исследовании будет определяться газ в желчных протоках. При пенетрации язвы в поперечную ободочную кишку с образованием двенадцатиперстно-ободочного свища отмечается быстрое поступление контрастного вещества в толстую кишку.
Дифференциальный диагноз[править]
Хроническая или неуточненная с прободением: Лечение[править]
Пенетрирующая язва желудка или ДПК является относительным показанием к операции, так как в ряде случаев консервативное лечение оказывается успешным. Абсолютные показания к операции возникают при развитии второго осложнения язвы (рубцовый стеноз, кровотечение, малигнизация), образовании свища с полыми органами, а также при безуспешности консервативного лечения. При пенетрирующей язве желудка показана его резекция в объёме 2/3 или субтотальная, в зависимости от локализации язвы. В случае обнаружения малигнизированной язвы тела желудка выполняется гастрэктомия. При пенетрирующей язве ДПК правомочны органосохраняющий и резекционный варианты вмешательства, однако в большинстве случаев оптимальной является стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией. В условиях выраженного и плотного воспалительного инфильтрата в подпечёночном пространстве резекция желудка представляет большие технические трудности и чревата повреждением желчных протоков. В таких ситуациях менее рискованной и достаточно эффективной является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею в обход инфильтрата. Эта операция также удобна и выгодна при наличии билиодигестивного свища. В таких случаях вмешательство дополняется разобщением свища и холецистэктомией или Т-дренированием холедоха. При пенетрации дуоденальной язвы в головку поджелудочной железы, печень и малый сальник без образования большого воспалительного инфильтрата стволовая ваготомия с пилоропластикой представляется простым и безопасным вмешательством. Больным с очень высокой кислой желудочной секрецией (по показателям ночной секреции или суточного рН-мониторинга) и отрицательным базально-атропиновым тестом показаны резекция 3/4 желудка или стволовая ваготомия с антрумэктомией. Во время операции целесообразно устанавливать тонкие зонды в желудок или его культю и тощую кишку для искусственного питания на срок до 5 дней. Интенсивная послеоперационная терапия соответствует программе лечения больных, перенёсших плановые операции на желудке.
Дальнейшее ведение больных
Диспансерное наблюдение за больными осуществляется таким же образом, как и за пациентами, оперированными по поводу рубцово-язвенного стеноза.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Пенетрация язвы.
Пенетрация язвы
Описание
Это осложнение язвенной болезни желудка с вовлечением соседнего органа, ткань которого является причиной дефекта. Это проявляется как трансформация характера боли — ее усиление, изменение местоположения, потеря связи с приемом пищи, неэффективность ранее назначенной терапии, стойкая диспепсия, ухудшение общего состояния с развитием субфебрильного состояния и астении. Диагноз ставится с помощью копрограммы, эндоскопии, контрастной рентгенографии желудка, двенадцатиперстной кишки и гистологического анализа биопсии. Показано хирургическое лечение с клиновидной или дистальной резекцией желудка, антрумэктомией и ваготомией.
Дополнительные факты
Проникновение в язву является одним из частых последствий язвенной болезни, выявляемой у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин это в 13 раз чаще. Более 2/3 больных составляют люди трудоспособного возраста. До 90% проникающих язв располагаются в пилоантральной части желудка и в начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Проникновение в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% пациентов, в печени, мелкий сальник и гепатодуоденальная связка — у 30,3% (с примерно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов в кишечнике, брыжейке и желчном пузыре растет язва. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.
Пенетрация язвы
Причины
Проникновение язвенной болезни в другие органы брюшной полости способствует длительному курсу лечения резистентной язвенной болезни. Существует ряд анатомических, топографических и клинических состояний, при которых вероятность этой патологии увеличивается. По мнению специалистов в области клинической гастроэнтерологии, причинами образования проникающих язв могут быть:
• Стационарное положение соседнего органа. При плотном прилегании стенки желудка или двенадцатиперстной кишки к паренхиматозному или полому органу, межорганической связке создаются условия для формирования перитонеальных спаек. Вот почему язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки проникают чаще, которые меньше двигаются при дыхании и заполнении химуса.
• Неэффективное лечение. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть связано с неправильным выбором лечебной тактики, нерегулярностью назначаемых лекарств, отказом от хирургического лечения в случае лекарственной устойчивости. Проникновение язв способствует иммунодефициту у пациентов с хеликобактериозом.
Патогенез
Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными этапами морфологических изменений. На первом этапе проникновения язвы под воздействием агрессивных желудочно-кишечных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудка или двенадцатиперстной кишки. Кроме того, при проецировании язвенного дефекта между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседним органом образуются волокнистые спайки. В фазе полной перфорации происходит язвенное разрушение тканей нижележащего органа.
Язвы желудка чаще прорастают в организм поджелудочной железы и малого сальника. Крайне редко язвенная болезнь большой кривизны желудка проникает в переднюю стенку живота с образованием инфильтрата, имитирующего рак желудка. Проникновение язв двенадцатиперстной кишки обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудок. Патогенез нарушений основан на развитии периульцерного воспаления и пищеварении тканей вовлеченного органа.
Симптомы
Клиническая картина зависит от продолжительности заболевания и органа, в котором произошло прорастание. Основным симптомом проникновения язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, он перестает ассоциироваться с диетой. Местоположение боли варьируется в зависимости от органа, вовлеченного в процесс. После проникновения в ткань поджелудочной железы боль становится полосой, прикладываемой к спине и позвоночнику; при поражении сети наибольшая интенсивность болей наблюдается в правом подреберье.
Характерным симптомом проникновения является отсутствие спазмолитического и антацидного эффекта, из-за которого пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникнуть неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, частота нарушений и характер стула. В большинстве случаев общее состояние ухудшается: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, снижение аппетита, вплоть до полного отказа от пищи.
Лейкоцитоз. Отсутствие аппетита. Рвота. Тошнота. Холодный пот.
Возможные осложнения
Прорастание язвы сопровождается проникновением агрессивного или инфицированного содержимого в пораженные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. Повреждение желчного пузыря может привести к острому холециститу, который проявляется в многократной рвоте с желчью, сильных болях в правом подреберье, желтушном окрашивании кожи и склеры. При проникновении язвы в паренхиму поджелудочной железы экзокринная функция органа снижается и нарушается пищеварение. У больных стеаторея, линорея, потеря веса.
В редких случаях проникновение осложняется перивисцеритом. У пациентов с ослабленным иммунитетом заболевание может привести к генерализации воспалительного процесса, абсорбции токсинов и патогенов из пищеварительной системы, что связано с развитием сепсиса. При проникновении, в сочетании с перфорацией, разлитый или ограниченный перитонит возникает вследствие всасывания содержимого кишечника или желудка в свободную брюшную полость. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и потеря жира.
Диагностика
Постановка диагноза может быть затруднена, так как перфорацию и другие осложнения трудно отличить от проникновения язвы в высокий сезон. Заболевание можно заподозрить, если локальная болезненность обнаружена и проникает в брюшную полость. Диагностическое исследование направлено на полное лабораторное и инструментальное обследование пациента. Наиболее информативными являются:
• Микроскопический анализ кала. Копрограмма используется для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Чтобы исключить кровотечение из язвы, предписывается реакция Грегерсена на скрытую кровь. Если подозревается панкреатит, стул дополнительно исследуется на уровень фекальной эластазы.
• Эндоскопические методы. EGDS — это информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов желудочно-кишечного тракта. В случае проникновения выявляется глубокая округлая ниша с четкими контурами, ткани вокруг язвы без признаков инфильтрации. Кроме того, выполняется эндоскопическая биопсия.
• Рентгенологическое обследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки проникновения. Характерно течение контрастного вещества вне органа, появление трехслойной тени на рентгенограммах, деформация контуров желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Гистологический анализ. Для исключения злокачественных новообразований проводится цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка. В случае язвенной болезни воспалительная инфильтрация обнаруживается в образцах биопсии, в то время как клетки имеют нормальную структуру, без патологических митозов.
При общем анализе крови во время проникновения определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При биохимическом анализе можно обнаружить гипопротеинемию, гипергаммаглобулинемию, повышение концентрации показателей острой фазы. Для быстрой оценки состояния желудочно-кишечного тракта проводится УЗИ — неинвазивный метод, позволяющий исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.
Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать от острого панкреатита. Основными диагностическими критериями проникновения являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков разрушения поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз также ставится при раке желудка — в этом случае гистологический анализ образцов биопсии помогает поставить правильный диагноз. Помимо гастроэнтеролога, в обследовании пациента с проникновением участвуют хирург и онколог.
Лечение
Не было предложено эффективных консервативных методов лечения для проникновения в язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не блокирует прогрессирование проникновения. Хирургическое лечение обычно проводится как ожидалось. При сочетании проникновения с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, перфорация) операция проводится срочно. Объем операции зависит от локализации язвы, размера и других характеристик язвенного дефекта:
• При проникновении язвы желудка. Как правило, дистальная резекция желудка выполняется с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или закрытием поврежденной области соседнего органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания с небольшим дефектом язвы возможна клиновидная резекция.
• С проникающей язвой двенадцатиперстной кишки. При ограниченном повреждении рекомендуется дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациенты с прорастанием крупных пилородуоденальных язв обычно подвергаются антрумэктомии в сочетании с ваготомией туловища. Можно оставить дно язвы на пораженном органе.
В послеоперационном периоде пациенты получают противовоспалительную терапию, которая ускоряет заживление дефекта, который возникает в пораженном органе. При затрудненном проникновении язвы при наличии внутренних свищей выполняются сложные одновременные операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных протоках, толстой кишке и других органах для устранения свищевого течения.
Список литературы
1. Хирургия. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений / М. П. Захараш, Н. Д. Кучер, А. И. Пойда и тд; – 2014.
2. Язвенная болезнь: Современные представления о патогенезе, лечении / Василенко В. Х. , Гребенев A. Л. , Щептулин А. А. – 1987.
3. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением малоинвазивных технологий. Автореферат диссертации / Шамигулов Ф. Б. – 2000.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник