Патологические синдромы поражения желчного пузыря
1) АНЕВРИЗМЫ И РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ
Аневризмы аорты бывают истинными и ложными. Разрывы аневризм аорты приводят к кровопотере, часто несовместимой с жизнью.
Истинные аневризмы распространяются на все слои стенки аорты и в большинстве случаев являются следствием атеросклероза. В молодом возрасте встречаются врожденные нарушения строения аорты (синдром Морфана или Элерса-Данло). Причиной развития аневризмы могут быть грибковые поражения, сифилис и артерииты.
Ложные аневризмы развиваются при разрывах интимы и медии, что приводит к ассиметричному выбуханию стенки аорты. В основ- ном ложные аневризмы развиваются при травмах, инфекционных процессах, после оперативных вмешательств, а также как следствие атеросклероза.
2) ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
Стеноз и окклюзии периферических артерий развиваются на фоне атеросклероза, сахарного диабета, облитерирующего тромбоангиита, аорто-артериита и различных васкулитов.
Окклюзионно-стенотический процесс может быть острым или хроническим.
3) Мальформации сосудов бывают врожденными и приобретенными. К врожденным аномалиям относятся гемангиомы, артериове- нозные мальформации (АВМ), капиллярные и венозные ангиомы,артериовенозные фистулы. Более половины врожденных мальформаций встречается в головном и спинном мозге. В остальных случаях пороки развития сосудов локализуются в других анатомических областях.
Артериовенозные фистулы или шунты, образующиеся после травм или в результате новообразований печени или почек, относятся к приобретенным мальформациям.
Ведущую роль в диагностике аномалий развития сосудов играет КТ- и МР-ангиография
4) БОЛЕЗНИ ВЕН
Тромбоз глубоких вен — наиболее часто встречающаяся в клинической практике патология венозных сосудов.
Основным лучевым методом диагностики патологии вен является ультразвуковая диагностика с допплерографией. Метод позволяет определить наличие тромба в просвете вены, а также выяснить причину отсутствия или снижения венозного кровотока.
54. Ультразвуковая картина (эхосемиотика) печени в норме и основные ультразвуковые патологические синдромы поражения печени.
При УЗИ печени здорового человека , изображение печени здорового человека довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обусловленной элементами стромы, сосудами, желчными протоками, связками. контуры печени почти на всем протяжении четкие и ровные. Границей между правой и левой долями печени служит овальное гиперэхогенное образование-отображение крглой связки печени. В области ворот печени определяется тонкостенное образование . Это прежде всего воротная вена, с ее относительно толстыми стенками и с калибром основного стовола 1-1,2 см, печеночные артерии а также общий желчный проток д до 0.7. Внутри печени артерии и желчные протоки незаметны. . У здорового человека сагиттальные размеры печени по срединно-ключичной линии составляют, в среднем, 10,5±1,5 см с колебаниями от 9 до 12 см, а по передней срединной линии — 8,3±1,7 см. Поперечник печени — 20–22,5 см
Лучевые картины поражения печени и желчных путей:
1.Диффузное поражение печени
2.Очаговое поражение печени
3.Заболевания желчных путей
Основные синдромы:
1)К числу наиболее распространенных диффузных поражений печени относятся гепатиты (острые и хронические), жировая дистрофия и циррозы печени. Правильный диагноз при ультразвуковом исследовании зависит от целого ряда объективных и субъективных причин .
2) При острых и хронических гепатитах эхографическая картина весьма неспецифична. Обычно определяется увеличение печени за счет одной или обеих долей, закругление ее краев. Эхоструктура часто нормальна, слабоэхогенна (рис. 3). Лишь при длительном течении заболевания эхоструктура печени становится «пестрой» и наблюдается чередование участков слабой и высокой эхогенности. В некоторых случаях, в частности, при развитии портальной гипертензии, можно обнаружить увеличение селезенки и расширение селезеночной и портальной вены.
3)Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз). Основным эхографическим признаком жировой дистрофии печени является усиление эхоструктуры печени в виде равномерного увеличения количества и размеров эхосигналов. Это связано с отложением жира в печеночных дольках, расстояние между которыми и их размеры увеличиваются настолько, что ультразвуковые волны отражаются от них.
4)Цирроз печени. Выделяют прямые и косвенные эхографические признаки цирроза печени. Диагноз цирроза печени считается достоверным, если при ультразвуковом исследовании выявляются 3 прямых или 2 прямых и 2 косвенных признака заболевания.
В большинстве случаев размеры печени увеличены, нередко преимущественно за счет левой доли печени. В конечной стадии заболевания при преобладании атрофических процессов размеры органа уменьшаются.
Характерно значительное закругление нижнего края печени и неровность ее контуров. Эхоструктура печени существенно усиливается за счет появления более частых и крупных эхосигналов, что связано со значительной перестройкой архитектоники печени, характерной для цирроза. При атрофической стадии количество и размер эхосигналов снижаются.
Наконец, важными признаками цирроза является снижение эластичности и звукопроводимости печени.
5) «Застойная» печень. Во всех случаях застойной недостаточности кровообращения отмечают увеличение размеров печени и закругление ее краев (рис. 4). Патогномоничным признаком «застойной» печени является расширение нижней полой вены и печеночных вен, ветвление печеночных вен под углом близким к 90°. Характерно, что нижняя полая вена теряет способность изменять диаметр при дыхании: она вообще не сужается при вдохе или сужается очень мало.
Ультразвуковое исследование печени при очаговых изменениях печени более информативно, чем при диффузных поражениях. При этом отмечаются локальное снижение или усиление эхоструктуры, диффузное или очаговое увеличение размеров печени и неровность ее контура с появлением выпуклости. Объемные очаговые процессы в печени могут вызывать сдавление желчных протоков с возникновением механической желтухи.
Наиболее частым признаком очаговых изменений печени является нарушение нормальной эхоструктуры печени. Различают несколько типов очаговых нарушений эхоструктуры.
Очаги, лишенные эхоструктуры (кисты печени, гематома, абсцесс печени, некротизированные опухоли).
Очаги со сниженной эхоструктурой (метастазы низкодифференцированного рака, саркома, злокачественная лимфома, гепатоцеллюлярный рак, аденома, гемангиома, абсцесс, гематома и др.).
Очаги с усиленной эхоструктурой (метастазы высокодифференцированного рака, гепатома, аденома, гемангиома, рубцы, очаги обызвествления) (рис. 5–8).
Симптом «мишени» — снижение эхоструктуры по периферии очага и усиление ее в центре (злокачественная опухоль печени).
55. Ультразвуковая картина (эхосемиотика) неизмененного желчного пузыря и основные ультразвуковые патологические синдромы поражения желчного пузыря.
В норме желчный пузырь выявляется как эхонегативная (темная) структура на дорзальной поверхности правой доли печени. Дно желчного пузыря часто выступает из-под нижнего края печени на 1,0–1,5 см. Его длина не превышает 7–10 см, а ширина 3–4 см. Желчный пузырь имеет удлиненную грушевидную, овальную или округлую форму, четкий и ровный контур.
Внутрипеченочные желчные протоки у здорового человека не выявляются. Диаметр общего печеночного протока не превышает 3–5 мм, а общего желчного протока — 4–6 .
В центре заметны общий желчный проток и под ним воротная вена (продольный срез)
Острый холецистит. Характерными эхографическими признаками острого холецистита является утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм. Его размеры могут оставаться нормальными или даже уменьшены, хотя чаще наблюдается небольшое увеличение желчного пузыря.
Эхоструктура желчного пузыря, в первую очередь его внутреннего контура, как правило, снижена.
Хронический (бескаменный) холецистит. В период ремиссии хронического холецистита размеры желчного пузыря уменьшены или нормальные. Наиболее достоверными признаками являются утолщение стенки пузыря при одновременном ее уплотнении (усиление эхоструктуры) и наличие четких контуров. Это отличает эхографическую картину от таковой при остром холецистите.
Нередко изменяется форма желчного пузыря: появляются изгибы, втяжения стенок и более выраженная деформация его стенок (рис. 10).
В то же время следует помнить, что диагноз хронического холецистита не может быть поставлен только на основании результатов ультразвукового исследования: необходимо обязательное клиническое подтверждение.
Желчнокаменная болезнь. Проблема желчнокаменной болезни (холелитиаза) занимает ведущее место в патологии желчного пузыря. Ультразвуковые признаки калькулеза желчного пузыря делятся на прямые и косвенные. К прямым признакам относят наличие в просвете желчного пузыря на фоне эхонегативной структуры желчи усиленного эхосигнала, соответствующего расположению камня (рис. 11). Размер сигнала несколько меньше истинного размера камня. При осмотре больного в горизонтальном положении камни располагаются преимущественно на дорзальной поверхности и в шейке желчного пузыря.
Хорошо заметна значительных размеров сплошная акустическая тень
Важным признаком калькулеза является смещение камней при перемене положения тела. В вертикальном положении камни «скатываются» на дно желчного пузыря. Эхоструктура, идущая от конкремента, размер которого превышает 4 мм, всегда образует после себя теневую дорожку — акустическую тень, возникающую в результате поглощения камнем ультразвуковых волн.
Одним из косвенных признаков калькулеза желчного пузыря является увеличение его размеров более 5 см в поперечнике и до 10 см и более в длину, а также утолщение его стенки и неровность контура.
Эхографическая картина при наличии камней во внепеченочных желчных протоках напоминает таковую при калькулезе желчного пузыря. Камни размером более 3–4 мм в диаметре дают усиленный эхосигнал. Если диаметр камня превышает 5 мм, за его дорзальной стенкой определяется акустическая тень.
Камни небольших размеров при ультразвуковом исследовании обычно не выявляются. В этих случаях косвенным признаком калькулеза является расширение протока проксимальнее места его обтурации.
Источник
Узи желчного пузыря проводится обычно вместе с исследованием печени и поджелудочной железы, так как функции этих органов взаимосвязаны.
Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих протоков
Желчный пузырь располагается на нижней поверхности правой доли печени в углублении. Обычно он имеет грушевидную или эллиптическую форму. Различают дно, тело и шейку желчного пузыря. Нормальный желчный пузырь имеет ровную гладкую стенку, которая хорошо видна при узи желчного пузыря и имеет толщину не более 3 мм.
Длина желчного пузыря составляет в норме до 10 см, ширина – до 3 см.
Шейка желчного пузыря переходит в проток желчного пузыря, который впадает в общий печеночный проток.
Объем желчного пузыря взрослого человека достигает 30-50 мл.
Анэхогенное образование с тонкими стенками.
Длинник у взрослого 60-100 мм,поперечник-30 мм.
Неизменная стенка ЖП виз-ся в виде однослойной гиреэхогенной структуры,толщиной до 2 мм.
основные ультразвуковые патологические синдромы поражения желчного пузыря
1.Синдром анипичной УЗ анатомии ЖП
2.С-м воспаления ЖП
3. С-м патологического содержимого ЖП
4.С-м гиперпластического поражения ЖП
5.Аномалии развития внепеченочный и внутрипеченочных желчных протоков
6. С-м блокады желчевыводящих путей(мех.желтуха)
7.С-м патологии ложа ЖП
Ультразвуковая картина (эхосемиотика) неизмененной поджелудочной железы и основные ультразвуковые патологические синдромы поражения поджелудочной железы у детей.
располагается в надчревной области в левом подреберье.Выделяют головку, тело, хвост. Форма может быть разнообразной («колбасовидная», «гантелевидная», «головастика»)-с равномерной толщиной всех отделов или с преимущественным относительным увеличением какого-либо отдела. Размеры железы у детей несколько больше, чем у взрослых, эхогенность не столь выражена. С возрастом размеры уменьшаются.
Основные ультразвуковые патологические синдромы
1. Синдром очагового поражения ПЖ
2. Синдром диффузного поражения ПЖ
Ультразвуковая картина (эхосемиотика) неизмененной селезенки и основные ультразвуковые патологические синдромы поражения селезенки.
Ультразвуковая анатомия:
• Селезенка располагается под диафрагмой, в левой половине брюшной полости. Продольная ось селезенки располагается преимущественно параллельно ребру X.
• Висцеральная поверхность селезенки прилегает к левой почке, надпочечнику и хвосту поджелудочной железы.
• Селезенка имеет ровные края, однако в области ворот может иметь борозды (зазубренный край). Нормальная ультразвуковая картина:
• В норме селезенка всегда имеет гипоэхогенную эхо-структуру
• Селезенка имеет серповидную или клиновидную форму на продольном срезе и овальную — на поперечном (левая подреберная плоскость, селезенка видна лишь на снимке с увеличением). Нормальные размеры: длина < 110 м, толщина < 50 мм, ширина < 70 мм.
основные ультразвуковые патологические синдромы поражения селезенки.
• Диффузные изменения селезенки: отражаются в основном в увеличении размеров органа (спленомегалия). Следует учитывать следующие причины данного состояния:
— инфекционные заболевания;
— системные заболевания лимфатической системы;
— миелопролиферативные заболевания;
— гемолитические анемии;
— застойная спленомегалия (заболевание печени, венозный застой);
— болезни накопления.
Очаговые изменения селезенки: при УЗИ эти изменения могут выглядеть преимущественно анэхогенными, гипоэхогенными или эхогенными.
Возможности УЗИ в выявлении пороков развития желчевыводящей системы.
Методы рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, кишечника).
Источник
Холецистит – распространенное заболевание, характеризующееся воспалением внутренней оболочки желчного пузыря. Неправильное питание, формирование конкрементов в полости органа, а также другие заболевания гепатобилиарной системы и пищеварительного тракта способны провоцировать возникновение проблемы. Появление характерных для поражения симптомов требует обращения к врачу. Синдромы холецистита включают в себя боль в правом боку, развитие тошноты и рвоты, метеоризм и изменение характера стула. Лечение основано на диетическом питании и симптоматических средствах. При хроническом процессе, возникающем на фоне желчнокаменной болезни, оправдано проведение операции.
Причины возникновения холецистита
Многие неблагоприятные факторы способны провоцировать формирование патологических синдромов. Основными из них являются:
- Нерациональное питание, например, злоупотребление жирными продуктами или, напротив, слишком строгие диеты. Неправильно составленный рацион изменяет нормальную деятельность желчевыводящих путей. Это приводит либо к гиперкинезии, либо к застойным явлениям в гепатобилиарной системе. Подобный каскад реакций создает благоприятные условия для начала воспаления.
- Формирование камней в желчном пузыре – одна из самых частых причин развития холецистита. Конкременты приводят к нарушению моторики, а также провоцируют закупорку. Происходит постоянная травматизация внутреннего слоя органа, что сопровождается воспалительными процессами.
- Дискинезия желчевыводящих путей способствует развитию застоя и возникновению холецистита, как правило, хронического. При этом в большинстве случаев провоцирует заболевание гипокинетическая форма патологии.
- Врожденные нарушения строения органов пищеварительного тракта. Подобные проблемы первоначально сопровождаются развитием других расстройств, например, дискинезии или дисфункции сфинктера Одди, что в дальнейшем провоцирует появление воспаления.
- В ряде случаев возникновению холецистита предшествуют инфекции желудочно-кишечного тракта. Активное размножение патогенных бактерий может приводить к поражению желчного пузыря. Вирусный гепатит также способен выступить в качестве этиологии недуга.
Синдромы, характерные для холецистита, зачастую формируются при воздействии сразу нескольких раздражающих факторов.
Классификация и основные признаки
Патологию принято дифференцировать по ряду отличительных параметров. Подобное разделение широко используется врачами для выбора тактики лечения и оценки характера изменений, происходящих в гепатобилиарной системе. Принято несколько основных классификаций холецистита:
- Дифференциация болезни по этиологии предполагает наличие двух видов – калькулезного и бескаменного. Первый возникает на фоне формирования конкрементов в желчном пузыре. При этом до 90% случаев выявления холецистита у взрослых пациентов приходится на данную проблему. Некалькулезный тип заболевания встречается намного реже. Как правило, проявление признаков сопряжено с погрешностями в питании. Эта форма патологии протекает легче и ассоциирована с благоприятным прогнозом.
- Наиболее значимым в клинической практике считается подразделение воспалительных процессов на острую и хроническую форму. То же относится и к холециститам. Первый тип патологии сопровождается резким началом и выраженными симптомами, основным из которых является боль в правом подреберье. Данная локализация связана с анатомическими особенностями расположения органа. Пациенты жалуются на общее недомогание, тошноту, рвоту и метеоризм. Синдромы холецистита включают в себя и расстройства стула, формирующиеся вследствие сбоя процессов пищеварения в тонком отделе кишечника. При отсутствии лечения нарушение желчеотделения приобретает хронический характер. В ряде случаев данная форма патологии остается бессимптомной, возникают лишь периодические обострения в виде тянущей боли и расстройств работы ЖКТ. При этом длительно протекающее воспаление способно изменять нормальную структуру желчного пузыря, что повышает риск развития осложнений.
- Дифференцируют патологию и по степени тяжести. Первая, легкая, отличается незначительной болезненностью, при этом приступы спазмов длятся не более получаса, а купируются самопроизвольно. Обострения беспокоят пациентов редко – примерно один раз в полгода. При этом другие органы пищеварительного тракта в патологический процесс не вовлекаются. Холецистит средней тяжести сопровождается развитием более интенсивных неприятных ощущений. Рецидивы учащаются и возникают 3–4 раза в год. Отмечается и изменение нормальной функции печени, что проявляется повышением концентрации билирубина и внутриклеточных ферментов. Тяжелая степень патологии характеризуется сильными болями и ярко выраженной диспепсией. Обострения регистрируются несколько раз в месяц. Воспалительные процессы при этом могут захватывать также печень и поджелудочную железу.
Основные синдромы холецистита включают в себя следующие клинические признаки:
- Боль в животе, преимущественно с правой стороны. Неприятные ощущения могут распространяться на часть грудной клетки и соответствующую конечность.
- Пациенты жалуются на общую слабость. В период обострений возможен подъем температуры тела.
- Из-за нарушения желчеотделения зачастую возникает тошнота и рвота, а также формируется неприятный привкус в ротовой полости.
- При холецистите отмечается развитие метеоризма, изменение характера стула от запоров до диареи.
- В тяжелых случаях формируются симптомы, свойственные общей интоксикации – одышка, учащение пульса и снижение артериального давления.
Возможные осложнения
Холецистит требует своевременного и адекватного лечения. В противном случае велик риск вовлечения в воспалительный процесс других органов пищеварительного тракта. Запущенная патология приводит к развитию панкреатита и гепатита. В тяжелых случаях, особенно при выявлении камней в желчном пузыре, возможен разрыв органа, в результате чего формируется перитонит. Справиться с воспалительным поражением брюшины очень сложно. Если бактериальная микрофлора, спровоцировавшая возникновение холецистита, попадает в общий кровоток, велик риск развития сепсиса.
Диагностические мероприятия
Подтверждение наличия заболевания начинается со сбора анамнеза и осмотра врачом. Для определения этиологии проблемы требуется проведение комплексного обследования. Оно включает в себя анализы крови, кала и мочи. Информативными методами диагностики холецистита являются УЗИ и дуоденальное зондирование. Ультразвук помогает визуализировать желчный пузырь, а также подтвердить наличие в нем конкрементов. Врач проводит замеры и определяет характер содержимого органа. Для более точной оценки функции гепатобилиарной системы используется зондирование, в ходе которого проводится отбор проб. В дальнейшем определяется цвет, консистенция желчи, а также осуществляется посев для выявления чувствительности присутствующей микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Эффективные способы лечения
Терапия холецистита индивидуальна в каждом отдельном случае. Она зависит от степени выраженности патологических изменений, а также от причины их возникновения. Основу лечения заболевания всегда представляет диета. Правильно составленный рацион помогает восстановить нормальную работу желчного пузыря. Медикаментозная терапия используется с целью борьбы с инфекционными агентами, а также для облегчения состояния пациента в период обострения. Если в полости органа диагностируются конкременты, проводится экстракорпоральная литотрипсия. При частом рецидивировании заболевания или наличии перфорации желчного пузыря производится его полное удаление.
Препараты
- Спазмолитические средства широко используются при лечении холецистита. Они помогают облегчить состояние пациента за счет воздействия на мускулатуру гепатобилиарной системы и пищеварительного тракта. Назначаются такие средства, как «Папаверин» и «Но-шпа».
- Противорвотные препараты применяются при выраженных диспепсических явлениях. Их используют также с целью усиления моторики желудочно-кишечного тракта при запорах. К числу подобных средств относят «Церукал».
- Антибактериальные препараты применяются в случае выявления инфекционного агента, а также с целью профилактики развития септических процессов. Наиболее широко применяются такие лекарства, как «Доксициклин» и «Эритроцимицин».
Народные средства
- Тыква обладает желчегонными свойствами, поэтому используется при некоторых формах холецистита. Полезно выпивать по 200 мл свежевыжатого сока в сутки.
- Кукурузные рыльца также помогут справиться с болезнью. Потребуется 10 г ингредиента залить стаканом воды и варить в течение 5 минут. Раствор остужают и принимают по 50 мл 3 раза в день перед едой.
- Шалфей поможет облегчить состояние пациента. Потребуется 2 чайные ложки листьев растения залить 2 стаканами кипятка и настаивать в течение 30 минут. Готовое средство процеживают и пьют по столовой ложке каждые 2 часа в период обострений.
Правильное питание
Потребуется отказаться от жирных и жареных блюд. Диета направлена на восстановление нормальной работы желчного пузыря. В связи с этим есть рекомендуется каждые 3–4 часа, но небольшими порциями. Еду обязательно подогревают. Предпочтение отдается овощным супам, нежирным сортам мяса и рыбы, минеральной воде без газа.
Ударно-волновой метод
Экстракорпоральная литотрипсия применяется нечасто. Это связано с высоким риском рецидивирования, а также болезненностью периода реабилитации. При помощи ударно-волнового метода удается избавиться лишь от холестериновых камней.
Оперативное вмешательство
Удаление желчного пузыря – распространенная процедура, которая не относится к числу экстренных. Перед ее проведением потребуется провести комплексное обследование. Это связано с необходимостью введения общего наркоза. Холецистэктомия проводится при хроническом воспалительном процессе, который провоцируется наличием в полости желчного пузыря конкрементов, неподлежащих дроблению. Используется как классическая открытая операция, так и лапароскопическая техника.
В ряде случаев возникновение заболевания сопряжено с наличием других дисфункций. Это во многом осложняет проведение хирургического лечения, что связано с повышением анестезиологических рисков. При диагностике сочетанных проблем осуществление полноценной операции может привести к развитию опасных для жизни пациента осложнений. В связи с этим в медицинской практике используется чрескожная холецистостомия. Такая процедура минимально инвазивна и позволяет создать отток желчи в случаях обструктивного поражения на фоне образования конкрементов. Используется данная техника и при некалькулезной форме воспалительного заболевания, когда проведение открытой операции не рекомендуется.
Чрескожную холецистостомию осуществляют в стационарных отделениях медицинских учреждений под местной анестезией. В ряде случаев данную технику применяют в качестве временной меры, которая позволяет отложить проведение полноценного хирургического лечения. При некалькулезной форме проблемы данная методика может быть вариантом выбора. Видимое клиническое улучшение после проведения процедуры отмечается у 3/4 пациентов. Неблагоприятный исход связан с наличием сочетанных патологий и возникает вследствие развития сепсиса или нарушений работы сердца.
Рекомендации по профилактике
Предупреждение заболевания сводится к своевременному лечению патологий, способных спровоцировать его формирование. Важную роль при этом играет правильное питание и отказ от вредных привычек. Врачи рекомендуют также проводить ежегодную диспансеризацию, особенно людям, страдающим от хронических желудочно-кишечных расстройств.
Отзывы о лечении
Валерий, 31 год, г. Москва
Еще в детстве врачи диагностировали дискинезию желчевыводящих путей. Периодически беспокоят боли в животе и тошнота, когда питаюсь неправильно. За последнее время симптомы стали появляться чаще. Обратился в поликлинику, где выявили хронический холецистит. Врач прописал спазмолитические средства, назначил диету. Питаюсь согласно рекомендациям доктора, чувствую себя хорошо.
Юлия, 47 лет, г. Сыктывкар
Как-то попала в больницу с приступом острого спазма в правом подреберье. Мне сделали УЗИ и обнаружили камни в желчном пузыре, а также запущенный холецистит. Врач рекомендовал провести операцию, потому что конкременты крупные. Сдала все необходимые анализы, два дня пролежала в стационаре. Желчный пузырь удалили, назначили антибиотики, ферменты и диету. Сейчас жалоб на здоровье нет.
Загрузка…
Источник