Патогенез наследственных форм геморрагического синдрома

Геморрагические диатезы появляются при изменениях в звеньях гемостаза (таких как поражение сосудистой стенки) и возникают при состоянии повышенной кровоточивости как взрослого организма, так и детского. Геморрагическая болезнь – это кровотечения слизистых оболочек. Обнаружить ее можно, сдав развернутый анализ крови.

Что такое геморрагии

В медицине самопроизвольное истечение крови из сосудов на каком-либо участке тела носит название геморрагии. Данный патологический синдром проявляется у пациентов в ответ на внешнее воздействие или при наличии внутренних заболеваний. Геморрагическая болезнь возникает из-за повреждения целостности стенок сосудов, уменьшения количества тромбоцитов, нарушения коагуляционного гемостаза. При этом кровь вытекает за границы кровеносного сосуда через поврежденную зону. Виды аномалии зависят от того, в какой части тела они проявляются.

Геморрагический синдром характерен для каких заболеваний

Среди форм геморрагических болезней выделяют наследственные и приобретенные нарушения гемостаза. Последние связаны с многофакторными нарушениями свертывающей системы крови (к примеру, острый синдром ДВС), поражением кровеносных сосудов дисметаболического, иммунного, токсико-инфекционного, иммунокомплексного происхождения, аномалиями адгезивных белков плазмы крови, поражением тромбоцитов и мегакариоцитов. Наследственные геморрагические заболевания обусловлены:

патологиями плазменных факторов свертывающей системы крови;
наследственным нарушением гемостаза;
генетическими структурными изменениями сосудистой стенки.

Геморрагические диатезы у детей

Из-за недостатка витамина К может развиваться геморрагический синдром новорожденных, среди признаков которого выделяют: геморрагические кожные высыпания, пупочное кровотечение. Может случиться кишечное кровотечение или внутримозговое кровоизлияние. Врачи называют следующие причины возникновения геморрагий у новорожденных: во время беременности мать принимала фенобарбиталы, салицилаты или антибиотики. Геморрагическая болезнь у детей возникает при:

неопластическом поражении соединительной ткани;
тромбоцитопении;
коагулопатии;
вазопатии;
гемофилии.

Патогенез геморрагического синдрома

В качестве механизма развития заболевания геморрагическим синдромом и его проявлений врачи описывают следующую картину патогенеза:

нарушение свертываемости (ДВС-синдром) и продукции тромбоцитов;
изменения структуры коллагена, свойств фибриногена, стенки сосудов:
- при циркулярных расстройствах;
- снижении нейротрофической функции центральной нервной системы;
- нарушении ангиотрофической функции тромбоцитов.

Геморрагические заболевания – классификация

В медицине описаны такие типы геморрагических синдромов: гематомный, петехиально-пятнистый, смешанный синячково-гематомный, васкулито-пурпурный, ангиоматозный. Перечисленные виды отличаются характером проявления, причинами. В каждом отдельном случае необходимо соблюдать индивидуальную тактику лечения, выбранную лечащим врачом. Описание геморрагического диатеза в соответствии с типом заболевания:

Гематомный тип обусловлен хронической генетической кровоточивостью. Данная тяжелая болезнь на почве пониженной свертываемости проявляется у пациента в виде болезненных ощущений при кровоизлияниях в суставы (гемартрозы), нарушениях функций опорно-двигательной системы. При травме внутренние гематомы образуют в мягких тканях обширные отеки, из-за чего и возникает боль.
Петехиально-пятнистый тип по-другому называется синячковым из-за внешних проявлений на теле в виде синяков, что видно на фото. Появляется при нарушениях свертываемости крови (недостатке факторов свертывания, гипо- и дисфибриногенемии), тромбоцитопатии и тромбоцитопении (тромбоцитопеническая пурпура).
Микроциркуляторно-гематомное, или смешанное синячково-гематомное кровотечение развивается при наличии в крови иммунных ингибиторов факторов IX и VIII, передозировке тромболитиков и антикоагулянтов, ДВС, болезни Виллебранда, тяжелой нехватке факторов протромбинового комплекса и фактора XIII. Внешне данный тип заболевания проявляется через петехиально-пятнистые кожные геморрагии, гематомы больших размеров в забрюшинной области и стенке кишечника, петехиальной кожной сыпью.
Симптомами васкулито-пурпурного типа является кожная сыпь красного цвета (эритема). При заболевании наблюдаются склонность к кровотечениям в кишечнике и воспалению почек (нефриты), иммунные и инфекционные васкулиты, ДВС-синдром.
Ангиоматозный тип развивается в области артериовенозных шунтов, ангиом, телеангиэктазий. Для этого типа болезни характерны геморрагии в зоне сосудистых аномалий и упорные кровотечения постоянной локализации.

Причины геморрагического синдрома

Может развиваться геморрагическая симптоматика при сосудистых аномалиях, нарушениях коагуляционного гемостаза, активности ферментов, системы свертывания крови, при приеме лекарственных препаратов, нарушающих агрегацию тромбоцитов. Специалисты смогли установить разновидность заболеваний, при которых велик риск появления геморрагий:

гепатит;
онкология;
тяжелые вирусные инфекции;
цирроз печени;
недостаток протромбина в крови;
гемофилия;
лейкозы;
васкулиты.

Причины геморрагий зависят от первичной или вторичной формы заболевания. Для первой характерно наличие генетической детерминации: в организме присутствует дефектный ген, который способен в любой момент вызвать геморрагическое заболевание. Вторичная форма возникает от повреждений стенок сосудов (при аутоиммунном процессе, механическом повреждении, воспалении и химической интоксикации), при вторичной тромбоцитопении, ДВС-синдроме, геморрагическом васкулите и дефиците факторов протромбинового комплекса.

Симптомы геморрагического синдрома

Существует связь между областями локализации геморрагических диатезов и клинической картиной, интенсивностью проявления, специфичностью симптомов заболевания. Признаки геморрагии в полости носа проявляются рецидивирующими кровотечениями из телеангиэктазий (расширений мелких сосудов). Такое проявления симптомов характерно и для геморрагий в области губ, во рту, глотке и желудке. В возрасте до 30 лет и в период полового созревания увеличивается частота кровотечений из телеангиэктазий. Среди остальных признаков различают:

расслаивающие гематомы;
кожные проявления;
запаздывающую кровоточивость;
уменьшенное количество тромбоцитов;
экхимозы поверхностные;
петехии;
гемартрозы.

Лечение геморрагического синдрома

От симптомов и причины болезни у пациентов зависит лечение геморрагии. В комплексной терапии участвуют: иммуноглобулин, плазмаферез, глюкокортикостероиды. При воспалении кровеносных сосудов (васкулитах) принимают негормональные иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства (нпвп), проводят терапию ГКС (глюкокортикоидную) и стараются уменьшить симптомы воспаления. При гемофилии A вводят недостающий фактор VIII, а при гемофилия B – XI. После развернутого анализа крови врач помогает пациенту выбрать тактику лечения.

Среди основоположных принципов терапии выделяют:

симптоматические лечение;
внутривенную инъекцию синтетического аналога витамина К – викасола, хлорида кальция и кислоты аскорбиновой;
при необходимости осуществляют переливание крови, ее компонентов (тромбоцитарной, эритроцитарной массы) и плазмы;
прием лекарств, которые способствуют укреплению стенок сосудов (этамзилата);
при местном лечении геморрагий показаны: сухой тромбин, гомеостатическая губка, аминокапроновая кислота.

Последствия геморрагической болезни

При обнаружении геморрагий не стоит паниковать, а нужно сразу обратиться к врачу. При легкой степени болезни и своевременном лечении прогноз заболевания является благоприятным. Однако существуют случаи, когда при позднем обнаружении болезни возникают тяжелые осложнения геморрагического синдрома, которые могут привести к летальному исходу.

Среди таких последствий выделяют: массивные внутренние кровотечения, кровоизлияния в мозг, нарушение сердечной деятельности, надпочечниковую недостаточность. У ребенка может возникнуть гиповолемический шок, который проявляется через снижение артериального давления и температуры тела, слабость, бледность. Чтобы не допустить описанных последствий, необходимо сразу же, как только заметили симптомы, везти ребенка на консультацию к педиатру.

Профилактика геморрагического синдрома

Соблюдение несложных профилактических мероприятий способно уберечь от развития патологий. Выявить геморрагическое кровотечение поможет анализ крови, а снизить риск его появления можно, если:

в течение получаса после рождения приложить ребенка к груди;
с помощью инъекций вводить витамин К детям, находящимся в группе риска;
проводить инъекции витамином К при парентеральном (внутривенном) питании;
выполнять введение внутримышечно витамина К во время родов или до них, если мать принимает антисудорожные препараты.

Видео: Геморрагический синдром новорожденного

Геморрагическая болезнь новорожденных

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Источник

Основным признаком гипокоагуляции является геморрагический синдром.

Геморрагический синдром (устаревший термин — “геморрагический диатез”) — это патологическое состояние, которое характеризуется повышенной кровоточивостью, повторными, часто длительными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как произвольно, так и при незначительной травме.

Геморрагические синдромы вследствие нарушения тромбоцитарного механизма гемостаза

Тромбоцитопения — уменьшение количества тромбоцитов в крови до 100 Г/л и ниже (норма — 150—400 Г/л, или 150,0—400,0*10в9/л). Однако спонтанные кровотечения, опасные для жизни, возникают лишь в том случае, если количество тромбоцитов составляет 20 Г/ли менее.

Классификация. По этиологии выделяют приобретенную и наследственную тромбоцитопению, по механизму возникновения — абсолютную и относительную (перераспределительную и гемодилюционную).

Этиология. Причины возникновения абсолютной тромбоцитопении:

• факторы, которые поражают мегакариоцитарный росток костного мозга и угнетают тромбоцитопоэз, — ионизирующее излучение, ВИЧ, вирус гепатита С; химические вещества, особенно цитостатические препараты, тиазидные диуретики; алкоголь; лейкозные инфильтраты; дефицит цианокобаламина и фолиевой кислоты; дисфункция гемопоэтических стволовых клеток (при миелодиспластическом синдроме);

• факторы, которые вызывают разрушение тромбоцитов в результате иммунных реакций, связанных с образованием антител к тромбоцитам, антигенная структура которых изменена под влиянием вирусов, лекарственных средств, а также к неизмененным антигенам тромбоцитов вследствие отсутствия иммунологической толерантности (аутоиммунная или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа); при несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода;

• механическое разрушение тромбоцитов при спленомегалии, искусственных сосудах и клапанах сердца;

• усиленное потребление тромбоцитов при ДВС-синдроме, множественном образовании тромбоцитарных тромбов в сосудах почек при гемолитическом уремическом синдроме у детей;

• наследственный дефект образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтина, при комбинированном иммунодефиците Вискотта—Олдрича).

Причиной возникновения перераспределительной формы относительной тромбоцитопении может быть спленомегалия, когда в селезенке депонируется приблизительно 90 % тромбоцитов (норма — до 30 %).

Причиной гемодилюционной формы относительной тромбоцитопении является гипергидратация различного генеза.

Патогенез. Выделяют следующие механизмы возникновения абсолютной тромбоцитопении:

• уменьшение продукции тромбоцитов;

• усиленное разрушение;

• повышенное потребление тромбоцитов в процессе тромбообразования.

Механизмами развития относительной тромбоцитопении могут быть перераспределение тромбоцитов и гемодилюция.

Нарушение гемостаза и кровоточивость при тромбоцитопении обусловлены:

• нарушением формирования тромбоцитарного тромба в результате уменьшения количества тромбоцитов и, следовательно, их участия в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе;

• отсутствием спазма сосудов, нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов и снижением свертывания крови, вызванных нарушением высвобождения из тромбоцитов адреналина, АДФ и серотонина, фактора Виллебранда, тромбоксана A2, тромбоцитарного фактора (ТФ) свертывания крови и т. п.;

• нарушением ретракции сгустка вследствие уменьшения содержания сократительного белка тромбоцитов — тромбастенина;

• угнетением ангиотрофической функции тромбоцитов, что приводит к нарушению целостности стенки микрососудов, их ломкости, вследствие чего эритроциты и другие составные части крови переходят в периваскулярное (околососудистое) пространство (диапедезная геморрагия с образованием петехий).

Клинические проявления:

• кровоизлияния в виде петехий (точечные) и пурпура (слившиеся петехии) на коже и слизистых оболочках;

• носовые, желудочные кровотечения, микрогематурия (как правило, при уменьшении количества тромбоцитов ниже 50 Г/л);

• гипо- или гиперплазия костного мозга с соответствующими изменениями мегакариоцитарного ростка;

• положительные эндотелиальные пробы (появление петехий после стандартной нагрузки);

• удлиненное время кровотечения (по методу Айве норма — 3—8,5 мин, по Дьюку — 3—5 мин); обычно нормальные показатели коагулограммы.

Тромбоцитопатия — качественная неполноценность (биохимическая, морфологическая) и дисфункция тромбоцитов.

Классификация. По этиологии тромбоцитопатия может быть наследственной и приобретенной.

Этиология. Наиболее распространенные причины возникновения приобретенной тромбоцитопатии:

• действие некоторых лекарственных средств, особенно ацетилсалициловой кислоты (необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, что обусловливает прекращение синтеза простагландинов, следствием чего являются нарушения секреции гранул и агрегации тромбоцитов);

• действие токсических веществ экзогенного (этанол) и эндогенного происхождения (при уремии, циррозе печени);

• ионизирующее излучение;

• миелопролиферативные болезни;

• дефицит цианокобаламина, фолиевой и аскорбиновой кислот, железа;

• аутоиммунные болезни;

• влияние продуктов деградации фибрина (при экстракорпоральном кровообращении, ДВС-синдроме).

Причиной возникновения наследственной тромбоцитопатии являются генетические дефекты структуры мембраны, гранул и биохимического состава тромбоцитов.

Патогенез. Существуют три основных механизма развития тромбоцитопатии:

• продукция патологически измененных тромбоцитов в костном мозге;

• блокада тромбоцитарных рецепторов токсическими метаболитами, макроглобулинами и др.;

• частичная деструкция тромбоцитов в системе крови, а также при экстракорпоральном кровообращении.

Механизм нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и кровоточивости при тромбоцитопатии определяется характером функциональной недостаточности тромбоцитов и является таким же, как и при тромбоцитопении.

Отдельно следует рассмотреть функциональную недостаточность тромбоцитов при такой наследственной тромбоцитопатии, как ангиогемофилия, или болезнь Виллебранда, факгически относящаяся к комбинированной патологии с нарушением сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Геморрагический синдром вызван мутацией гена фактора Виллебранда, который содержится в хромосоме 12 и кодирует синтез этого фактора в эндотелиоцитах и мегакариоцитах. Фактор Виллебранда в норме накапливается в тромбоцитах и высвобождается при их дегрануляции. При его отсутствии не происходят адгезия тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки, их агрегация и не формируется тромбоцитарный тромб. Кроме того, болезнь Виллебранда одновременно является и коагулопатией с дефицитом фактора VIII, и нарушением первой фазы свертывания крови. Это связано с тем, что фактор Виллебранда образует комплекс с фактором VIII, принимает участие в его стабилизации и транспорте, а также защищает от разрушения.

Приобретенная болезнь Виллебранда чаще всего обусловлена образованием аутоантител к фактору Виллебранда (при системной красной волчанке) или уменьшением его содержания вследствие абсорбции фактора Виллебранда патологическими белками (при миеломной болезни).

Гэморрагические синдромы вследствие нарушения сосудистого компонента гемостаза

Геморрагическая вазопатия — поражение сосудов в виде изменения их структуры, химического состава и функциональной неполноценности, что обусловливает нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Классификация. Геморрагическая вазопатия по этиологии может быть наследственной и приобретенной, а последняя — инфекционной, иммунной, токсической, радиационной, медикаментозной, витамин-С-дефицитной, вследствие опухолевого поражения сосудистой стенки.

Этиология. Причины возникновения приобретенной вазопатии:

• инфекционные факторы (корь, скарлатина, оспа, геморрагическая лихорадка);

• токсические вещества (при уремии, недостаточности печени; яды насекомых, змей);

• ионизирующее излучение;

• иммунные реакции;

• гипо- и авитаминоз С;

• опухолевое поражение сосудистой стенки лейкозными инфильтратами, при гемангиомах и др.

Наследственные вазопатии вызваны генетическими дефектами синтеза белков, входящих в структуру сосудистой стенки.

Патогенез. Выделяют следующие механизмы возникновения вазопатии:

• иммунный — например, при болезни Шенляйна—Геноха (пурпура анафилактическая, геморрагический васкулит) иммунные комплексы повреждают стенку микрососудов кожи, суставов, пищеварительного канала, почек;

• воспалительный — при повреждении эндотелия сосудов вирусами, бактериями и их токсинами;

• метапластический — при гемангиоме и метастазировании опухолей в сосудистую стенку;

• диспластический — при нарушении структуры и трофики сосудистой стенки (например, при алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты нарушается синтез коллагена);

• дистрофический — в случае ослабления ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Клинические проявления:

• телеангиэктазии (расширение конечных отделов мелких сосудов при истончении их стенок);

• петехии и пурпура, возникающие вследствие дефекта структур сосудистой стенки;

• кровотечения различной локализации;

• преимущественно нормальные показатели коагулограммы.

Геморрагические синдромы вследствие нарушения коагуляционных и антикоагуляционных механизмов гемостаза

Коагулопатия — геморрагический синдром, вызванный нарушением коагуляционных и антикоагуляционных механизмов гемостаза.

Классификация. По этиологии различают коагулопатию наследственную и приобретенную.

По патогенезу в зависимости от нарушения фаз свертывания крови выделяют протромбиназопатию, или тромбопластинопатию, тромбинопатию и фибринопатию.

Этиология. Причины коагулопатии с нарушением первой фазы свертывания крови — образование протромбиназного комплекса (активной протромбиназы):

• патология печени (снижение продукции факторов VII, IX, X);

• гиповитаминоз К (факторы VII, IX, X синтезируются в печени при участии филохинонов — витаминов группы К);

• дефицит кальция (фактор IV);

• блокада факторов VIII и IX антителами при гемобластозе и диффузных болезнях соединительной ткани, у больных гемофилией А;

• тромбоцитопения и тромбоцитопатия (дефицит ТФ-3);

• избыток экзо- и эндогенных антикоагулянтов (антитромбопластины);

• генетические дефекты синтеза факгоров VIII, IX, XI при гемофилии (соответственно гемофилии А, В и С), факгора XII, плазменного калликреиногена (фактора Флетчера), фактора VII (гипопроконвертинемия).

Причины коагулопатии с нарушением второй фазы свертывания крови — образование тромбина (фактора II):

• болезни печени и дефицит филохинонов (в случае механической желтухи, энтерита, дисбактериоза, после резекции тонкой кишки), что обусловливает недостаточный синтез в печени витамин-К-зависимого факгора II (протромбина):

• иммунные ингибиторы факторов II, V, VII (например, при лечении стрептомицина сульфатом);

• протеинурия, приводящая к выведению факторов свертывания крови почками;

• инактивация тромбина компонентами антисвертывающей системы — антитромбинами, гепарином (в случае анафилактического шока, передозировка гепарина);

• наследственный дефект синтеза фактора II при наследственной гипопротромбинемии, фактора V — при парагемофилии.

Причины коагулопатии с нарушением третьей фазы свертывания крови образование фибрина (фактора I):

• патологические процессы в легких, печени, сопровождающиеся замедлением синтеза фибриногена;

• травмы (операция) легких, матки, поджелудочной железы, различные виды шока, которые обусловливают усиление фибринолиза в связи с образованием фибринолизина (плазмина);

• передозировка фибринолитических и дефибринирующих препаратов;

• наследственные нарушения синтеза фибриногена, фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII).

Патогенез. К основным механизмам возникновения коагулопатии относятся:

• приобретенное и наследственное замедление, а также качественное нарушение синтеза факторов свертывания крови, тромбоцитов и компонентов кал-ликреин-кининовой системы;

• угнетение факторов свертывания крови иммунными ингибиторами — антителами;

• чрезмерное потребление этих факторов в случае усиленного тромбообразования;

• ускорение синтеза или активация эндогенных антикоагулянтов;

• активация фибринолитической системы;

• передозировка антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринирующих препаратов.

Ведущими звеньями в патогенезе геморрагического синдрома при коагулопатии, независимо от того, какая фаза свертывания крови нарушена, являются хроническая кровопотеря и ее последствия (анемия, гипоксия), а также морфологические и функциональные изменения в месте кровоизлияний (в суставах, внутренних органах, коже и т. д.).

Клинические проявления:

• длительное кровотечение при травме, хирургических вмешательствах (удаление зубов);

• кровоизлияния (часто в виде гематом — больших скоплений излившейся крови) в подкожную жировую клетчатку, мышцы, суставы и другие органы и ткани, наиболее опасные — в головной мозг;

• гематурия;

• удлиненное время кровотечения;

• изменения коагулограммы в зависимости от вида коагулопатии.

Источник