Патопсихологических синдромов при сосудистых поражениях мозга

    Церебральный атеросклероз – это заболевание, связанное с образованием в стенках сосудов головного мозга атеросклеротических бляшек, что нарушает его нормальное кровообращение, снабжение кислородом и питательными веществами, что приводит к нарушению психической деятельности. Основная форма церебрального атеросклероза — церебросклеротическая астения. Главный её признак — истощаемость психических функций. Особенно четко она обнаруживается при исследовании специальными методиками, направленными на изучение работоспособности — таблицами Шульте, Крепелина, в корректурной пробе. Кривые истощаемости при исследовании этими методиками больных церебральным атеросклерозом неодинаковы в связи с выделением 2 типов синдрома астении:

Для гиперстенического синдрома (в начале заболевания) характерно начало выполнения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся истощаемость. В последующем эпизодически отмечается кратковременное улучшение показателей. Кривая истощаемости гиперстенического типа при исследовании таблицами Шульте носит зигзагообразный характер. Так, например, на поиски чисел в первой таблице больной затрачивает 48 сек., во второй — 1 мин 18 сек., в третьей — 1 мин 23 сек., в четвертой -51 сек., в пятой — 1 мин 12 сек. и т. д. При исследовании таблицами Крепелина в этих случаях также обнаруживается значительная разница в темпе выполнения задания на различных его этапах, в количестве произведенных в различные отрезки времени сложений и допущенных при этом ошибок.

При гипостенических состояниях (с развитием заболевания) кривая истощаемости носит иной характер. Так, при исследовании таблицами Шульте отмечается постепенное увеличение затрачиваемого на каждую последующую таблицу времени. На протяжении исследования уровень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарастающей истощаемостыо. Соответственно и при исследовании таблицами Крепелина отмечается постепенное ухудшение темпа работы. Истощаемость проявляется не только при сравнении времени поиска чисел в различных таблицах Шульте, но и в пределах одной и той же таблицы.

С истощаемостыо при церебральном атеросклерозе связана и недостаточность активного внимания. Она находит свое отражение в пропусках отдельных чисел в таблицах Шульте, в увеличении к концу исследования количества ошибок в таблицах Крепелина. Особенно четко она обнаруживается в корректурной пробе — отмечаются пропуски букв, лишние зачеркивания сходных или расположенных рядом с заданной букв, пропуск целых строк. Ошибки либо нарастают количественно к концу исследования, либо распределяются в ходе опыта неравномерно, группами.

Интересны и наблюдающиеся при церебральном атеросклерозе эпизодические литеральные парафазии. Происходит замена какого-либо звука в слове при сохранности его фонематического остова, например вместо «сосудов» — «посулов».

Одним из наиболее ранних и выраженных признаков заболевания является расстройство памяти. Уже в начале заболевания больные жалуются, что в беседе не могут вспомнить нужное слово. Нужное слово спустя несколько часов «само всплывает в памяти». В менее тяжёлых случаях невозможно вспомнить при необходимости имена и даты, которые в других случаях больной легко вспоминает. Обычно о расстройствах произвольной репродукции приходится судить по данным анамнеза. Их можно также обнаружить в беседе с больным.

При церебральном атеросклерозе расстройства памяти прогрессируют — к недостаточности произвольной репродукции присоединяются нарушения удержания, а затем запоминания.

Недостаточность удержания (ретенции) обнаруживается еще до заметных расстройств запоминания. Так, больной, воспроизводивший 10 слов после 4-5 повторений, после 15-20-минутного перерыва уже называет лишь часть этих слов.

При выраженности заболевания кривая запоминания отличается большой неравномерностью, колебаниями в количестве слов, воспроизводимых больным после каждого повторения. Отдельные слова повторяются несколько раз. Называются слова, не фигурировавшие в числе заданных. Резко ухудшено запоминание искусственных звукосочетаний. Среди называемых этими больными слов — множество привнесенных ими самими.

Характерно, что у больных церебральным атеросклерозом значительнее всего и раньше страдает запоминание искусственных звукосочетаний. Меньше нарушено и позже выступает запоминание обычных 10 слов. В целом, для церебрального атеросклероза характерно уменьшение количества слов, воспроизводимых при последующих повторениях.

    Из нарушений речи характерны эпизодические вербальные парафазии. Замена слов идёт по «комплексному типу», когда выпавшее слово заменяется другим, принадлежащим к тому же кругу представлений. Нередко эти же больные испытывают затруднения при повторении развернутой фразы. При более тяжелых расстройствах памяти обнаруживается невозможность запомнить фразу вообще.

Своеобразная особенность церебрального атеросклероза (обнаруживается в патопсихологическом эксперименте) —это нарушение подвижности психических процессов. Инертность психической деятельности определяется в пробах на переключение. При выраженном церебральном атеросклерозе инертность может достигать значительной степени: у больных нередко обнаруживается персеверация в речевой и двигательной областях.

Изменения интеллектуальной деятельности на различных стадиях церебрального атеросклероза неодинаковы. В начале заболевания обнаруживается сохранность уровня процессов обобщения и отвлечения. С развитием его отмечается своеобразная неравномерность уровня психической деятельности.

Наряду с выполнением задания, при котором обнаруживается прежний уровень процессов обобщения и отвлечения, больные высказывают отдельные суждения, которые показывают, что в этих случаях интеллектуальная деятельность протекает на более низком уровне. Эти явления ни что иное, как нарушения последовательности суждений, связываются с быстро наступающей истощаемостью психических процессов.

Так, больная П., выполняя задание по методике исключения и уже выделив группы инструментов, искусственных источников освещения и швейных принадлежностей, внезапно объединяет в одну группу очки, часы и термометр. Свое решение она мотивирует следующим образом: «Мне, чтобы узнать время или температуру воздуха, приходится пользоваться очками».

Особенно легко нарушения последовательности суждений можно обнаружить при исследовании методиками, содержащими ряд заданий примерно одинаковой сложности (методикой образования аналогий, подбором слов-антонимов). Характерная особенность этих расстройств мышления заключается в том, что больные при обращении их внимания на допущенную ошибку легко ее исправляют, никогда не упорствуют, доказывая правильность своего решения.

Своеобразен у больных и уровень притязаний. В силу резкого нарушения критичности мышления эти больные совершенно не соразмеряют уровень притязаний со своими возможностями. Следующие одна за другой неудачи в выполнении заданий их не обескураживают. Как правило, не выполнив очередное задание, они, тем не менее, берут следующее, более сложное, и обычно не возвращаются уже к более легким. Успешно решая задачи по нарастающей сложности, к концу опыта больные значительно истощены.

Так, больной, успешно дойдя до 10-го или 11-го задания, не может его выполнить, а после этого уже не может выполнить и значительно более легкие задания — 2-е или 3-е. Больные становятся суетливыми, тревожная неуверенность в своих возможностях часто заставляет их отказываться от дальнейшего выполнения задания.

С прогрессированием церебрального атеросклероза нарушения последовательности суждений сменяются стойким снижением уровня процессов обобщения и отвлечения. Ассоциации носят конкретно-ситуационный характер. Уменьшается словарный запас, что обнаруживается при подборе слов-антонимов, в произвольном назывании слов. В ассоциативном эксперименте увеличивается количество примитивных речевых реакций (особенно персевераторных). Больные испытывают затруднения при назывании отдельных предметов (страдает номинативная функция речи). Следствием болезни может стать амнестическое слабоумие, характеризуется наличием корсаковского синдрома (фиксационная амнезия). Через несколько минут больной не может назвать имя собеседника, хотя до этого несколько раз повторял его, стараясь запомнить.

    Для церебрального атеросклероза характерно нарушением критичности мышления. Чтение текстов с пропущенными словами (проба Эббингауза) больными сопровождается вставкой слов без учёта смысла читаемой фразы, без связи с последующими предложениями. Допущенные ошибки корригируются с трудом. Больные беспечно относятся к исследованию и его результатам.

Атрофия ГМ может быть причиной нарушения психики и проявляться в виде старческого слабоумия (возникает в возрасте после 65 лет, проявляется изменениями личности больного). Характерны грубость, подозрительность, чёрствость, скупость, замкнутость, эгоцентризм, резкое сужение круга интересов. Выделяют несколько его форм: простая, конфабуляторная (характерны суетливость, эйфория, наличие конфабуляций), делириозная (с помрачением сознания).

Являясь атипичной формой старческого слабоумия, болезнь Альцгеймераначинается в возрасте 40-45 лет. Причина — атрофия теменно-затылочных, височных, лобных отделов левого полушария ГМ. Начинается заболевание с расстройства внимания, интеллектуально-мнестического снижения, нарушения письменной речи и чтения. В итоге – полный психический распад. Больные беспомощны, неспособны обслуживать себя и нуждаются в постоянном уходе.

Причина болезни Пика — атрофия лобных, височных или теменных участков ГМ. Больных отличает снижение инициативы, вялость, пассивность, часто повышенное настроение и половая распущенность. В конце заболевания отмечается безразличие к окружающему и распад речи.

Лекция № 7. Тема: «ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ».

Вопросы:

1. Cистематика тревожных расстройств.

2. Патопсихологическая характеристика тревожных расстройств.

3. Концепции тревожных расстройств в различных теоретических подходах.

4. Психологическая помощь больным с тревожными расстройствами.



В предыдущей главе излагались нейропсихологические синдромы и симптомокомплексы, характеризующие состояние высших психических функций в условиях деструкции мозговой ткани и существования топически локализованного очага поражения.

К настоящему времени сложилась специализированная область клинической нейропсихологии, связанная с изучением нарушений психических функций при сосудистой патологии головного мозга. Эта область исследования имеет ряд особенностей, обусловленных своеобразием и сосудистой клиники, и соответственно коррелирующих с ним своеобразием синдромов нарушения психических процессов. Апробация нейропси- хологического подхода в клинике сосудистой патологии головного мозга показала чрезвычайно высокую чувствительность нейропсихологических проб в отношении не только собственно сосудистой патологии, но и таких гемодинамических проявлений, как изменение кровотока в каком-либо из сосудов.

К клиническим проявлениям собственно сосудистых поражений головного мозга относятся артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации, спазм сосудов головного мозга (как самостоятельное нарушение гемодинамики и как гемодинамическая реакция на кровоизлияние), ишемические инсульты в результате тромбоза сосудов, преходящие нарушения мозгового кровообращения и дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная атеросклеротическими (или другими) изменениями мозговых сосудов.

В любом из перечисленных клинических синдромов нарушений мозгового кровообращения возникает сложный комплекс симптомов нарушения психических функций, отличный по структуре от синдромов локального мозгового поражения опухолевого или травматического генеза. Эти отличия и сложность самого нейропсихологического синдрома обусловлены целым рядом причин.

Во-первых, здесь мы имеем дело с нарушением функций, специфичных для группы мозговых структур, получающих кровоснабжение из одного сосудистого бассейна. Так, например, из средней мозговой артерии получают кровоснабжение теменные, височные и заднелобные конвекситальные отделы мозга, поэтому комплекс нарушений, связанный с патологией в этом сосудистом бассейне, может включать в себя симптомы от всех перечисленных мозговых зон. Этот пример показывает, что классификация синдромов, сложившаяся в клинике опухолевых поражений мозга, не является полностью адекватной при определении зоны поражения в случае сосудистой патологии.

В связи с этим одной из основных задач клинической нейропсихологии в сосудистой клинике является изучение ней- ропсихологических синдромов, обусловленных нарушениями кровообращения в бассейнах различных церебральных сосудов: передней мозговой артерии, средней мозговой артерии и задней мозговой артерии.

Во-вторых, нарушение кровообращения может иметь различные патогенетические механизмы. Кровоток либо полностью прекращается вследствие окклюзии сосуда (тромбоз, тромбоэмболия), либо изменяется в сторону гипо- или гиперперфузии при спазмах (острое состояние), стенозах или «обкрадывании» какой-либо зоны кровоснабжения за счет аномального перераспределения перетока крови, или прямого артерио-венозного шунтирования. В этих случаях нейропсихологические симптомы будут топически связаны с зоной мозга, не получающей достаточного кровоснабжения. При этом особое значение имеет тот факт, что кратковременные гипо- и гиперперфузии могут происходить в неизмененном сосуде, в то время как стеноз обусловлен морфологическим изменением его стенки.

Таким образом, вторая задача нейропсихологии в клинике сосудистых расстройств — вычленение и квалификация симптомов нарушений психических функций в связи с причинами, вызвавшими нарушения мозговой гемодинамики.

В-третьих, клинический симптомокомплекс при сосудистых поражениях головного мозга состоит не только из локальных симптомов, связанных с патологией определенного сосуда и зоны, им кровоснабжаемой, но и из целого ряда симптомов, обусловленных различного рода дисгемиями в других сосудах мозга. Дело в том, что процессы саморегуляции в сосудистой системе чрезвычайно динамичны и включают в себя различные компенсаторные механизмы. Это приводит к одновременному существованию в мозге зон компенсированного, субком- пенсированного и декомпенсированного кровообращения, что, в свою очередь, создает большую мозаичность симптомов.

В результате перед нейропсихологом возникает еще одна задача — необходимость вычленять нарушения психических функций, которые могут быть связаны с измененными условиями кровоснабжения всего мозга или его отдельных зон.

В условиях одновременного протекания разнообразных патологических процессов, динамичных по своему характеру и приводящих к мозаичным, а иногда и диффузным нарушениям психических функций, поиск их клинико-морфологических коррелят чрезвычайно затруднен и во многих случаях не может быть получен только путем сопоставления данных клинико-психологического исследования и данных компьютерной томографии и ангиографии.

Для решения этих вопросов необходимо привлечение всего комплекса объективных методик, в том числе и данных о состоянии регионарного мозгового кровотока, и сведений о динамике расстройств психических процессов после операций на церебральных сосудах. Особую роль в решении этой задачи приобретает в настоящее время эндоваскулярное вмешательство, направленное на нормализацию кровотока и позволяющее не только интерпретировать нарушение психических процессов в связи с локальными манипуляциями на отдельных ветвях в пределах сосудистого бассейна, но и прослеживать изменения нейропсихологических симптомов в динамике эндоваскулярного воздействия при последовательном окклю- зировании различных сосудистых ветвей, включенных в формирование патологии мозга.

Вместе с тем, несмотря на указанные сложности, сосудистая клиника в изучении мозговой организации психических функций имеет ряд преимуществ, которые состоят в том, что, во-первых, как правило, контингент больных — это люди молодого возраста и, во-вторых, при сосудистой патологии отсутствуют дислокационные и общемозговые (за исключением острого периода нарушения мозгового кровообращения) расстройства, характерные для опухолевой этиологии патологического процесса.

Следует отметить, что и в отношении изучения общемозговых симптомов и их роли в общем нейропсихологическом синдроме клиника сосудистых поражений головного мозга дает уникальные возможности для исследования.