Пателлофеморальный синдром после реконструкции пкс
Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является важной проблемой спортивной медицины. Разрывы передней крестообразной связки могут происходить при внезапном резком скручивании, переразгибании или сгибании колена при беге, приземлении с прыжка или вследствие удара по колену или голени. Наиболее частыми обстоятельствами травмы являются спортивные игры (футбол, баскетбол, волейбол, теннис и др.), борьба, катание на горных лыжах. В быту — это танцы, прыжки, подвертывания на скользкой или неустойчивой поверхности, дорожно-транспортные происшествия.
В момент травмы пострадавший ощущает, что колено как будто «подкашивается, вылетает и встает на место». Подвывих сопровождается острой болью и нередко ощущением «треска» в колене. В связи с быстрым накоплением в суставе крови в течение 1–2 часов колено увеличивается в объеме и становится отечным, напряженным, теплым и болезненным. Дополнительно при травме могут повреждаться и другие структуры сустава (мениски, суставной хрящ, боковые связки). В остром периоде травмы лечение обычно состоит из применения покоя, возвышенного положения ноги, холода, эластичной компрессирующей повязки и ограничения опорной нагрузки при ходьбе (костыли). Как ведет себя колено без передней крестообразной связки? К сожалению, разорванная передняя крестообразная связка самостоятельно не срастается. Ее можно либо реконструировать путем хирургической операции, либо оставить как есть. Конечно, колено при обычных повседневных нагрузках может работать и без передней крестообразной связки. Многие пациенты в возрасте за тридцать и не занимающиеся спортом могут чувствовать свое колено в обычной спокойной жизни вполне нормальным, даже если связка повреждена. Но надо иметь в виду, что травмированное колено в последующем может подворачиваться при различных ситуациях в быту, труде и спорте, когда происходит быстрое изменение направления движения тела. То есть, ваше колено может быть нестабильным. При повторных подвывихах могут дополнительно страдать мениски и суставной хрящ. А их повреждение со временем влечет за собой развитие дегенеративно-дистрофического процесса в суставе — артроза. Эти изменения необратимы и, постепенно прогрессируя, существенно нарушают функцию колена [1].
Частота таких повреждений в игровых видах спорта составляет до 3,1% от общего состава (футбол, женщины 14–18 лет) или 1,15 случая на команду за сезон [2]. При полном разрыве ПКС требуется операция — реконструкция ПКС [3]. Возврат к прежнему спортивному уровню составляет только 55%, при этом у 45% спортсменов развивается пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС) [4, 5].
Передняя крестообразная связка является одной из важных связок, обеспечивающих стабильность коленного сустава (рис. 1). Она соединяет заднюю часть межмыщелковой поверхности латерального мыщелка бедренной кости с передней частью суставной поверхности верхнего конца большеберцовой кости. Связка ограничивает чрезмерное смещение голени кпереди относительно бедра. Кроме того, находящиеся в ней нервные окончания в ответ на нагрузку и изменение положения сустава дают сигналы мышцам, стабилизирующим колено. Таким образом, состоятельная передняя крестообразная связка предупреждает подвывихи и неустойчивость в колене при ходьбе, беге, прыжках, танцах, т. е. в ситуациях, когда происходит внезапное изменение направления движения [1].
Пателлофеморальный болевой синдром чрезвычайно широко распространен, в среднем встречается у 25% лиц от всей популяции [5]. ПФБС является одной из наиболее распространенных патологий опорно-двигательного аппарата у подростков и взрослых, являющихся как спортсменами, так и любителями спорта, в возрасте от 25 лет [7]. ПФБС — синдром, объединяющий комплекс таких симптомов, как боль, отек и крепитация в области надколенника, которые зависят от механической нагрузки и двигательной активности.
При определенных условиях (микро- и макротравматизация, наличие дисплазий, наследственных и приобретенных факторов, изменяющих биомеханику нижней конечности) ПФБС переходит в остеоартрит, который, в свою очередь, может привести к необходимости эндопротезирования коленного сустава. Одним из ведущих факторов патогенеза остеоартрита является воспаление, в котором особую роль играют провоспалительные цитокины [8]. Для ингибирования высвобождения основных модуляторов прогрессирования острой фазы воспаления (интерлейкина-1b, интерлейкина-6, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли альфа), а также купирования неоангиогенеза (за счет ингибирования фактора роста эндотелия сосудов (VEGF)) эффективно использование многокомпонентных инъекционных структурно-модифицирующих препаратов, в частности Алфлутопа [9]. Алфлутоп — оригинальный инъекционный хондропротектор на основе стандартизированного биоактивного концентрата из 4 видов мелкой морской рыбы. Алфлутоп обладает структурно- и симптом-модифицирующим действием, которое реализуется на молекулярно-клеточном уровне и включает: ингибирование гиалуронидазы и аггреканазы, уменьшение экспрессии генов интерлейкинов-1β,6,8, уменьшение выработки VEGF и других факторов агрессии с одной стороны, и увеличение синтеза гиалуроновой кислоты, аггрекана и компонентов внеклеточного матрикса хряща — с другой. Выявлено уменьшение болевого синдрома и скованности в суставах, улучшение качества жизни у пациентов с остеоартритом коленных суставов при применении препарата Алфлутоп [10].
Целью работы было определение влияния инъекционной терапии препарата Алфлутоп на функциональное состояние и степень выраженности пателлофеморального болевого синдрома у спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на 36 спортсменах (мужчины) игровых видов спорта после реконструкции ПКС, через 2 месяца после операции (средний возраст 23 ± 5,6 года, вес 65,3 ± 11,3 кг). Критерии включения: передняя боль в коленном суставе, положительный тест Фалкерсона, явления хондромаляции 1–2 степени фасеток надколенника по данным МРТ. Исследовали ряд показателей функции коленного сустава, среди которых:
- ВАШ боли по десятибалльной шкале, где 10 — максимальная выраженность боли;
- шкала Kujala (U. M. Kujala, L. H. Jaakkola, S. K. Koskinen, S. Taimela, M. Hurme, O. Nelimarkka, 1993) — 100-балльная шкала оценки функционального состояния пателлофеморального сустава.
Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы.
В группе контроля (18 человек) проводилась стандартная методика реабилитации после реконструкции ПКС [11]. В основной группе (18 человек) наряду с аналогичной методикой реабилитации использовали курс внутримышечных инъекций (по 1 мл, № 20) препарата Алфлутоп. Восстановительные мероприятия проводили в течение 1 месяца. Состояние спортсменов оценивали до и после курса реабилитации.
Результаты исследования
В результате восстановительных мероприятий в обеих группах отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома (табл. 1).
В основной группе произошло снижение балла ВАШ с 3,41 ± 1,55 (до курса) до 1,6 ± 1,15 (после курса, p < 0,05), в группе контроля с 3,75 ± 1,4 (до курса) до 1,5 ± 1,31 (после курса, p < 0,05). После курса реабилитации наблюдалось снижение выраженности болевого синдрома в обеих исследуемых группах.
После курса реабилитации отмечалось улучшение функционального состояния коленного сустава по шкале-опроснику Kujala (табл. 2) в обеих группах.
.png)
.gif)
Динамика показателей по шкале Kujala, при сравнении показателей до и после курса реабилитации, была положительной. В основной группе произошло увеличение балла шкалы с 51,3 ± 19,5 до 75,2 ± 16,8, во 2-й группе с 50,4 ± 15,2 до 63,3 ± 12,2 балла (p < 0,05). При этом разница баллов до и после курса была значимо выше в основной группе по сравнению с контрольной группой (23,9 ± 18,2 балла по сравнению с 13,1 ± 13,5 балла, p < 0,05), что показано на рис. 2.
Обсуждение результатов
После проведенного курса восстановительного лечения спортсменов после реконструкции ПКС отмечалась положительная динамика в обеих группах. В обеих группах уменьшился болевой синдром, улучшилась функция коленного сустава по данным шкал-опросников. Полученные данные по шкале Kujala, отражающие состояние пателлофеморального сустава, включают оценку спортивной активности. После курса реабилитации разница баллов до и после воздействия по шкале Kujala была выше в основной группе, что свидетельствовало о лучшем уровне восстановления функции пателлофеморального сустава в ней.
В основной группе, наряду с программой реабилитации, применялись внутримышечные инъекции препарата Алфлутоп. Полученный эффект был связан с применением в этой группе препарата. Особенностью препарата является выраженное противовоспалительное действие [8], уменьшение скованности в суставе [9], что проявлялось увеличением функциональных, в том числе связанных со спортом, двигательных функциональных возможностей спортсменов из основной группы.
Заключение
Одним из основных патогенетических механизмов после спортивной травмы коленного сустава является воспаление в поврежденном суставе.
Применение инъекционных комбинированных структурно-модифицирующих средств в комплексной реабилитации после операций на коленном суставе у спортсменов позволяет уменьшить болевой и воспалительный синдромы, что проявляется улучшением функционального состояния пателлофеморального сустава.
Литература
- Тихилов Р. М., Трачук А. П., Богопольский О. Е., Серебряк Т. В. Восстановительное лечение после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава (руководство для пациента), Санкт-Петербург, 2009.
- Mandelbaum B. Preventing ACL injures // Abs. 6th Biennial ISAKOS Congress. 2007, May 27–31.
- Seidenberg P. H., Beutler A. I. Sports medicine resource manual. Saunders, 2008. 654 p.
- Kartus J., Ejerhed L., Movin T. E. B. Iatrogenic anterior knee pain with special emphasis on the clinical, radiographical, histological, ultrastructural and biochemical aspects after anterior cruciate ligamrnt reconstruction. In: Patellofemoral pain, instability and arthritis / Ed. Zaffagnini S. 2010. P. 111–122.
- Mikkelsen C., Werner S., Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports // Knee Surg Sports Traum. Artros. 2003. 11. P. 318–321.
- Senavongse W., Amis A. A. The effect of articular, retinacular, or muscular deficiencies on patellofemoral joint stability // J. Bone Joint Surg. Br. 2005.
- Sanchis-Alfonso V. Pathophysiology of anterior knee pain. Springer, 2010. P. 1–17.
- Bonnet C. S., Walsh D. A. Osteoarthritis, angiogenesis and inflammation // Rheumatology. 2005. 44 (1). P. 7–16.
- Olariu L. et al. The «in vitro» effect of Alflutop product on some extracellular signaling factors involved in the ostearthicular pathology inflammation // Analele AOSR. 2015. 4 (2). P. 7–18.
- Алексеева Л. И. и соавт. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролирунмое исследование симптом- и структурно-модифицирующего действия препарата Алфлутоп у больных остеоартрозом коленных суставов // Научно-практическая ревматология. 2013. № 5. С. 532–538.
- Арьков В. В., Миленин О. Н., Миленина А. И. Реабилитация больных после аутопластического замещения передней крестообразной связки коленного сустава. В кн.: Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация / Ред. Лазишвили Г. Д., Королев А. В. М.: ИПК «Дом книги», 2013. C. 319–340.
В. В. Арьков1, доктор медицинских наук, профессор РАН
А. А. Дмитриев
П. Ю. Ершов
О. В. Кузнецов
О. Н. Миленин
ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ, Москва
1 Контактная информация: vladark@mail.ru
Применение комбинированной инъекционной терапии хондропротекторами для коррекции пателлофеморального болевого синдрома у спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава/ В. В. Арьков, А. А. Дмитриев, П. Ю. Ершов, О. В. Кузнецов, О. Н. Миленин
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 78-81
Теги: коленный сустав, остеоартрит, спортивные повреждения
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
Повреждения колена остаются одной из наиболее распространенных травм опорно-двигательной системы. Лидирующие позиции по частоте занимает частичный разрыв передней крестообразной связки. Данная патология снижает физические возможности человека и качество его жизни. При отсутствии своевременного лечения в коленном суставе начинаются дегенеративно-дистрофические процессы, которые в итоге приводят к инвалидности.
Самая частая причина, по которой происходит повреждение передней крестообразной связки и частичный разрыв, это спорт. На первом месте – контактные его виды. На втором месте игровой спорт (футбол и волейбол).
Доля пациентов с повреждением ПКС среди всех травм колена достигает 65%. Причем в 85% случаев это изолированные травмы одной связки. Только в 15% случаев дополнительно повреждаются другие анатомические структуры колена. 82% пострадавших – это пациенты мужского пола. В группе риска люди от 19 до 25 лет, а также подростки, занимающиеся спортом.
Диагностика
В остром периоде травмы люди жалуются на боль. Позже формируется неустойчивость в колене. Нестабильность может быть как линейной, так и ротационной, в зависимости от того, повреждена одна только ПКС или другие связки колена тоже пострадали.
Характерным признаком заболевания является симптом переднего выдвижного ящика. Это смещение мыщелков голени относительно мыщелков бедра под действием внешней силы. В норме этом смещению должна препятствовать передняя крестообразная связка.
Чтобы избежать дискомфорта, пациенты при ходьбе ограничивают движения в коленном суставе и держат его слегка согнутым. Колено оказывается уязвимым перед внешними факторами и избыточными нагрузками. В случае развития нестабильности сустава требуется хирургическая коррекция в сроки не позднее 6 месяцев после получения травмы.
Окончательный диагноз становится на основе МРТ. Это наиболее информативный метод исследования. Он позволяет в точности визуализировать все анатомические структуры колена. При помощи методики доктор выявляет признаки частичного разрыва передней крестообразной связки, оценивает дополнительные повреждения.
Консервативное лечение
Возможности консервативного лечения ограничены. Это связано с тем, что разорванная ПКС не может сама по себе срастись. Этому препятствует расхождение её волокон. Между ними скапливаются кровяные сгустки, но впоследствии они вымываются синовиальной жидкостью. Таким образом, субстрата для роста нет, стабилизация сустава не происходит.
Более того: повреждение со временем усугубляется. Чем больше времени проходит с момента травмы, тем хуже отдаленный прогноз даже в случае применения хирургического лечения. Нарушение биомеханики сустава ведет к дальнейшему его повреждению. Постепенно происходит дегенерация суставного хряща с развитием гонартроза.
В некоторых случаях при частичном разрыве ПКС операцию не делают. Пациенту оказывают необходимую помощь в первые часы и дни после травмы. Из сустава откачивают кровь, прикладывают холод, вводят обезболивающие препараты. Конечность обездвиживают на несколько недель. Затем смотрят, восстановлена ли стабильность колена. Если она достаточная, к хирургическому лечению можно не прибегать.
Операция в любом случае дает лучший исход, если сравнивать с консервативной терапией. Потому что риски артроза меньше, функциональность колена лучше. Если человек занимается спортом, реконструкция ПКС ему необходима.
Но для среднестатистического пациента выполнение хирургического вмешательства не всегда целесообразно. Потому что операция – это риски осложнений, физический дискомфорт, финансовые затраты, необходимость реабилитации. Поэтому в случае сохранения стабильности колена её часто не делают. Лечить заболевание стараются консервативными мерами: физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, применение противовоспалительных препаратов и хондропротекторов.
Хирургическое лечение
Существует огромное количество хирургических методов лечения частичного разрыва передней крестообразной связки. Какая операция будет выполнена, зависит от характера травмы, её давности, вида, степени, предпочтений врача и технической оснащенности клиники.
Открытые операции уходят в прошлое. Почти всегда частичный разрыв передней крестообразной связки коленного сустава, требующий хирургического восстановления, лечат при помощи артроскопии. Методика предполагает введение артроскопа в суставную полость. Все необходимые манипуляции проводятся под контролем видеокамеры.
Восстановление ПКС
Существуют варианты лечения, позволяющие восстановить собственную переднюю крестообразную связку тем или иным способом. Однако результаты их не всегда удовлетворительные. Поэтому такие операции не имеют широкого применения.
Шов ПКС. Применяется редко. Как мы уже говорили, разорванные волокна ПКС не сращиваются по причине диастаза (расхождения) их краев. Иногда особенности частичного разрыва передней крестообразной связки коленного сустава оставляют возможности её сшивания. В таком случае диастаз устраняется, и волокна регенерируют.
Гибридное восстановление. При неполном разрыве ПКС возможно сбережение сохранившихся остатков связки. Отдельные группы пучков, если они состоятельны, укрепляются расположенным рядом трансплантатом.
Реконструкция может проводиться через основание дистальной культи ПКС, если оно стабильное. Исследования показывают, что остатки культи, если они прилегают к трансплантату, стимулируют репаративные процессы. Это позволяет уменьшить остаточную нестабильность колена. Однако следует учитывать, что репаративный потенциал ПКС постепенно уменьшается. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем меньше эффективность такой тактики лечения. Она применяется редко, в основном при свежем разрыве ПКС у пациентов молодого возраста.
Пластика ПКС
В основном используются операции, при которых формируется фактически новая передняя крестообразная связка. В качестве трансплантата для восстановления ПКС используют различные материалы:
собственные ткани пациента;
синтетические трансплантаты;
алломатериалы (донорские связки).
Применяются и разные методы фиксации трансплантата. Используют для этой цели внутриканальное введение титановых винтов, костные штифты, технику компрессионной импакции. Иногда применяются подвешивающие фиксаторы. Они могут быть выполнены либо из биосовместимых, либо из рассасывающихся материалов.
Аутопластика
Самая часто используемая операция предполагает выполнение реконструкции ПКС с использованием трансплантата, полученного из сухожилий. Для этой цели используют донорский материал из квадрицепса бедра. Правда, такой подход хоть и обеспечивает высокую прочность вновь сформированной ПКС, повышает риск осложнений со стороны донорской зоны. У некоторых пациентов развивается остеоартроз пателлофеморального сочленения.
Применяются также связки надколенника. Но этот метод более травматичный. После забора донорского участка в зоне его взятия может длительное время сохраняться болевой синдром.
Используется трансплантат из сухожилия коленных сгибателей. Он менее прочный, но процесс забора минимально травматичный. Методика применяется у пациентов, которые не планируют профессионально заниматься спортом после операции.
Преимущества использования аутогенных трансплантатов:
максимальная физиологичность метода;
хорошая приживляемость тканей;
максимальная прочность, полное соответствие всем биохимическим характеристикам.
Недостатком является более высокая травматичность. Необходимо проведение двух операций – одна на колене, ещё одна на донорском участке. Иногда развиваются осложнения или длительно сохраняющийся болевой синдром в донорской зоне.
Аллопластика
Часто для пластики ПКС применяются донорские сухожилия. Они заранее заготавливаются и консервируются. Методика столь же эффективна, как использование аутотрансплантатов. Исследования не выявили разницы в отдаленных результатах.
В разных странах для аутотрансплантации применяются разные материалы. Так, в США до 95% случаев это связки надколенника либо ахиллово сухожилие. В Европе используют ахилл, сухожилия тонкой и полуперепончатой мышц. В России часто берут сухожилия передней большеберцовой, длинной малоберцовой мышцы, длинного флексора и экстензора первого пальца.
Преимущества метода:
не нужно травмировать дополнительную область тела человека;
меньше риск осложнений;
нет послеоперационной боли в донорском участке;
сокращение сроков реабилитации;
лучше эстетический результат;
сокращение времени операции;
возможность выбора трансплантата, соответствующего всем необходимым характеристикам, исходя из конкретной клинической ситуации (особенностей разрыва ПКС).
Алломатериалы имеют натуральное происхождение и минимальные антигенные свойства. Они просты в хранении. В то же время есть ряд недостатков:
длительная тканевая перестройка алломатериалов;
риск его отторжения (разрушения иммунными клетками пациента);
меньшая прочность, чем у аутотрансплантата, что объясняется стерилизацией, консервацией и длительным хранением аллотрансплантата;
теоретическая возможность заражения заболеваниями, которые передаются парентеральным путем.
Артротерапия
Ещё одним видом лечения частичного разрыва ПКС является артротерапия. Методика используется как самостоятельный метод или после артроскопической операции. Она применяется для ускорения регенераторных процессов, а также снижения риска остеоартроза коленного сустава.
Суть метода состоит в том, что внутрь колена вводится гиалуронат и богатая тромбоцитами плазма. Первый препарат приобретается в аптеке, второй изготавливается из крови больного непосредственно в день проведения процедуры.
Гиалуронат внутри сустава выполняет роль смазки. Чем больше этого вещества содержится в синовиальной жидкости, тем меньше трение суставных поверхностей. Соответственно, тем медленнее стираются хрящи. Очень важно предотвратить этот процесс, так как хрящевая ткань фактически не восстанавливается. А из-за возникающей в результате разрыва ПКС нестабильности колена нагрузка на хрящи увеличивается.
Богатая тромбоцитами плазма вводится для усиления регенераторных процессов. Тромбоциты – это клетки крови человека, которые выделяют факторы роста. Именно они стимулируют репарацию тканей. Поэтому восстановление связок после их разрыва, либо послеоперационное восстановление пациента протекает значительно быстрее.
Источник