Патогенез геморрагического синдрома при гриппе

Грипп (Influenza) – острое ин­фекционное заболевание, вызываемое раз­личными серотипами вируса гриппа, переда­ющееся воздушно-капельным путем, харак­теризующееся поражением респираторного тракта (преимущественно трахеи), прояв­ляющееся выраженной интоксикацией, ли­хорадкой и умеренным катаральным синд­ромом.

Этиология: РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

А) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

Б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

Г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология: источник – больной человек, выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез – 5 фаз патологического процесса:

1-ая фаза – репродукция вируса в клетках мерцательного эпителия верхних дыхательных путей с выработкой многочисленных провосполительных факторов –> нарушение метаболизма и целостности мембран эпителиоцитов, их гибель –> распространение вируса по соприкосновение, проникновение вируса в кровь; одновременно в месте воспа­ления вырабатываются медиаторы ИС и активируются факторы неспецифической защиты организма (в первую очередь ИФН)

2-ая фаза – вирусемия: вирусы и продукты распада клеток, попавшие в кровь, оказывают избирательное действие на эндотелий сосудов (прекапилляров и капилляров), ЦНС (поражается рецепторный аппарат мозговых оболочек и сосудистые сплетения головного мозга), вегетативную нервную систему, а также способствуют образованию иммунных комплексов, потенцирующих повреждения; микроциркуляторные расстройства приводят к развитию тканевой гипоксии и гипоксемии, отеку-набуханию головного мозга, острой сердеч­но-сосудистой недостаточности, отеку лег­ких, ОПН, ДВС-синдрому, менингеальному, энцефалическому и геморрагическому синд­ромам.

3-ая фаза – развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы; при типичной форме поражаются чаще эпителиальные клетки трахеи, при тяжелой форме заболевания в патологический процесс вовле­каются все отделы респираторного тракта вплоть до альвеол

4-ая фаза – возникновение бактериаль­ных осложнений, наиболее частое и тяжелое из которых (особенно у детей раннего возраста) – пневмония (может быть обусловлена как эндоген­ной, так и экзогенной флорой – стафило­кокки, стрептококки и др.).

5-ая фаза – обратное развитие патологического процесса благодаря выработке специфический АТ и активизации факторов неспецифической защиты

Классификация гриппа:

По типу: а) типичная форма и б) атипичные формы: стертые, бессимптомные

По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая (токсическая) форма, гипертоксическая форма (критерии – выраженность синдрома интоксикации и местных изменений)

По характеру течения: гладкое и негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина типичной формы гриппа:

– инкубационный период от нескольких часов до 1-2 дней

– острое начало заболевания с лихорадки и симптомов ин­токсикации, которые достигают макси­мальной выраженности в первые (реже вторые) сутки

– температура тела повы­шается до 38,5-40° С и выше, держится 2-5 дней, если больше – это признак присоединения бактериальных осложнений

– симптомы интоксикации резко выражены: сильная голов­ная боль в лобно-височных областях, боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках, гиперестезия; ребенок стано­вится беспокойным или вя­лым и адинамичным, снижается аппетит, нарушается сон; нередка рвота после приема пищи и лекарств

– при тяжелых формах гриппа отмечается судорожная готовность, развиваются геморрагический (носовые кровотечения, петехиальная сыпь на лице, шее, верхней части туловища), менингеальный (повторная рвота, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные менингеальные симптомы), энцефалический (бред, галлюцинации, генерализованные судороги, нарушение сознания) синдромы

– в начале болезни характерны функци­ональные нарушения ССС в виде тахикардии, приглушения тонов сердца, повышенного АД, в дальнейшем сменяющиеся умеренной брадикардией и гипотензией

– катаральный синдром (трахеит, фа­рингит, ринит) выражен слабо или умеренно и развивается на 2-3-й день от начала заболевания; трахеит проявляется сухим упорным мучительным кашлем с болями за грудиной, переходящим через несколько дней во влажный; фарингит ха­рактеризуется слабо или умеренно выра­женной гиперемией и зернистостью зад­ней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева; ринит проявля­ется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным се­розным отделяемым

– для гриппа характерно преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом

– специфическое для гриппа поражение легких на первые-вторые сутки болезни в виде

Острого сегментарного отека легких (не имеет клинических проявлений, выявляется рентгенологически по характерным затемнениям сег­мента или доли легкого, претерпевает быстрое обратное развитие в течение 3-5 дней) или острого геморрагического отека легких (развивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респира­торным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, клинически явления ДН III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты, быстрое развитие вирусно-бактериальной пневмонии)

– через 7-8 дней от начала заболевания наступает период реконвалесценции, характерно улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, умень­шение катаральных явлений; у части детей, особенно после тяжелых форм гриппа, в течение нескольких недель наблюдается постин­фекционный астенический синдром: дети капризные, эмоционально неустойчивые, любая физическая или психическая на­грузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость

Клиника атипичных форм гриппа:

А) стертая форма – состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не нарушено, повышение температуры тела и синдром интоксикации отсутствуют, отмечается катаральный син­дром в виде незначительной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания

Б) бес­симптомная форма – клинические проявле­ния отсутствуют, диагностируется только на основании нарастания титра специфи­ческих АТ к вирусу гриппа.

Критерии тяжести гриппа:

А) легкая форма – слабо выра­женный синдром интоксикации (уме­ренная головная боль, снижение аппетита, ребенок становится капризным), темпе­ратура тела до 38,0-38,5° С, незначительные катаральные явления в виде заложенно­сти носа и редкого сухого кашля

Б) среднетяжелая форма – умеренно выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вя­лость, сонливость), температура тела до 39-39,5° С, катаральный синдром – скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной

В) тяжелая (токсическая) форма – выраженные симптомы интоксикации (вплоть до менингеального, энцефалического или геморрагического синдромов), лихорадка до 39,5-40° С и более, у части – респиратор­ный инфекционный токсикоз.

Г) гипертоксическая форма – встречается редко, характерно внезапное начало, молниеносное течение с развитием менингеального, энцефалического и геморрагического синдромов, респираторного токсикоза 2-3-й степени уже в первые часы заболевания, слабо выраженный катаральный синдром

Особенности гриппа у детей ранне­го возраста:

– болеют преимущественно дети после 3-4 мес. жизни, когда существенно снижается уровень специфи­ческих АТ, полученных от матери

– у детей первого года жизни грипп начинается постепенно, протекает со стертой клинической симптоматикой: незначительное беспокойство, сменяю­щееся вялостью, отказ от груди на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела

– гипертермия и геморрагический синдром не развиваются

– слабо выражены катаральные явления в виде «сопения» носом, покашливания, чихания

– часто отмечается повторная рвота, возможна энцефалическая реакция с кратковременной по­терей сознания

– стенозирующий ларинготрахеит встреча­ется редко, сегментарное поражение лег­ких не характерно

– преобладает негладкое течение вследствие возникновения вто­ричных бактериальных осложнений, в первую очередь, пневмоний

– леталь­ность выше, чем у детей более старшего возраста

Респираторный инфекцион­ный токсикоз – неспецифический ге­нерализованный ответ организма на ин­фекционный агент с нарушением функций внутренних органов и систем, особенно центральной и вегетативной нервной системы, со­провождающийся накоплением в тканях и сосудистом русле токсических продуктов.

Выделяют три степени респираторного токсикоза:

I степень – компенсированная; вследствие гиперсимпатикотонии возни­кает нарушение периферического крово­тока (из-за спазма сосудов кожи, печени, почек) и централизация кровообращения, что клинически проявляется гипертер­мией, тахикардией, нормальным или повышенным АД; ирритативные нарушения сознания (воз­буждение, беспокойство) сменяются сопо­розными (адинамия, заторможенность); возможны гиперрефлексия, судорожная готовность, кратковременные генерализо­ванные судороги; отмечают бледность ко­жи с мраморным рисунком, цианотичную окраску слизистых и ногтевых лож, холодные на ощупь конечности; диу­рез снижен, могут появиться геморрагии; положительная реакция на введение сосудорасширяющих препаратов: исчезают бледность и мра-морность кожи, увеличивается диурез.

II степень – субкомпенсированная; у больных наблюдается парез сосудов, повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается ликворопродукция, развиваются интерстициальные отеки, отек головного мозга; клинически среднемозговая (диэнцефальная) кома, гиперрефлексия, мышечная ги­пертония, тонико-клонические судоро­ги, стойкая гипертермия; бледность и мраморность кожи не исчезают после введения сосудорасширяющих средств, отмечаются акроцианоз, олигурия, та­хикардия, глухость сердечных тонов. АД снижено, однако систолическое не ниже 70 мм рт. ст.; воз­можны носовые кровотечения, микроге­матурия, рвота «кофейной гущей»

III степень – декомпенсированная; вследствие циркуляторной гипоксемии происходит повреждение клеточных мем­бран; развиваются отек-набухание головного мозга, стойкие некупирующиеся су­дороги, мышечная атония, арефлексия; отсутствует ответ на болевые раздражи­тели и реакция зрачков на свет; кожа бледно-цианотичная; характерны симп­том «белого пятна» и анурия, систолическое АД ниже 70 мм рт. ст.; отмеча­ются брадикардия, патологические ритмы дыхания, кровоточивость из мест инъек­ций, геморрагическая сыпь; стволовая кома характе­ризуется нарушением функций жизненно важных органов (сердца, легких, почек, печени).

Диагностика гриппа:

1. Характерные опорные клинико-диагностические признаки: эпидемический подъем заболевае­мости в зимне-весенний период; острое, внезапное начало; выраженный синдром интоксика­ции, достигающий максимального разви­тия в первые-вторые сутки болезни; выраженная (39,0° С и выше) не­продолжительная лихорадка, достигаю­щая максимума в первые-вторые сутки бо­лезни; катаральный синдром умеренный, развивается на вторые-третьи сутки бо­лезни; проявляется преимущественно тра­хеитом

2. Выявление вирусных АГ в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей методом иммунофлуоресцентного и иммуноферментного анализов (экспресс-диагностика)

3. Серологические реакции (РТГА, РРГ) для выявления специфических АТ в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней (диагностически значимо 4-кратное и более нарастание титра)

4. Вирусологическая диагностика гриппа (выделение вируса в развиваю­щихся куриных эмбрионах) – трудоем­кая и продолжительная по времени, применяется только в научных целях.

5. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, нормальное СОЭ.

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с другими ОРВИ:

В отличие от гриппа характерны следующие отличия:

А) при парагриппе:

– начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38°С

– преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

– слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

Б) при аденовирусной инфекции:

– явления тонзиллита, увеличение регионарных л. у., иногда – гепатоспленомегалия

– умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

– выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

– возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

– возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

– большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

– несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

– в ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения) и др.

Лечение гриппа.

1. Показания к госпитализации в инфекционный стационар:

А. клинические:

– грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41°С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

– отягощенный преморбидный фон (заболевания сердца и др.)

– дети с риском развития осложнений

Б. эпидемиологические – проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

2. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды), механически и хими­чески щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная пища

3. Противовирусная терапия – показана тяжелым больным, особенно детям раннего возраста: блокаторы М2-каналов – ремантадин детям в возра­сте 7-10 лет по 50 мг х 2 раза/сут, в 11-14 лет – по 50 мг х 3 раза/сут 5 дней, противогриппозный донорский им­муноглобулин в/м 1-3 мл однократно (0,15-0,2 мл/кг) в первые сутки заболевания, возможно повторное введение препарата через 12-24 ч, препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон интраназально по 3-5 капель в каждый носовой ход 4-6 раз/сут или в виде ингаляций 2 раза/сут) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон), чигаин (человеческий секреторный IgА) интраназаль­но по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза/сут в течение 5 дней, 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2-3 раза в день в течение 3-4 дней.

4. Жаропонижающие средства – при температуре у детей выше 38,5 °С, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов;

Также применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, при­кладывают к голове, в подмышечные и па­ховые области пузырь со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела; при гипертермии в/м вводят литическую смесь (анальгин, пипольфен, папаверин)

5. Комплексная витаминотерапия: «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»

6. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

7. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т. к. способны вызывать лекарственный ринит)

8. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

9. При присоединении бактериальных осложнений – АБТ в зависимости от предполагаемого возбудителя, при носовых кровотечениях – тампонада передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% р-ром перекиси водорода, холод на область носа, при токсикозе I степени – спазмолитики для устранения спазма перифери­ческих сосудов в сочетании с литической смесью, при неэффективности – ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), при судорожном синдроме – транквилизаторы (седуксен, реланиум), оксигенотерапия, 20% р-р ГОМК

10. В периоде реконвалесценции: витаминотерапия, при астеническом синдроме – настойка женшеня или элеуте­рококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды).