Патогенез артериальной гипертензии при метаболическом синдроме

Метаболические нарушения при инсулинорезистентности (ИР) не ограничиваются изменениями углеводного и жирового обмена, а затрагивают также систему фибринолиза и механизмы регуляции АД. Артериальная гипертензия (АГ) не является обязательным компонентом метаболического синдрома (МС), однако часто выявляется у больных с ИР. С другой стороны, у больных с гипертонической болезнью (ГБ) проявления МС имеются более чем в 80% случаев. Для инсулинрезистентных состояний характерно снижение фибринолитической активности крови. Данное обстоятельство связано с увеличением под действием инсулина, проинсулина, а также фактора некроза опухоли, и трансформирующего фактора роста, в большом количестве синтезирующихся в жировой ткани при ожирении, продукции ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа в эндотелии, гепатоцитах и жировой ткани и тем самым способствует нарушению фибринолиза, что в свою очередь может инициировать атеротромбоз.

Развитие АГ при ИР может быть связано с нарушением равновесия между прогипертензивным и гипотензивным эффектами инсулина. Сам по себе инсулин обладает прямым сосудорасширяющим воздействием. У нормальных людей введение физиологических доз инсулина при отсутствии гипогликемии вызывает вазодилатацию, а не повышение уровня АД. Учитывая то, что инсулин является прямым вазодилататором, формирование АГ при его участии, по данным литературных источников, происходит во взаимодействии с другими физиологическими механизмами. Прежде всего, это относится к взаимодействию инсулина и симпатической нервной системы (СНС). При ожирении компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), возникающая на фоне снижения чувствительности к инсулину, ведет к значительному росту активности центральных ядер СНС. И в этом случае повышенная активность СНС функционально направлена на увеличение уровня энергетических трат в соответствии с уровнем энергетических субстратов, имеющихся в организме. Однако в условиях ИР гиперактивация СНС приводит к появлению АГ за счет симпатической стимуляция сердца, сосудов и почек. Измерения регионального выделения норадреналина позволили сделать вывод о том, что при ожирении активность периферической СНС значительно повышена в почках. Гиперсимпатикотония усиливает секрецию ренина в почках. Повышение ренина активизирует ренин-ангиотензин- альдостероновая систему (РААС).

В последнее время обсуждается новая теория патогенеза АГ при МС, связанная с гиперлептинемией. Лептин — гормон, синтезируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани. Уровень лептина тесно кореллирует с уровнем ИМТ, АД, ангиотензина и норадреналина. Лептин регулирует чувство насыщения на уровне дугообразного ядра гипоталамуса, от которого к паравентрикулярному ядру тянется богатая сеть аксонов. Стимуляция паравентрикулярного ядра приводит к активации ряда симпатических нервов и повышению концентрации катехоламинов в плазме. Исследования по изучению причинной связи гиперлептинемии и АГ, проведенные в Японии на почти 2000 мужчин, выявили, что у лиц, страдавших ожирением, уровень АД, концентрация лептина, инсулина и норадреналина оказались выше, чем у больных АГ с нормальной массы тела (МТ). Одним из звеньев системы взаимодействия жировой ткани и ЦНС также является ФНО-а. ФНО-а, как и лептин, -один из факторов, с помощью которых жировая ткань информирует гипоталамус о состоянии жировых запасов организма. Кроме того, ФНО-а может оказывать прямое действие на уровень преобразования энергии в жировой ткани при ожирении. При ожирении нарушается также физиологическая роль ФНО-а как сигнала, контролирующего потребление пищи. ФНО-а синтезируется многими типами клеток, в том числе моноцитами, макрофагами и адипоцитами. Увеличенные адипоциты секретируют повышенное количество ФНО-а, который нарушает взаимодействие инсулина с рецептором, а также влияет на внутриклеточные переносчики глюкозы (GLUT- 4), как в адипоцитах, так и в мышечной ткани, усиливая ИР.

Гиперурикемия довольно часто ассоциирована с НТГ, дислипидемией и АГ у больных с абдоминальным ожирением и в последние годы рассматривается как составляющая МС. Проведенные исследования показали, что МК может приводить к поражению сосудов. Растворимая, свободная от эндотоксина МК (3-5 мг/дл) стимулирует пролиферацию гладко-мышечных клеток сосудов, что может быть одним из механизмов формирования и поддержания АГ при МС.

У больных с эссенциальной гипертонией и МС очень информативным методом исследования для оценки степени, тяжести АГ, а также прогноза течения заболевания является СМ АД. По данным СМ АД у этой категории больных установлено наличие следующих особенностей: более частые, чем среди больных ГБ и в популяции в целом, нарушения суточного ритма АД, с более высокими показателями нагрузки давлением в ночные часы и более высокой вариабельностью АД, что является факторами повышенного риска развития осложнений АГ, таких как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия (МАУ) и цереброваскулярные осложнения.

У больных с АГ и МС выявлены также межполовые различия в характеристиках суточного профиля АД и влияние на них метаболических нарушений. У мужчин выявлены более высокие показатели среднесуточной и ночной нагрузки давлением, более низкое значение суточного индекса АД. У мужчин чаще отмечен феномен недостаточного снижения (non-dipper), а у женщин — чрезмерного снижения АД в ночное время (over-dipper). У женщин установлена более высокая скорость утреннего подъема АД.

Перечисленные выше изменения углеводного, жирового и пуринового обмена, выявляемые у больных с МС, имеют важное клиническое значение, так как приводят к формированию целого комплекса факторов риска, создающих предпосылки для развития атеросклероза, АГ и их ССО.

Таким образом, ожирение и ИР через множественные патогенетические механизмы способствуют формированию и поддержанию АГ, а также являются факторами, влияющими на рефрактерность ее к лечению. Иногда только одно только уменьшение веса помогает снизить уровень АД, уменьшить количество или дозу антигипертензивных препаратов, улучшить метаболический профиль.

Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.

Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.

Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.

Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.

В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.

Спровоцировать развитие метаболического синдрома при гипертонии может переедание и употребление вредной пищи, а также гормональный дисбаланс или наличие очага хронической инфекции. При этом у пациента возникают характерные симптомы, что указывают на поражение ЦНС продуктами метаболизма и больной стремительно набирает вес. Опасность этого состояния заключается в развитии множества тяжелых осложнений в виде инфаркта миокарда или кровоизлияния в головной мозг.

Предотвратить развитие метаболического синдрома можно, если контролировать вес человека, больного гипертонией.

Этиология

Спровоцировать развитие метаболического синдрома при гипертонии может воздействие на организм человека таких факторов:

• избыточная масса тела;
• прием медикаментов;
• нарушенная толерантность к глюкозе;
• употребление вредной пищи;
• алкоголизм;
• климактерический период у женщин;
• курение;
• ишемическая болезнь сердца;
• отягощенная наследственность;
• синдром поликистозных яичников;
• гормональный дисбаланс;
• малоподвижный образ жизни;
• интоксикация;
• частые стрессы;
• наличие в организме очага хронической инфекции.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Такие люди постоянно ощущают себя голодными.

При метаболическом синдроме, что развивается у пациента, страдающего гипертонией, возникают такие характерные клинические признаки:

• повышенная утомляемость;
• апатия;
• нарушение сна;
• агрессия;
• постоянное чувство голода;
• периодические боли в сердце;
• нарушение сократительной деятельности миокарда;
• появление растяжек на коже;
• скопление висцерального жира на внутренних органах, что нарушает их работу;
• тошнота;
• головная боль;
• сухость во рту;
• головокружения;
• запоры;
• жажда;
• повышение внутричерепного артериального давления;
• потеря сознания;
• покраснение лица;
• повышенная потливость;
• нарушение работы вегетативной нервной системы.

Вернуться к оглавлению

Чем опасно?

На фоне такой патологии часто развивается атеросклероз, приводящий к более серьезным болезням.

Метаболический синдром, возникающий при артериальной гипертензии, характеризуется существенными трофическими нарушениями, что провоцируют атеросклероз. В результате увеличивается риск сосудистых нарушений в виде инфарктов и инсультов с возможными кровоизлияниями в различные паренхиматозные органы. Это приводит к неврологическим расстройствам, парезам, параличам, сердечной недостаточности и нарушению функциональной активности почек. При тяжелом течении метаболический синдром при артериальной гипертензии вызывает летальный исход.

Вернуться к оглавлению

Как диагностируют?

Заподозрить наличие метаболического синдрома при артериальной гипертензии можно при внешнем осмотре пациента и расспросе о беспокоящих его симптомах. Важным является мониторинг суточного колебания артериального давления. Также рекомендуется провести исследование уровня инсулина, а еще определить содержание глюкозы в крови натощак и после углеводной нагрузки. Выполняется липидограмма, что дает возможность оценить соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности. Важно выявить микроальбуминурию, поэтому пациентам рекомендуется сдать мочу для исследования. В крови определяют присутствие С-реактивного белка.

Вернуться к оглавлению

Особенности лечения

Кроме решения основной проблемы, Периндоприл повышает восприимчивость организма больного к инсулину.

Терапия гипертонии при метаболическом синдроме должна включать в себя препараты, что не оказывают влияние на обмен веществ, также нужно комбинировать средства. Обязательным при высоком АД является использование мочегонных препаратов. Они уменьшают объем циркулирующей крови и способствуют снижению сопротивляемости сосудов под воздействием вазоконстрикторов. Для коррекции гипертензии при метаболическом синдроме чаще всего используют бета-1-адреноблокаторы, что снижают сердечный выброс, улучшают состояние эндотелия и уменьшают спазм сосудов. Наиболее распространенным препаратом этой группы является «Бисопролол». Возможно также применение ингибиторов АПФ, препаратом выбора среди которых является «Периндоприл». Лекарство значительно улучшает инсулинорезистентность.

Возможно также применение антагонитов кальция и сартанов.

Вернуться к оглавлению

Меры профилактики и прогнозы

Предотвратить метаболический синдром, когда у пациента артериальная гипертония, можно, если вести здоровый образ жизни с достаточной физической активностью. Важно избегать стрессов, переутомления и питаться только полезной пищей, избегая жирной, жареной и острой. Предпочтение стоит отдавать овощам, фруктам и нежирным сортам мяса. Стоит также следить за весом, так как ожирение является важным провоцирующим фактором расстройства метаболизма. При достаточном и своевременно проведенном лечении прогноз для жизни пациента с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией является благоприятным.