Патогенез двс синдрома по баркагану

А. Причины развития ДВС-синдрома.

Основным механизмом развития ДВС-синдрома может быть первичная активация любого из звеньев сосудисто- тромбоцитарного или ферментативного гемостаза. Но иногда механизм активации носит смешанный характер, в связи с чем процессы запуска обеих систем протекают параллельно, взаимно усиливая интенсивность друг друга.

При активации свертывающей системы происходит вторичная и почти одновременная активация фибринолитической системы. Последняя, в данных условиях, носит защитный характер и направлена против диссеминированного микротромбообразования.

В норме система гемокоагуляции состоит из факторов свертывания, находящихся в крови в неактивном виде, а также противосвертывающих веществ, циркулирующих в активном состоянии, при этом запас прокоагулянтных факторов многократно превышает антикоагулянтный. Возникающие локально незначительные изменения гемостатического потенциала не отражаются на функционировании системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK) в целом и по принципу обратной связи обеспечивают «управляемость» появившегося отклонения.

Б. Условия, необходимые для развития ДВС-синдрома.

Реализация множества причинных факторов в процесс диссеминированного тромбообразования возможна лишь при наличии особых условий [7]. Главным из них является интенсивное или длительное активирование коагуляционного потенциала, которое приводит к истощению и срыву противосвертывающих механизмов, в первую очередь антитромбина III и протеина С. Следовательно, развитие ДВС- синдрома необходимо рассматривать прежде всего как свидетельство истощения антикоагулянтной системы. Вследствие этого происходят свертывание крови, преимущественно в зоне микроциркуляции, активирование фибринолиза, системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), калликреин-кининовой системы, а также изменение гемодинамики, pH крови.

Таким образом, установление самого факта активации системы гемостаза позволяет сориентироваться, в каком звене этой системы наиболее выражен тромбогенный сдвиг, и разработать возможные пути коррекции выявленных нарушений даже на ранних этапах. Так как образование тромбов может быть обусловлено первичной активацией как тромбоцитарного, так и плазменного звена гемостаза, необходимо контролировать маркеры активации обеих систем.

Маркерами активации тромбоцитарного гемостаза служат:

— увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов;

— повышение агрегации тромбоцитов, индуцированной агонистами;

— повышение концентрации в плазме крови компонентов альфа-гранул тромбоцитов (свидетельство реакции высвобождения) — антигепаринового фактора (фактора IV) или бета-тромбоглобулина.

Активация свертывающей и фибринолитической систем крови в подавляющем большинстве случаев протекает сопряженно, поэтому в плазме крови одновременно возрастает как количество комплексных соединений, свидетельствующих о тромбинемии, так и содержание продуктов протеолиза.

Маркерами активации ферментативного гемостаза и фибринолизаявляются:

— растворимые фибрин-мономерные комплексы (положи­тельные паракоагуляционные тесты подтверждают тромбинемию);

— продукты деградации фибриногена и фибрина.

Современная концепция развития дисфункции в системе PACK предусматривает проникновение в кровоток экзогенных или эндогенных активаторов развития ДВС-синдрома.

В. Активаторы развития ДВС-синдрома.

Эндогенными активаторами ДВС-синдрома могут быть тканевой тромбопластин, тромбопластические субстанции, тканевые протеазы, продукты распада клеток и тканей; трипсин. К экзогенным факторам относятся бактериальные эндо- и экзотоксины, обладающие свойствами агрегировать эритроциты, тромбоциты и повреждать эндотелий, яд некоторых змей и насекомых и т. д.

При различных критических состояниях отмечается сочетанное действие разных этиологических и патогенетических факторов, ответственных за развитие ДВС-синдрома. Реоксигенация и рециркуляция в организме, пережившем выраженное нарушение системного кровообращения (длительная артериальная гипотензия, асистолия), или тяжелая гипоксия вызывают ряд новых патофизиологических изменений, основное место среди которых занимает дисфункция системы PACK.

При гемолитических и цитолитических процессах в кровоток выделяется большое количество внутриклеточного тромбопластина, содержащего фосфолипиды, которые активируют внутренний механизм свертывания крови.

Г. Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома.

Патогенез ДВС-синдрома дифференцируется в зависимости от вызвавшей его причины, в связи с чем выделяют следующие основные его звенья:

1. Первичное поражение сосудистой стенки, т. е. снижение тромборезистентности эндотелия микрососудов. Это звено может быть обусловлено повреждающим действием на эндотелий:

— инфекционного фактора (вирусов, риккетсий, бактериальных эндотоксинов);

— неинфекционного агента (активация системы комплемента, образование и фиксация иммунных комплексов, провоспалительные цитокины).

Сосудистая стенка играет важную, а иногда и определяющую роль в возникновении и развитии ДВС-синдрома, так как она принимает активное участие в регуляции процесса свертывания крови и фибринолиза. Генерализованное поражение сосудов может быть первичным (в этом случае оно служит пусковым механизмом внутрисосудистой коагуляции) или же вторичным вследствие массивного поступления тромбопластина и его активаторов в кровоток, нарушения реологических свойств крови, повреждения тромбоцитов. Вторичное поражение эндотелия способствует поддержке агрессивности патологического процесса. Изменения сосудистой стенки при ДВС-синдроме могут быть дистрофического, некротического и пролиферативного характера. Они представляют собой важный этап в патогенезе внутрисосудистой коагуляции, поддерживая и усугубляя ее.

Рассматривая ДВС-синдром как дистресс для PACK, считаем необходимым остановиться на вопросе взаимосвязи этого синдрома с системным воспалительным ответом организма (СВО).

СВО — это генерализованная реакция организма на воздействие неспецифического фактора агрессии инфекционной или неинфекционной природы. Первичные модуляторы СВО — цитокины — гормоноподобные медиаторы, синтезируемые и секретируемые активированными лимфоцитами, моноцитами/ макрофагами и другими клетками иммунной системы. Цитокины, активируясь по каскадному механизму, при достаточной силе и продолжительности действия стрессового раздражителя быстро вызывают переход локальной реакции защитного характера в деструктивный процесс на уровне целого организма. Характерной особенностью этих иммуномодуляторов является мультифункциональность и избыточность действия.

В зависимости от превалирующего эффекта цитокины делят на провоспалительные и антивоспалительные. К первым относятся: фактор некроза опухоли (ФНО-альфа), интерлейкины — 1,-2,-8 (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8). Ведущая роль в запуске цитокинового каскада принадлежит ФНО-альфа и ИЛ-1.

Особое значение для системы PACK имеет функциональная активность ИЛ-6. Он оказывает доминирующее влияние на стимуляцию синтеза острофазовых белков (С-реактивного белка, комплемента С3, фибриногена). Первоначально ИЛ-6 относили к провоспалительным цитокинам, затем были установлены также его антивоспалительные эффекты. Кроме того, ИЛ-6 стимулирует образование тромбоцитов и развитие реактивного тромбоцитоза.

Главным объектом токсических эффектов цитокинов является эндотелий. В результате действия цитокинов активируются циклооксигеназный и липооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты и NO-синтетаза. Резкое увеличение продукции оксида азота (NO) приводит к периферической вазодилатации и развитию относительной гиповолемии. Активация процессов перекисного окисления липидов сопровождается накоплением кислородных радикалов и снижением антиоксидантной активности крови. Под влиянием цитокинов и активированных ними других медиаторов воспаления (PAF, эйкосаноидов, N0, гистамина, серотонина и пр.) увеличивается проницаемость сосудистой стенки, повреждаются эндотелиоциты. Выход жидкой части крови за пределы сосудистого русла способствует нарушениям реологических свойств и тканевой перфузии, активации воспаления в сосудистой стенке и в окружающих тканях. Развивается цитокин-индуцированный васкулит.

Генерализованное повреждение эндотелия стимулирует закрытие образовавшихся дефектов тромбоцитами, что приводит к утрате антикоагулянтных свойств внутренней поверхности сосудистой стенки. PAF вызывает быструю агрегацию тромбоцитов, действуя независимо от циклооксигеназного метаболизма арахидоновой кислоты.

В результате «цитокинового взрыва» возникают цитолитические реакции, включая лизис эритроцитов, лейкоцитов и микробных клеток. Этот процесс поставляет в кровоток активный тромбопластин, который запускает первичный гемостаз и ферментативную коагуляцию. На агрегатах форменных элементов оседает фибрин, в просвете сосудов микроциркуляторного русла появляются тромбы. Таким образом, на течение СВО наслаиваются патогенетические механизмы ДВС-синдрома.

Satoshi Gando и соавторы рассматривают ДВС- синдром как частое осложнение СВО и как предиктор полиорганной недостаточности. Следовательно, коррекцию изменений гомеостаза, обусловленную СВО, можно считать профилактикой ДВС-синдрома и ассоциированных с ним органных дисфункций.

2. Первичное поступление в кровоток прокоагулянтов.

Этот механизм развития ДВС-синдрома является ведущим при попадании в кровоток больших количеств тромбопластина и активации каскада гемокоагуляции по внешнему пути.

Поступление тромбопластина в сосудистое русло может быть связано с массивным размозжением мягких тканей, паренхиматозных органов, травматичными хирургическими вмешательствами, длительным раздавливанием тканей и позиционным сдавлением, обширными некрозами и деструкцией (например, трипсинемия при панкреонекрозе), метастазирующим раком, ожогами, эмболией околоплодными водами, укусами некоторых змей и т. п.

Сепсис, аллергические и анафилактические реакции, сопровождающиеся интенсивным выбросом протеаз, активацией калликреин-кининовои системы, также вызывают проникновение тромбопластина в сосудистое русло.

3. Первичное воздействие на тромбоциты.

Инициация развития ДВС-синдрома подобным способом возможна при воздействии на тромбоциты сильных индукторов агрегации (высоких доз АДФ, некоторых медикаментов), циркуляции в крови комплексов антиген-антитело при реакции отторжения трансплантата.

4. Формы смешанного патогенеза.

Многофакторный механизм развития ДВС-синдрома — наиболее часто встречающийся в клинической практике. К. патологическим состояниям, на фоне которых возможно возникновение ДВС-синдрома смешанного патогенеза, относят шок, сепсис, острую форму лейкоза, экстракорпоральное кровообращение.

З.С.Баркаган считает необходимым выделять две формы ДВС-синдрома: инфекционно-септическую и первично асептическую, отмечая при этом явный приоритет первой формы и частые трансформации второго варианта в первый. Целесообразность подобного деления объясняется автором возможностью рационального подхода к терапии больных, находящихся в критических состояниях (раннее назначение внутривенного введения антибактериальных препаратов позволяет предупредить развитие ДВС-синдрома или уменьшить интенсивность его проявлений).

Д. Стадии ДВС-синдрома.

В настоящее время не существует общепринятой классификации стадий ДВС-синдрома. Большинство специалистов склонны выделять 4 стадии течения, однако интерпретация их различными авторами не всегда совпадает. С нашей точки зрения, наиболее удобной для практики является классификация, упоминаемая в работах З.С. Баркагана, в которой выделены следующие стадии:

/ стадия — гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов, активация других плазменных ферментных систем (калликреин- кининовой, комплемента), формирование блокады микроциркуляции в органах;

// стадия — переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

/// стадия — глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови);

IVстадия — восстановительная (или при неблагоприятном течении — фаза исходов и осложнений).

Еще по теме Некоторые механизмы патогенеза ДВС-синдрома:

1. Патогенез и этиология ДВС-синдрома
2. Диагностика ДВС-синдрома
3. Терапия ДВС-синдрома
4. Лечение при ДВС-синдроме
5. Классификация ДВС-синдрома
6. Клиника ДВС-синдрома
7. Роль ДВС-синдрома
8. ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ
9. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома
10. Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС
11. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ
12. Патогенетическая характеристика стадий ДВС-синдрома

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — это патологический неспецифический процесс, характеризующийся образованием диссеминированных тромбов (фибринных, эритроцитарных и гиалиновых) в сосудах микроциркуляторного русла в сочетании с несвёртываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям.

Может протекать бессимптомно или в виде остро развившейся коагулопатии. Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе[3].

Классификация[править | править код]

Выделяют 3 основных типа течения заболевания.

• Острый ДВС синдром.
• Подострый ДВС синдром.
• Хронический ДВС синдром[4].

Также существует довольно большое количество классификаций по стадиям развития процесса.

По М. С. Мачабели выделяют 4 стадии[5]:

• I стадия — гиперкоагуляции;
• II стадия — коагулопатия потребления;
• III стадия — резкое снижение в крови всех прокоагулянтов, вплоть до полного отсутствия фибриногена;
• IV стадия — восстановительная.

По Фёдоровой З. Д. и др. (1979), Барышеву Б. А. (1981) классификация имеет следующий вид[5]:

• I стадия — гиперкоагуляции;
• II стадия — гипокоагуляции;
• III стадия — гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза;
• IV стадия — полное несвертывание крови.

Этиология[править | править код]

Этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома[править | править код]

1. Инфекционно-септические:
   • бактериальные;
   • вирусные;
   • токсически-шоковый (в том числе при абортах).
2. Травматические и при деструкциях тканей:
   • ожоговый;
   • синдром длительного сдавления;
   • массивные травмы;
   • при некрозах тканей и органов (острая токсическая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.);
   • при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовместимой крови;
   • при травматичных операциях;
   • при массивных гемотрансфузиях;
   • при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе;
   • при острой лучевой болезни.
3. Акушерские и гинекологические:
   • при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными);
   • при ранней отслойке и предлежании плаценты;
   • при атонии и массаже матки;
   • при внутриутробной гибели плода и его ретенции;
   • при преэклампсии и эклампсии.
4. Шоковые (при всех терминальных состояниях).
5. В процессе интенсивной химиотерапии.
6. При трансплантации органов.

Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего являются следующие виды патологии:

1. хрониосепсис, включая затяжной септический эндокардит;
2. хронические иммунные и иммунокомплексные болезни;
3. хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.);
4. опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.).

Фазы ДВС-синдрома:

• I фаза — гиперкоагуляция. Потеря факторов свертывающей системы в процессе обильного кровотечения приводит к удлинению времени образования сгустка и его ретракции, удлинению времени капиллярного кровотечения. Лабораторные показатели: уменьшение времени свертывания крови, тромбинового времени, положительный этаноловый тест.

• II фаза — гипокоагуляция. При геморрагическом шоке в фазе спазма венул и артериол (клинические проявления: дегидратация, бледные и холодные кожные покровы, признаки острой почечной недостаточности) в капиллярах развивается расслоение плазмы и форменных элементов — «сладж»-феномен. Агрегация форменных элементов, обволакивание их фибрином сопровождаются потреблением факторов свертывания крови и активацией фибринолиза. Лабораторные показатели: умеренная тромбоцитопения (до 120×109/л), тромбиновое время 60 с и больше, резко положительный этаноловый тест.

• III фаза — потребления с активацией местного фибринолиза. Афибриногенемия в сочетании с выраженной активацией фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки крови в месте кровотечения быстро (в течение 15-20 мин) лизируются на 50 %. Лабораторные показатели: увеличение времени свертывания крови, тромбинового времени, уменьшение тромбоцитов до 100×109/л, быстрый лизис сгустка.

• IV фаза — генерализованный фибринолиз. Капиллярная кровь не свертывается, отмечаются паренхиматозное кровотечение, петехиальные высыпания на коже и внутренних органах, гематурия, выпот в синовиальные полости и терминальные изменения в органах и системах.

Патогенез[править | править код]

Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома[править | править код]

1. Начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами;
2. Персистирующая тромбинемия с повышением уровня её маркеров в крови (РФМК и D-димеров);
3. Истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови;
4. Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;
5. Образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник (субсиндром полиорганной недостаточности) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них).
6. Активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции;
7. Потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и — патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома);
8. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический;
вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

Клиническая картина[править | править код]

В клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

• в 1-й стадии — симптомы основного заболевания и признаки тромбогеморрагического синдрома (с преобладанием проявлений генерализованного тромбоза), гиповолемия, нарушение метаболизма;

• во 2-й стадии появляются признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром (петехиально-пурпурный тип кровоточивости);

• в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности (острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная, парез кишечника) и метаболические нарушения (гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический синдром по смешанному типу (петехии, гематомы, кровоточивость из слизистых оболочек, массивные желудочно-кишечные, легочные, внутричерепные и другие кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы);

• в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

Диагностика[править | править код]

Проводится диагностика свертывания крови и нарушения фибринолиза.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома
При наличии заболевания или состояния, которое может вызвать гиперкоагуляционный синдром, необходимо определить ряд лабораторных показателей коагулограммы и тенденции их изменения с течением времени. АЧТВ может сокращаться, уровень тромбоцитов падает, уровни D-димеров, тромбин-антитромбиновых комплексов, фрагментов протромбина растут.
Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома
Для этой фазы характерно сочетание геморрагических проявлений в результате полной несвертываемости крови с выраженной полиорганной недостаточностью. Лабораторные показатели на этой стадии демонстрируют выраженную гипокоагуляцию: сгусток в пробирке не образуется, резко удлиняется АЧТВ и ПВ, снижается уровень антитромбина III, в крови резко повышается уровень D-димеров, развивается выраженная тромбоцитопения, и тромбоциты перестают полноценно агрегировать (тромбоцитопатия ДВС-синдрома).

Лечение[править | править код]

Немедленное переливание минимум 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40-60 мин, гепарина внутривенно в начальной дозе 1000 ед/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина нуждается в уточнении после анализа коагулограммы).

Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, наркотические анальгетики, допамин.

Антиагрегантная терапия: аспирин (aцетилсалициловая кислота).

Активация фибринолиза: никотиновая кислота, плазмаферез.

Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал.

Прогноз[править | править код]

Прогноз варьируется в зависимости от основной патологии и степени внутрисосудистого тромбоза. Так на 1 и 2 стадии он благоприятный, но лишь при наличии адекватного лечения; сомнительный на 3; и летальный на 4. Для пациентов с ДВС-синдромом, независимо от причины вызвавшей его, прогноз часто мрачен: от 20 % до 50 % пациентов умирают. ДВС-синдром осложненный сепсисом имеет значительно более высокий уровень смертности, чем не осложненный.

См. также[править | править код]

• Сепсис
• Шок
• Коагулологические исследования

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

• Цикл Видеолекций по ДВС-синдрому