Патогенез артериальной гипертензии при нефротическом синдроме
Глава 14. НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Нефрогенная артериальная гипертензия — повышение артериального давления, обусловленное заболеванием почек и почечных сосудов.
Этиология и патогенез. Ведущую
роль в патогенезе нефроген-ной гипертензии играет активация
ренин-ангиотензивной системы. Ишемия почки и снижение пульсового
давления (разности между систолическим и диастолическим давлением)
приводит к ишемии юкста-гломерулярного аппарата. Возникают гиперплазия и
гипертрофия его клеток и, как следствие, повышается выработка
протеолитического фермента — ренина. Он соединяется с а2-глобулином,
вырабатываемым в печени — ангиотензиногеном, образуя полипептид
ангиотензин I. В результате отщепления от ангиотензина I двух
аминокислот образуется ангиотензин II, вызывающий, в отличие от ренина и
ангиотензина I, мощный прямой вазопрессорный эффект. Наряду с этим
образующийся в избытке ангиотензин стимулирует секрецию альдостерона,
что приводит к задержке в организме натрия. Натрий накапливается в
стенке почечных артерий и артериол, вызывая набухание их стенок, сужение
просвета, и повышает чувствительность сосудов к действию катехоламинов.
Мозговое
вещество здоровой почки секретирует протеолитический фермент —
ангиотензиназу, которая разрушает ангиотензин II и блокирует его
прессорное действие. При патологических изменениях почек и почечных
сосудов уменьшаются синтез и активность ангиотензиназы.
В
патогенезе нефрогенной гипертензии, наряду с активацией прессор-ной
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, большую роль играет и
снижение выработки мозговым веществом почек гипотензивных факторов.
Простагландин Е2 и кинины (брадикинин, калликреин) создают
противовес ренин-ангиотензин-альдостероновой системе в регуляции
внутрипочечной и системной гемодинамики и в электролитном балансе. При
поражении мозгового вещества почек нарушается их синтез.
Таким
образом, нефрогенная гипертензия развивается в результате увеличения
синтеза ренина и снижения активности ангиотензиназы, простагландиновой и
калликреин-кининовой систем.
Классификация. Нефрогенные гипертензии подразделяют на три основные группы:
1) паренхиматозную,
возникающую в результате одноили двустороннего поражения почечной
паренхимы диффузного характера, наблюдаемую при гломеруло- и
пиелонефрите, туберкулезе почек, гидронефрозе, поликистозе почек,
диабетическом гломерулосклерозе, нефропатии беременных, системных
заболеваниях соединительной ткани, амилоидозе;
2) вазоренальную,
обусловленную сужением почечных сосудов вследствие атеросклеротического
стеноза почечной артерии, фибро-мускулярной дисплазии почечной артерии,
тромбоза, эмболии и аневризмы почечной артерии, аномалий развития
почечных сосудов и аорты;
3) смешанную
— следствие поражения почечной паренхимы и изменений почечных сосудов
при нефроптозе, опухолях, кистах почек, сочетаниях аномалий почек и их
сосудов.
Симптоматика и клиническое течение. Клиническая
картина при нефрогенной артериальной гипертензии складывается из
симптомов, характерных для гипертонической болезни, и симптомов
поражения почек.
Нефрогенная гипертензия может иметь медленнотекущую (доброкачественную) и быстротекущую (злокачественную) формы.
При
доброкачественной гипертензии артериальное давление обычно стабильно,
не имеет тенденции к снижению. Повышено как диа-столическое, так и
систолическое давление, но более значительно — диастолическое. Больные
жалуются на периодические головные боли, головокружение, слабость,
быструю утомляемость, сердцебиение, одышку, дискомфорт в области сердца.
Для
злокачественной формы гипертензии характерно повышение диастолического
давления выше 120 мм рт. ст., внезапное и быстропро-грессирующее
нарушение зрения из-за развития ретинопатии, пациенты жалуются на
постоянные головные боли, часто в области затылка, головокружение,
тошноту, рвоту.
При
нефрогенной гипертензии, в отличие от гипертонической болезни,
достаточно часто возникают боли в пояснице — как из-за нарушения
кровообращения в почке, так и в результате основного урологического
заболевания.
Диагностика. Очень
важен тщательный сбор анамнеза, на основании данных которого можно
заподозрить симптоматический характер гипертензии. Для нефрогенной
гипертензии характерны:
— внезапное начало;
— появление
гипертензии после острых болей в пояснице, перенесенных заболеваний и
травмы почек, хирургического вмешательства на почке;
— возникновение и быстрое прогрессирование гипертензии у лиц молодого возраста;
— злокачественное течение болезни;
— неэффективность стандартной гипотензивной терапии;
— отсутствие наследственной предрасположенности к гипертонической болезни.
При
обследовании больных определяется высокое артериальное давление,
значительно большее, чем при гипертензии. Повышается диастолическое
артериальное давление, за счет чего снижается пульсовое давление
(разность между систолическим и диастолическим давлением). При
тонометрии следует измерить артериальное давление на правой и левой
руке. Значительное различие в значениях артериального давления на руках,
а также резкое ослабление пульса и неодинаковая пульсация сонных и
периферических артерий характерны для неспецифического аортоартериита
(болезни Такаясу).
Один из
характерных признаков вазоренальной гипертензии — систолический или
диастолический шум в области эпигастрия выше пупка, проводящийся в
боковые отделы живота и к реберно-позвоночному углу. Стеноз почечных
артерий сопровождается систолическим шумом, который возникает под
влиянием ускоренного кровотока через суженный участок. При аневризме
почечных артерий возникает турбулентный кровоток, который становится
причиной систолодиастолического шума.
При
диффузных атеросклеротических изменениях аорты и ее крупных ветвей также
возникает шум в области эпигастрия, но он распространяется вдоль
подвздошных и бедренных артерий.
У
больных с нефрогенной гипертензией большое значение имеет исследование
глазного дна. При этом определяются сужения центральной артерии
сетчатки, неравномерность диаметра сосудов, арте-риолоспазм,
нейроретинопатия с очагами ишемии и экссудации, кровоизлияниями,
нарушениями кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв, отеком
сетчатки и дисков зрительных нервов и венозным полнокровием. Вследствие
этих изменений глазного дна у больных с нефрогенной гипертензией часто
происходит быстрое снижение остроты и выпадение полей зрения. Изменение
глазного дна при гипертонической болезни наблюдается значительно реже по
сравнению с нефрогенной гипертензией.
УЗИ
почек можно получить достоверные данные об их размерах и строении,
диагностировать аномалии, опухоли, обнаружить признаки пиело- и
гломерулонефрита.
Ультразвуковая
допплероангиография у больных с нефрогенной гипертензией — важная
диагностическая процедура, позволяющая оценить кровоток в сосудах почки,
определить размеры, толщину и структуру стенки почечной артерии.
Избыточная масса тела больного, метеоризм затрудняют выполнение
исследования и правильную интерпретацию результатов.
Важный
метод обследования больных с нефрогенной гипертен-зией — экскреторная
урография. Для диагностики нефроптоза необходимо делать снимки в
вертикальном положении. При нефроптозе в вертикальном положении почка
будет смещаться более чем на один поясничный позвонок. При
реноваскулярной форме нефрогенной гипертензии определяется замедленное
контрастирование чашечно-лоханочной системы в начальные сроки
исследования (1-5-я минуты) и усиление ее контрастирования в поздние
сроки (на 15-, 25-, 45- и 60-й минутах), уменьшение размера почки на 1
см и более на стороне поражения по сравнению с контралатеральной почкой.
Пациентам
с нефрогенной гипертензией необходимо выполнить динамическую и
статическую ренографию для оценки раздельной функции почек.
Оценить
состояние сосудов почек позволяет динамическая сцин-тиграфия с непрямой
радиоизотопной ангиографией (с внутривенным введением
радиофармпрепарата). При стенозе почечной артерии наблюдается снижение
скорости достижения радиофармпрепаратом почки. Следует помнить, что
методом радиоизотопной ангиографии нельзя определить характер и
локализацию патологического процесса в почечных сосудах.
Один
из важных методов диагностики вазоренальной формы нефрогенной
гипертензии — почечная ангиография с рентгеноконт-растным веществом,
позволяющая определить характер, локализацию и протяженность поражения
почечных артерий. При выполнении исследования пунктируют бедренную
артерию по Сельдингеру, вводят катетер в аорту и перемещают его выше
устья почечных артерий. Исследование начинают с аортографии и почечной
неселективной ангиографии для оценки состояния аорты и ее висцеральных
ветвей, диагностики добавочных ветвей почечной артерии. Для более
тщательного исследования дистальных отделов почечной артерии выполняют
селективную почечную ангиографию.
Это
исследование позволяет определить локализацию и степень сужения
просвета почечной артерии, сосудистые коллатерали вокруг почек. На
стороне поражения отмечаются запаздывание паренхиматозной фазы, снижение
интенсивности накопления рентгеноконтрастного вещества и уменьшение
размеров почки. При аневризме почечных сосудов или аорты
рентгеноконтрастное вещество длительно задерживается в полости
аневризмы. Признаки стеноза почечной артерии могут наблюдаться при
удлинении почечной артерии вследствие выраженного нефроптоза. При этом
наблюдаются натяжение и перегиб почечной артерии, значительное нарушение
почечной гемодинамики. В вертикальном положении больного почечная
артерия вытягивается и отходит от аорты под острым углом.
При
ангиографии возможен рениновый тест — определение уровня ренина в
периферической и оттекающей от почек крови, позволяющий доказать
зависимость гипертензии от обнаруженного стеноза почечной артерии.
В
настоящее время для оценки состояния сосудов почки все чаще используют
МРТ и спиральную КТ. По их результатам можно надежно и информативно
оценить состояние почечных артерий и вен, внутри-почечную
ангиоархитектонику, визуализировать аорту.
Биопсия
почек позволяет определить состояние юкстагломеруляр-ного аппарата,
интерстициальных клеток, канальцев, внутрипочеч-ных артериол, характер и
степень поражения почек и прогнозировать результаты лечения.
Дифференциальная диагностика нефрогенной
гипертензии должна проводиться с другими симптоматическими
гипертензиями вследствие тиреотоксикоза, феохромоцитомы, опухолей
мозгового и коркового слоев надпочечников, гипертонической болезни.
Пароксизмальная мерцательная аритмия и повышение уровня гормонов щитовидной железы свидетельствуют о тиреотоксикозе.
Частые
гипертонические кризы (особенно со снижением остроты зрения),
повышенное содержание катехоламинов в крови и моче, объемное образование
надпочечников указывают на наличие феохро-моцитомы.
При
опухолях коркового слоя надпочечников (первичный альдосте-ронизм,
синдром Конна) наблюдаются общая слабость, преходящие парезы и параличи,
постоянная жажда, полиурия, повышение концентрации альдостерона в моче и
крови.
Для гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) характерны появление симптомов поражения почек после повышения арте-
риального
давления, наследственная предрасположенность к гипертонической болезни,
гипертрофия левого желудочка, доброкачественное течение гипертензии,
повышение артериального давления за счет систолического.
Лечение. Нефрогенные
артериальные гипертензии, как правило, имеют тяжелое и злокачественное
течение с быстрым вторичным поражением мозга, сердца, почек. В связи с
этим лечение должно проводиться в кратчайшие сроки от начала заболевания
и определяться причиной возникновения гипертензии.
Современная
методика лечения вазоренальной гипертензии заключается во
внутрисосудистом расширении стенозированных участков почечных артерий с
помощью катетера-баллона (баллонная ангиопластика). Показания к
баллонной ангиопластике — фибромышечная дис-плазия и атеросклероз
почечной артерии; противопоказания — поражение устья почечной артерии
или ее окклюзия.
Дилатацию
сочетают со стентированием почечной артерии (установкой в ней
сосудистого стента — специальной эластичной металлической трубочки) во
избежание повторного стенозирования.
Открытые
операции у пациентов с реноваскулярной гипертензией проводятся при
окклюзии почечной артерии при сохранной функции почек, поражении устья
почечной артерии, сложном стенозе и неэффективности баллонной
ангиопластики. Основная цель операции — нормализация кровотока и
сохранение функции почки. В зависимости от вида поражения сосудов
выполняют реконструктивные пластические операции на почечных сосудах,
при наличии показаний — в сочетании с аутоили аллопластикой почечной
артерии. Оперативное лечение показано при отсутствии пороков развития,
паренхиматозного заболевания, выраженного снижения функции и размеров
почки на стороне поражения, нарушений мозгового и коронарного
кровообращения.
При
атеросклеротическом стенозе почечных артерий выполняют чрезаортальную
эндартериэктомию — удаляют пораженную внутреннюю оболочку артерии с
атеросклеротической бляшкой через просвет аорты для устранения стеноза и
нормализации кровотока в почке.
Лечение
паренхиматозных нефрогенных гипертензий включает как специфическое
воздействие на основное заболевание почек, так и назначение
гипотензивных препаратов.
Специфическое,
в том числе и хирургическое, лечение паренхиматозной гипертензии
вследствие хронического пиело-, гломеруло-нефрита, диабетического
гломерулосклероза направлено на снижение
активности воспалительного процесса, восстановление оттока мочи, нормализацию свертывающей системы крови и иммунного статуса.
При нефрогенной гипертензии вследствие нефроптоза методом выбора является нефропексия.
Для
лечения нефрогенной гипертензии применяют (в основном как
дополнительный метод лечения) и медикаментозную терапию ингибиторами
ангиотензинпревращающего фермента (каптоприлом, эналаприлом, рамиприлом и
др.) и β-адреноблокаторами, подавляющими активность клеток
юкстагломерулярного аппарата (пиндололом, пропранололом).
В
некоторых случаях, главным образом при отсутствии паренхимы и функции
почки на стороне поражения, а также при невозможности реконструктивных
сосудистых операций и баллонной дилата-ции почечной артерии, при
односторонних тяжелых паренхиматозных поражениях почки для лечения
нефрогенной гипертензии приходится выполнять нефрэктомию.
Прогноз. При
нефрогенной артериальной гипертензии прогноз во многом зависит от
длительности заболевания и сроков начала этио-тропного и патогенетически
обоснованного хирургического лечения. Если оперативное вмешательство
оказалось эффективным (привело к снижению артериального давления) и было
проведено до развития артериолосклероза в противоположной почке, то
прогноз благоприятный. При двустороннем поражении почек прогноз
неблагоприятный. Такие осложнения гипертензии, как сердечно-сосудистая
недостаточность, инсульты, инфаркты миокарда и прогрессирующая
хроническая почечная недостаточность, при отсутствии адекватного, в том
числе и хирургического, лечения сравнительно быстро приводят к
летальному исходу.
Своевременно начатое лечение значительно улучшает прогноз. Контрольные вопросы
1. Как классифицируют нефрогенную артериальную гипертензию?
2. Каковы основные методы диагностики нефрогенной артериальной гипертензии?
3. Каковы современные методы лечения нефрогенной артериальной гипертензии?
Источник
Артериальная гипертензия встречается в 20-40% случаев НС, что довольно близко к показателю частоты гипертензии при ГН вообще. Это и понятно, так как ГН — наиболее частая причина НС. Поскольку уровень АД определяется объемом циркулирующей крови, общим периферическим сопротивлением сосудистого русла и работой сердца, а каждый из этих компонентов испытывает влияние со стороны многочисленных регуляторных систем, патогенез артериальной гипертензии может быть чрезвычайно разнообразным.
В практическом отношении заслуживает внимания концепция J. Zaragh с соавт., согласно которой любой вариант гипертонического синдрома можно рассматривать с позиций взаимодействия объемного и вазоконстрикторного факторов.
Классификация артериальных гипертензией представляется, по этим авторам, в виде спектра, полярными вариантами которого являются, с одной стороны, злокачественная гипертензия, связанная с гиперпродукцией ренина, а с другой — гиперволемические синдромы с подавлением активности прессорных систем.
Первый тип («сухой»), сопровождающийся снижением ОЦК и сердечного вопроса, повышением сосудистого тонуса, гематокритного числа и вязкости крови, поддается коррекции с помощью блокаторов РААС или нефроэктомии; второй-(«влажный») тип, характеризующийся повышением объемов плазмы и внеклеточной жидкости, сердечного выброса, хорошо отвечает на терапию диуретиками. Большинство клинических вариантов представляет собой сочетание этих механизмов с преобладанием какого-либо из них.
Применительно к заболеваниям почек вазоконстрикторный фактор можно представить как повышение активности прессорных и подавление депрессорных систем, а объемные нарушения — как результат обусловленной почечной патологией задержки натрия и воды в организме.
Роль объемных нарушений. Что касается НС, то нарушения водно-солевого обмена при нем встречаются постоянно, обусловливая ту или иную степень гипергидратации. Однако распределение жидкости по секторам тела не всегда однозначно. Если внеклеточный объем повышен практически у всех больных с НС, то по его внутрисосудистому компоненту принято различать гипо-, нормо- и гиперволемические варианты. При обследовании больных ХГН с НС в клинике пропедевтики внутренних болезней 1 ЛМИ, гипертонический синдром чаще встречается у пациентов с гиперволемической (т.е. при ОЦП, превышающем 55мл на 1 кг ОМ, р<0,05 при использовании точного метода Фишера). Однако некоторые авторы сообщают о случаях НС с гипертензией, вызванной другими причинами — активацией прессорных систем, что чаще встречается при быстропрогрессирующем нефрите, стенозе почечной артерии или на фоне почечной недостаточности. Гипертонический синдром, описанный у больных с НС на фоне кортикостероидной терапии, носит, по-видимому, тоже объемзависимый характер.
Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Факт обнаружения у ряда больных с НС повышенной активности прессорных систем, в частности — РААС и симпатико-адреналовой системы представляет интерес с точки зрения их возможного участия в патогенезе гипертонического синдрома, тем более, что имеющиеся данные об их влиянии на патогенез вторичной гипертензии при ГН в целом. Однако активация этих систем наблюдается обычно при гиповолемических вариантах НС, на фоне нормального или даже сниженного артериального давления. При оценке активности рассматриваемой системы следует учитывать и «ятрогенные» воздействия, в частности — ограничение поваренной соли в диете, вызывающее активацию РААС. И все же появление гипертонического синдрома на фоне НС ассоциируется со снижением активности ренина. Кроме того, при НС из-за нарушений белкового метаболизма возможны изменения в различных звеньях регуляции активности системы, например, снижение концентрации ренин-субстрата, ингибиторов и активаторов ренина, компонентов калликренин-кининовой системы.
Рассматривая вопрос о взаимодействии гиперболического синдрома и НС, нельзя не обратить внимания на то влияние, которое оказывает РААС на величину протеинурии. Известно, что последняя повышается при активации этой системы, что особенно заметно у больных со злокачественными гипертоническими синдромами. Причиной этого феномена считают повышение фильтрационного давления в клубочках, а появление на фоне высокой гипертензии «нефротической потери белка рассматривается как свидетельство возможного ренинзависимого ее характера, что встречается чаще на фоне вазоренальной гипертензии или при присоединении ХПН. Однако таким пациентам при относительно сохранной водовыделительной функции почек свойственны небольшая выраженности или даже отсутствие отеков, обусловленное феноменом «прессорного натрий-уреза», а также хороший эффект терапии блокаторами РААС (каптоприл) как в отношении коррекции гипертензии, так и в плане уменьшения протеинурии. Однако следует помнить о возможности снижения клубочковой фильтрации при назначении препаратов этой группы больным со стенозами почечной артерии.
Роль вазопрессина в патогенезе артериальной гипертензии при НС. Данный гормон обладает рядом прямых и непрямых кардиоваскулярных эффектов, которые и могут обусловливать его участие в регуляции системного артериального давления. К ним относятся: модуляция барорефлекса, центральное прессорное действие, непосредственное влияние на деятельность сердца, взаимодействие с симпатической нервной системой и РААС, участие в регуляции объема крови и, наконец, прямое вазоконстрикторное действие. Тем не менее, вероятность участия его в развитии гипертензии при НС крайне мала.
Роль симпатико-адреналовой (САС) системы в развитии артериальной гипертензии при нефротическом синдроме. Оценка патогенетической роли САС в развитии гипертонического синдрома интересна благодаря ее мощному вазоконстрикторному и прессорному влиянию. Известно, что в ряде случаев НС наблюдается повышение концентрации адреналина и норадреналина в плазме, а также усиление их экскреции с мочой. Однако, повышения АД у таких больных не наблюдалось. Нарастание активности САС нередко сопровождается активацией других прессорных систем. Она рассматривается как следствие рефлекторного влияния гиповолемии, а эффект САС, направленный на поддержание нормального уровня АД путем вазоконстрикции, оценивается как компенсаторный.
Роль депрессорных систем в развитии АГ на фоне НС. Вторичная гипертензия на фоне ГН или других заболеваний почек часто характеризуется изменением активности депрессорных систем — простагландиновой ККС. Обычно это объясняют нарастающими склеротическими изменениями в интерстиции почек, приводящими к уменьшению синтеза калликренина и ПГ. Однако у 10-15% больных наблюдается резкая активация этой системы с развитием вторичного альдостеронизма и тяжелого гипертонического синдрома. Все эти процессы разыгрываются на фоне гипергидратации, обусловленной тяжелыми нарушениями экскреторной функции почек. Кроме того, при ХПН увеличение объема внеклеточной жидкости и нагрузка натрием гораздо быстрее, чем в норме, приводит к гиперволемии и связанной с ней гипертензии.
Источник