Патоморфологически синдром при вирусном гепатите

Вирусный гепатит D ( HDV ) как правило наблюдается в ассоциации с вирусным гепатитом В ( HBV ), но значительно реже, чем другие вирусные гепатиты. Вирусным гепатитом D часто заражаются при переливании крови или её компонентов, редко при половых контактах. Эпидемиологически различают коинфекцию HBV — HDV и суперинфекуию HBV — HDV . Так как HDV гепатит возникает обычно вместе с гепатитом В, то у всех больных необходимо обязательно определить вначале АВ А , а за тем HDV . Только при остром и бурно текущем гепатите D у 10-15% больных НВ А может быть отрицательным. Следует помнить, что HD — антиген может определяться в биоптатах ткани печени с помощью иммуногистохимических маркеров, а также с помощью ПЦР в сыворотке крови больных.

Основная форма болезни — хронический гепатит D (ХГД). Варианты болезни от клинического бессимптомного до быстро прогрессируещего. Хронический гепатит D — самый циррозогенный гепатит.

Клиника: у больного появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание, чувство тяжести в области правого подреберья, увеличение размеров печени и селезёнки. Течение заболевания волнообразное, частые обострения сменяются неполными ремиссиями.

Лечение : заключается в назначении от 6 до 10 млн ед ежедневно ИФ-альфа в течение года и более. Заметное улучшение биохимических показателей крови и улучшение гистологической картины гепатоцитов в биопатах печени наблюдается только у 15-20% больных. При сочетании инфекции HDV — HBV применяется пегилированный интерферон пегасис в течение одного года и более.

HEV — инфекция вызывающая вирусный гепатит Е, также как вирусный гепатит А распространяется фекально-оральным путём. Низкая санитарная культура и социально-экономическое развитие способствуют распространению заболевания. Вирус гепатита Е весьма неустойчев во внешней среде и поэтому HEV — инфекция менее контагиозна, чем инфекция вирусами А и В. Заражение людей вирусом гепатита Е встречается относительно редко. Оно наблюдается при тесном контакте с больным, при посещении эндемического очага инфекции.

Клиника: острого гепатита Е весьма напоминает клинику гепатита А. Диагностика вирусного гепатита Е основана на серологическом определении антител к HEV с помощью серийной тест-системы. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о существовании в мире одного единственного серотипа HEV .

Лечение: вирусного гепатита Е такое — же, как у вирусного гепатита А.

Для диагностики и понимания патогенеза вирусных гепатитов, большое значение имеет микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии.

Существует четыре способа проведения пункционной биопсии печени:

1. Слепая биопсия «секундным методом» иглами Менгини или Сильвермена показана при диффузных морфологических изменениях.

2. Прицельная биопсия — проводится при необходимости гистологического или цитологического исследования при очаговых изменениях под контролем УЗИ или КТ.

3. При тяжёлых нарушениях свёртывающей системы крови, при пелиозе проводят трансъюгулярную биопсию, когда иглу вводят по катетеру в печень через правую или левую ярёмную вену.

4. Лапароскопическая биопсия печени под визуальным лапароскопическим контролем. Сложный метод, требующий предварительного наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа через другой прокол.

Показания для проведения пункционной биопсии печени:

— гепатомегалия неясного генеза

— повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови

— желтуха и холестатичный синдром при исключении их подпечёночного происхождения

— подозрение на медикамениозное или токсическое поражение печени

— подозрение на гепатоцеллюлярный рак.

При клинически установленных заболеваниях печени:

— для уточнения этиологии, тяжести морфологических изменений, прогноза при остром гепатите. При остром вирусном гепатите с её помощью удаётся решить вопрос о переходе в хроническую форму.

— для определения степени активности хронического гепатита, проведения дифференциального диагноза между хроническим активным и хроническим персистирующим гепатитом.

— для контроля за течением и эффективности лечения.

— дифференциальный диагноз фиброза — цирроза печени.

Противопоказания для проведения пункционной биопсии печени:

Абсолютные:

· Геморрагический диатез во всех его клинических и лабораторных проявлениях (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гемофилия, плазматический геморрагический диатез).

· Нагноительные процессы в печени, в любом участке на пути пункции (пиодермия, гнойный плеврит, эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс, бактериальный холангит).

· Экстрапечёначная закупорка (даже неполная) желчных протоков, продолжающаяся более 8-10 дней.

· Кисты печени, эхиноккоз, гемангиома печени.

· Отсутствие или уменьшение печёночной тупости.

· Резко выраженная хроническая обструктивная болезнь лёгких, правостороннее расположение внутренних органов, сердечная недостаточность с застойной печенью.

· Отсутствие согласия больного на проведение пункции печени.

Относительные:

· Выраженный асцит (биопсию можно осуществить только под контролем лапароскопии).

· Множественные метастазы опухоли в печени.

· Тяжёлое состояние больного, кахексия.

· Выраженный метеоризм.

· Снижение протромбинового индекса ниже 50%

· Если результаты морфологического исследования биопсии не позволят ожидать существенных изменений в течении болезни и лечении больного.

Перед проведением пункционной биопсии печени должен быть проведён ряд лабораторных и инструментальных исследований:

1. Физикальное и рентгеноскопическое исследование грудной клетки для выявления высоты стояния и подвижности диафрагмы, состояния правого над и под диафрагмальных синусов.

2. Обязательно определяют свёртываемость крови: количество тромбоцитов должно превышать 80*10 в 9 степени на литр, протромбиновый индекс не ниже 50% , протромбиновое время после в/м введения 10 мг витамина К не должно превышать контрольное время более чем на 3 сек., определяют время кровотечения и время свёртывания. Даже при небольших отклонениях показателей назначают витамин К в таблетках или парентерально в течении 5-7 дней.

3. Обязательно точно знать группу крови больного и всегда быть готовым к переливанию крови.

4. Проводить УЗИ для уточнения размеров печени, расположения желчных путей, выявления анатомических отклонений.

Ограничение метода пункционной биопсии печени.

Обусловлены, главным образом, объёмом материала взятого при биопсии. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3-4 портальных трактов. Длина биоптата — не менее 15 мм . Отсутствие признаков патологического процесса в биоптате не исключает его наличия у больного. Сразу после взятия биоптат фиксируется в 10% нейтральном формалине. Из парафиновых блоков делают 25-30 срезов и наклеивают их на 4-5 предметных стёкол. Срезы окрашивают гематоксилином-эозином и могут быть использованы для дополнительных гистохимических или иммуногистохимических методик.

Наблюдение за больным после пункционной биопсии печени.

Кровотечение наиболее вероятно в первые 3-4 часа после биопсии печени. Сразу после пункции на область правого подреберья кладут пузырь со льдом, который больной держит до 2-х часов. Через 2 часа после пункции больному разрешается принимать не очень горячую пищу. В течение 24 часов больной остаётся в постели под наблюдением врача.

Риск и осложнения пункционной биопсии печени.

Метод безопасен. Осложнения встречаются редко, при грубом несоблюдении противопоказаний или грубом нарушении техники пункции. По данным H . Linder на 123000 биопсий печени было 0,29% осложнений. Частота осложнений при пункционной биопсии печени сопоставима с частотой осложнений при внутривенном введении лекарств. Пункционная биопсия печени не оказывает никаких неблагоприятных последствий на состояние печени в дальнейшем и может выполняться, а в ряде случаев должна выполняться повторно. Биопсия проводится под местной анастезией с премедикацией по общепринятым стандартам. Современные средства анестезии позволяют сделать процедуру полностью безболезненной.

Плеврит и перигепатит. На следующий день после пункционной биопсии может выслушиваться шум трения брюшины или плеры, обусловленный фибринозным перигепатитом или плевритом. Существенного значения это осложнение не имеет, оно быстро исчезает без лечения, а боли облегчают приёмом анальгетиков.

Кровотечение. К факторам риска относятся пожилой возраст, женский пол и многократные попытки повторной биопсии. Кровотечение обычно развивается, когда его менее всего ожидают и риск кажется незначительным. Возможно оно обусловлено не нарушением свёртывания крови, а другими факторами, например таким как недостаточное механическое сдавление пункционального канала тканью печени. Кровотечение редко наблюдается у больных без желтухи.

Внутрипечёночные гематомы. Встречаются относительно редко. К диагностическим признакам следует отнести лихорадку, повышение активности сывороточных трансаминаз, снижения показателя гематокрита. Большие гематомы могут сопровождаться увеличением печени и уплотнением её при пальпации. Иногда в отдалённые сроки происходит разрыв гематомы с развитием кровотечения.

Гемобилия. Кровотечение в желчный проток из повреждённых печёночной артерии или вены при пункционной биопсии. Диагностическими признаками является желчная колика, увеличение и болезненность печени. Диагноз подтверждается при УЗИ или ЭРХПГ. Чаще всего спонтанное разрешение.

Желчный перитонит. Обычно желчь просачивается из желчного протока, который может быть атипично расположен или из расширенных мелких желчных протоков. Диагностика — сцинтиграфия желчных путей. При подтверждении диагноза этого осложнения, как правило необходимо хирургическое вмешательство. Могут оказаться успешными консервативные мероприятия: наблюдение в БИТЕ, в/в введение соответствующих растворов, применения антибиотиков.

Пункция других органов. Возможна случайная пункция почки или толстой кишки, которые могут иметь важное клиническое значение!!!

Инфекция. Транзиторная бактериемия наблюдается относительно часто, особенно у больных с холангитом.

Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах.

Морфологические изменения печени при вирусных гепатитах проявляются:

1. Дистрофией и некрозом гепатоцитов;

2. Воспалением стромы печени — воспалительная инфильтрация портальных трактов, синусоидов, желчных протоков;

3. Дисрегенараторными и опухолевыми процессами.

Дистрофия — сложный патологический процесс в основе которого лежит нарушение тканевого метаболизма, ведущее к структурным изменениям в результате нарушения ферментных процессов и накопления продуктов обмена: белков, жиров, углеводов, воды, минеральных веществ.

Различают следующие типы дистрофических процессов в печени:

* Паренхиматозная белковая дистрофия — зернистая дистрофия гапатоцитов (обратимая дистрофия);

* Гиалиновокапельная дистрофия — процесс необратимый;

* Гидропическая дистрофия (т.н. «баллонная дистрофия);

* Жировая дистрофия (липиндозы);

* Углеводная дистрофия (гликогеноз);

* Мезенхимальная дистрофия (амилоидоз, гемосидероз, гемохроматоз).

Следует помнить, что в печени, как в другом органе существует апоптоз. Это физиологический путь завершения жизненного цикла клетки, то — есть умирание клетки, без повреждения её мембраны. Апоптоз может быть пусковым фактором в повреждении гепатоцита. При апоптозе цитоплазма гепатоцитов или групп гепатоцитов конденсируется, хроматин делается глыбчатым. Распад цитоплазмы ведёт к образованию ацидофильных апопоптических телец, они не окружены клетками воспалительного инфильтрата.

Главным звеном повреждения гепатоцитов при вирусных гепатитах является некроз гепатоцитов. Некроз — это омертвление клеток с прекращением их жизнедеятельности. Различают следующие виды некроза: пятнистые, ступенчатые, мостовидные (колликвационными) и ацидофильными (когагуляционными). Как правило при таком типе некроза поражаются небольшие группы гепатоцитов перивенулярной зоны. Так как они развиваются очень быстро, их не всегда бывает видно в биоптатах печени. Маркерами пятнистых некрозов являются скопления лимфоцитов и макрофагов в центре печёночных долек. Цитолитические некрозы могут быть вызваны не только вирусами, но и лекарствами и алкоголем. Ацидофильный некроз возникает при потере гепатоцитом воды в результате повреждения клеточной мембраны. Такие ацидофильные гепатоциты как бы выталкиваются из печёночной ткани и подвергаются фагоцитозу, превращаясь в ацидофильные тельца, так называемые «тельца Каунсилмена».

Ступенчатые некрозы являются результатом медленно текущей воспалительной диструкции мелких групп гепатоцитов перипортальной отграничевающей пластинки. Взаимодействие лимфоцитов, макрофагов с развитием периполеза и эмпериполеза — важный признак ступенчатых некрозов. В их патогенезе ведущее значение имеет антителозависимый клеточный цитолиз. Мостовидные некрозы по топографии делят на центроцентральные, центропортальные и портопортальные.

Массивные некрозы захватывают гепатоциты одной или нескольких долек. Они часто наблюдаются при вирусном гепатите В. Массивные некрозы имеют место при остром фульминантном гепатите.

Очень трудным является разграничение по данным морфологического исследования пункционных биопсий вирусных гепатитов по этиологическому признаку. Известно, что поражение печени лекарственного генеза могут протекать с морфологической картиной весьма похожей на токовую при вирусном гепатите, так называемые гепатитоподобные формы. Существенную помощь в диагностике в этиологическом плане может оказать иммуногистохимическое исследование.

Выделяют 4-е степени активности воспаления: минимальную, незначительную, умеренную и выраженную. При этом используют полуколичественный индекс гистологической активности (ИГА), хорошо известный как индекс R . J . Knodellh и соавтор 1981 г .

ИГА — от 1 до 3 баллов — минимальная степень активности; 4-8 баллов — незначительная; 9-12 баллов — умеренная степень активности; 13-18 баллов — выраженная степень активности.

Независимо от тяжести ХВГ ( хронического вирусного гепатита) в разных отделах печени на местах гибели печёночной паренхимы, происходит развитие соединительной ткани.

В участках свежего прогрессируещего воспаления она более рыхлая, нежноволокнистая с наличием клеток лимфоидного и плазмацинтарного типа. В более давних очагах — зрелая соединительная ткань, местами гиалинизированная с небольшим количеством клеточных элементов между волокнами.

В связи с выше изложенным, рекомендовано определить гистологический индекс стадии заболевания или степени хронизации ХВГ В и С.(по Desmet , 1994 г .)