Патологическая анатомия при двс синдроме

Морфологические
изменения при ДВС-синдроме складываются
из целого комплекса признаков, тесно
переплетающихся с проявлениями основного
заболевания и обусловленными пусковыми
механизмами, длительностью процесса и
лечебными мероприятиями. Среди всех
морфологических признаков по степени
диагностической ценности выделяют
прямые и непрямые.

Наибольшую
значимость имеют прямые признаки —
фибриновые образования, имеющие
разнообразную структуру и являющиеся
объективным морфологическим свидетельством
активации свертывания крови:

— отдельные волокна
и пучки фибрина, а также игловидные
перекрещивающиеся волокна фибрина
(предтромбы), построенные из
нестабилизированного фибрина;

— выстилание слоем
фибрина стенок сосудов, возникающее
при повреждении последних преимущественно
в зонах десквамации эндотелия;

— микротромбы,
локализующиеся в основном в
микроциркуляторном русле и имеющие
разнообразный вид в зависимости от
механизмов развития ДВС-синдрома:

• фибриновые
микротромбы, построенные из
стабилизированного фибрина и образующиеся
при относительно медленном развитии
процесса;

• гиалиновые
микротромбы, возникающие при стремительном
развитии процесса и состоящие из
нестабилизированного фибрина и/или
гемолизированных эритроцитов;

• глобулярные
микротромбы, возникающие на почве
нарушений кровообращения с агрегацией
эритроцитов, последующим гемолизом и
отложением окутывающего «тени»
эритроцитов фибрина;

• тромбоцитарные,
лейкоцитарные, эритроцитарные
микротромбы, отражающие участие в
фибринобразовании тех или иных форменных
элементов крови, построены в основном
из нестабилизированного фибрина;

• смешанные
микротромбы из стабилизированного и
нестабилизированного фибрина.

Наряду с микротромбами
большое значение в развитии блокады
сосудистого русла отводится агрегации
форменных элементов крови (эритроцитов
и тромбоцитов) — постоянного морфологического
признака ДВС-синдрома.

Непрямые признаки
ДВС-синдрома представляют собой следствие
развития блокады сосудистого русла
агрегатами клеток крови, микротромбами
и гемодинамических расстройств — некрозы.
К непрямым признакам относят также
геморрагический синдром.

Морфологическая картина стадий двс-синдрома

Сравнение
клинико-лабораторных данных и
морфологических изменений позволило
определить морфогенетическую картину
развития ДВС-синдрома.

1-я и 2-я стадии
ДВС-синдрома характеризуются появлением
на фоне сосудистого поражения (набухание
и десквамация эндотелия, плазматическое
пропитывание, фибриноидное набухание
и фибриноидный некроз) следующей картины
изменений:

— агрегация
тромбоцитов и эритроцитов вплоть до
развития сладж-феномена (необратимая
агрегация эритроцитов);

— развитие
гемодинамических расстройств со спазмом
артериальных сосудов и шунтированием
кровотока;

— образование
отдельных нитей и тяжей фибрина,
предтромбов, единичных микротромбов.

3-я стадия ДВС-синдрома
также характеризуется преимущественно
микроциркуляторными расстройствами в
виде агрегации и сладжирования форменных
элементов крови с сепарацией плазмы
(расслоение крови) в вено-венулярном
отделе сосудистого русла, спазма
артериальных сосудов и шунтирования
кровотока. Выраженность фибринобразования
в этой стадии зависит от состояния
сосудистых стенок. Однако в любом случае
внутрисосудистые фибриновые структуры
немногочисленны, хотя и разнообразны
по составу — предтромбы; фибриновые,
глобулярные, гиалиновые, смешанные и
др.; микротромбы различного «возраста»;
выстилание фибрином сосудистых стенок,
что отражает многообразие механизмов
активации свертывания крови и
непрерывность, волнообразность процесса.

Кроме того, в 3-й
стадии появляются, иногда выступая на
первый план, признаки геморрагического
синдрома, чаще всего в виде мелкоочаговых
кровоизлияний в серозные оболочки,
слизистые, внутренние органы, реже — в
кожу.

На почве блокады
сосудистого русла агрегатами форменных
элементов крови, микротромбами и
гемодинамических расстройств в 3-й, а
затем в 4-й стадии ДВС-синдрома формируется
разнообразная органная патология, чаще
всего следующая:

— «шоковое легкое»:
альвеолярный отек с кровоизлияниями,
внутрисосудистая агрегация эритроцитов,
микротромбоз, образование гиалиновых
мембран;

— микротромбоз
капилляров клубочков с некротическим
нефрозом вплоть до образования
симметричных кортикальных некрозов
почек;

— кровоизлияния и
некроз коры надпочечников (синдром
Уотерхауза-Фридериксена);

— некроз аденогипофиза;

— дистрофические
изменения с рассеянными мелкоочаговыми
некрозами

и кровоизлияниями
головного мозга, миокарда, печени,
поджелудочной железы;

— кровоизлияния,
эрозии и язвы желудочно-кишечного
тракта.

Соседние файлы в предмете Патологическая анатомия

Источник

Патологическая анатомия
Конспект лекций. Минск: Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, 2009.

5.1. Общие нарушения кровообращения

5.1.7. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (двс-синдром, тромбогеморрагический синдром, коагулопатия потребления)

Синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания характеризуется распространенным образованием маленьких тромбов
(фибринных, эритроцитарных, гиалиновых) в микроциркуляторном русле всего
организма в сочетании с несвертываемостью крови, приводящей к множественным
массивным кровоизлияниям. Это — серьезное и часто фатальное осложнение
многочисленных болезней и требует ранней диагностики и лечения. В основе его
лежит дискоординация функций свертывающей и противосвертывающей систем крови,
ответственных за гемостаз.

Во многих случаях причина диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови неизвестна. Наиболее частые причины
ДВС-синдрома: обширное повреждение эндотелия, например, при грам-отрицательной
бактериемии (грам-негативный сепсис, эндотоксический шок) (таблица 1); прямое
повреждение эндотелиальных клеток при вирусных и риккетсиозных инфекционных
заболеваниях; иммунное повреждение эндотелия, например, при развитии
гиперчувствительности цитотоксического и иммунокомплексного (II и III) типов;
попадание в кровоток тромбопластических веществ, например, при эмболии
амниотической жидкостью, содержащей тромбопластин, который обладает
прокоагулянтной активностью, укусе змей (особенно гадюки Russell),
промиелоцитарной лейкемии (промиелоциты содержат тромбопластические вещества),
при шоке и при любом состоянии, связанном с обширными некрозами ткани.

Таблица 1

Заболевания, при которых
возможно развитие ДВС-синдрома

Инфекционные
заболевания

—Грам-негативная и грам-положительная бактериемия
      —Менингококковый сепсис
     —Диссеминированная грибковая инфекция
     —Риккетсиозы
     —Тяжелая виремия (например, геморрагическая
лихорадка)
     —Малярия, вызванная Plasmodium falciparum
     —Неонатальные или внутриматочные инфекции

Гинекологические
заболевания

—Эмболия околоплодными водами
     —Внутриутробная гибель плода
     —Отслойка плаценты

Болезни
печени

—Обширный некроз печени
—Цирроз печени

Злокачественные
опухоли

—Острая промиелоцитарная лейкемия
—Метастазирование рака, наиболее часто —
аденокарциномы

Другие
заболевания

     —Васкулиты мелких сосудов
     —Обширная травма
     —Лихорадка
     —Тепловой удар
     —Хирургические вмешательства с искусственным
кровообращением
     —Укусы змей
     —Тяжелый шок
     —Внутрисосудистый гемолиз

Многочисленные тромбы сосудов микроциркуляторного
русла при ДВС-синдроме приводят к нарушению перфузии тканей с накоплением в них
молочной кислоты и развитием их ишемии, а также к образованию микроинфарктов в
большом количестве органов. Тромбы особенно часто встречаются в микрососудах
легких, почек, печени, надпочечников, гипофиза, головного мозга,
желудочно-кишечного тракта, кожи и сочетаются с множественными геморрагиями,
дистрофией и некрозом органов и тканей (кортикальный некроз почек, некрозы и
кровоизлияния в легких, головном мозге и др.). Необходимо знать, что в ряде
случаев при аутопсии вследствие параллельного и преобладающего
действия фибринолитической системы микротромбы могут не обнаруживаться (так
называемый фибринолиз).

Следует указать, что диссеминированный тромбоз
приводит также к израсходованию факторов свертывания крови с развитием коагулопатии
потребления. При этом наблюдается тромбоцитопения, которая вместе с
истощением фибриногена и других факторов свертывания, ведет к развитию
патологической кровоточивости. Эта тенденция к кровоточивости усугубляется
чрезмерной активацией фибринолитической системы (активация фактора Хагемана
XII, который запускает внутренний путь свертывания крови и ведет к
преобразованию плазминогена в плазмин). Продукты распада фибрина, возникающие
при воздействии плазмина на фибрин, также имеют антикоагулянтные свойства, еще
более усиливая кровоточивость.

Значение — развивается
острая полиорганная недостаточность, которая служит причиной смерти больных.

Прогноз определяется
своевременностью диагностики и начала лечения, которое включает в себя введение
гепарина для ингибирования формирования тромбов и введение тромбоцитов и плазмы
для восстановления израсходованных факторов свертывания крови. Контроль уровней
продуктов распада фибрина, фибриногена и количества тромбоцитов используется
для постановки диагноза и контроля эффективности терапии.

Основное различие между ДВС-синдромом и локальным
тромбозом заключается в том, что при ДВС-синдроме одновременно генерализованно
активируются и система свертывания, и система фибринолиза, а при тромбозе эти
изменения наблюдаются только местно. В одних случаях при ДВС-синдроме
преобладает тромбоз, что ведет к ишемии тканей, в других — фибринолиз, что
ведет к появлению кровоизлияний.

Источник

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — это патологический неспецифический процесс, характеризующийся образованием диссеминированных тромбов (фибринных, эритроцитарных и гиалиновых) в сосудах микроциркуляторного русла в сочетании с несвёртываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям.

Может протекать бессимптомно или в виде остро развившейся коагулопатии. Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе[3].

Классификация[править | править код]

Выделяют 3 основных типа течения заболевания.

Острый ДВС синдром.
Подострый ДВС синдром.
Хронический ДВС синдром[4].

Также существует довольно большое количество классификаций по стадиям развития процесса.

По М. С. Мачабели выделяют 4 стадии[5]:

I стадия — гиперкоагуляции;
II стадия — коагулопатия потребления;
III стадия — резкое снижение в крови всех прокоагулянтов, вплоть до полного отсутствия фибриногена;
IV стадия — восстановительная.

По Фёдоровой З. Д. и др. (1979), Барышеву Б. А. (1981) классификация имеет следующий вид[5]:

I стадия — гиперкоагуляции;
II стадия — гипокоагуляции;
III стадия — гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза;
IV стадия — полное несвертывание крови.

Этиология[править | править код]

Этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома[править | править код]

Инфекционно-септические:
- бактериальные;
- вирусные;
- токсически-шоковый (в том числе при абортах).
Травматические и при деструкциях тканей:
- ожоговый;
- синдром длительного сдавления;
- массивные травмы;
- при некрозах тканей и органов (острая токсическая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.);
- при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовместимой крови;
- при травматичных операциях;
- при массивных гемотрансфузиях;
- при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе;
- при острой лучевой болезни.
Акушерские и гинекологические:
- при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными);
- при ранней отслойке и предлежании плаценты;
- при атонии и массаже матки;
- при внутриутробной гибели плода и его ретенции;
- при преэклампсии и эклампсии.
Шоковые (при всех терминальных состояниях).
В процессе интенсивной химиотерапии.
При трансплантации органов.

Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего являются следующие виды патологии:

хрониосепсис, включая затяжной септический эндокардит;
хронические иммунные и иммунокомплексные болезни;
хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.);
опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.).

Фазы ДВС-синдрома:

I фаза — гиперкоагуляция. Потеря факторов свертывающей системы в процессе обильного кровотечения приводит к удлинению времени образования сгустка и его ретракции, удлинению времени капиллярного кровотечения. Лабораторные показатели: уменьшение времени свертывания крови, тромбинового времени, положительный этаноловый тест.

II фаза — гипокоагуляция. При геморрагическом шоке в фазе спазма венул и артериол (клинические проявления: дегидратация, бледные и холодные кожные покровы, признаки острой почечной недостаточности) в капиллярах развивается расслоение плазмы и форменных элементов — «сладж»-феномен. Агрегация форменных элементов, обволакивание их фибрином сопровождаются потреблением факторов свертывания крови и активацией фибринолиза. Лабораторные показатели: умеренная тромбоцитопения (до 120×109/л), тромбиновое время 60 с и больше, резко положительный этаноловый тест.

III фаза — потребления с активацией местного фибринолиза. Афибриногенемия в сочетании с выраженной активацией фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки крови в месте кровотечения быстро (в течение 15-20 мин) лизируются на 50 %. Лабораторные показатели: увеличение времени свертывания крови, тромбинового времени, уменьшение тромбоцитов до 100×109/л, быстрый лизис сгустка.

IV фаза — генерализованный фибринолиз. Капиллярная кровь не свертывается, отмечаются паренхиматозное кровотечение, петехиальные высыпания на коже и внутренних органах, гематурия, выпот в синовиальные полости и терминальные изменения в органах и системах.

Патогенез[править | править код]

Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома[править | править код]

1. Начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами;
2. Персистирующая тромбинемия с повышением уровня её маркеров в крови (РФМК и D-димеров);
3. Истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови;
4. Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;
5. Образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник (субсиндром полиорганной недостаточности) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них).
6. Активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции;
7. Потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и — патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома);
8. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический;
вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

Клиническая картина[править | править код]

В клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

в 1-й стадии — симптомы основного заболевания и признаки тромбогеморрагического синдрома (с преобладанием проявлений генерализованного тромбоза), гиповолемия, нарушение метаболизма;

во 2-й стадии появляются признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром (петехиально-пурпурный тип кровоточивости);

в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности (острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная, парез кишечника) и метаболические нарушения (гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический синдром по смешанному типу (петехии, гематомы, кровоточивость из слизистых оболочек, массивные желудочно-кишечные, легочные, внутричерепные и другие кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы);

в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

Диагностика[править | править код]

Проводится диагностика свертывания крови и нарушения фибринолиза.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

показатель	норма	1 фаза	2 фаза	3 фаза	4 фаза
время свертывания	5-12	менее 5	5-12	более 12	более 60
лизис сгустка	нет	нет	нет	быстрый	сгусток не образуется
число тромбоцитов	175-425	175-425	менее 120	менее 100	менее 60

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома
При наличии заболевания или состояния, которое может вызвать гиперкоагуляционный синдром, необходимо определить ряд лабораторных показателей коагулограммы и тенденции их изменения с течением времени. АЧТВ может сокращаться, уровень тромбоцитов падает, уровни D-димеров, тромбин-антитромбиновых комплексов, фрагментов протромбина растут.
Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома
Для этой фазы характерно сочетание геморрагических проявлений в результате полной несвертываемости крови с выраженной полиорганной недостаточностью. Лабораторные показатели на этой стадии демонстрируют выраженную гипокоагуляцию: сгусток в пробирке не образуется, резко удлиняется АЧТВ и ПВ, снижается уровень антитромбина III, в крови резко повышается уровень D-димеров, развивается выраженная тромбоцитопения, и тромбоциты перестают полноценно агрегировать (тромбоцитопатия ДВС-синдрома).

Лечение[править | править код]

Немедленное переливание минимум 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40-60 мин, гепарина внутривенно в начальной дозе 1000 ед/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина нуждается в уточнении после анализа коагулограммы).

Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, наркотические анальгетики, допамин.

Антиагрегантная терапия: аспирин (aцетилсалициловая кислота).

Активация фибринолиза: никотиновая кислота, плазмаферез.

Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал.

Прогноз[править | править код]

Прогноз варьируется в зависимости от основной патологии и степени внутрисосудистого тромбоза. Так на 1 и 2 стадии он благоприятный, но лишь при наличии адекватного лечения; сомнительный на 3; и летальный на 4. Для пациентов с ДВС-синдромом, независимо от причины вызвавшей его, прогноз часто мрачен: от 20 % до 50 % пациентов умирают. ДВС-синдром осложненный сепсисом имеет значительно более высокий уровень смертности, чем не осложненный.

См. также[править | править код]

Сепсис
Шок
Коагулологические исследования

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

Цикл Видеолекций по ДВС-синдрому

Источник