Паранеопластический синдром при ревматоидном артрите

Этиология и патогенез

Выделяют три основных группы поражения суставов при злокачественных новообразованиях: 1) первичные опухоли и метастатические поражения суставов; 2) поражения суставов при гемобластозах; 3) паранеопластические артриты. Первые две группы заболеваний рассмотрены в соответствующих разделах.

Под паранеопластическими реакциями подразумевают неонкологические заболевания и синдромы, возникающие в организме под влиянием опухолевого роста, причем не вследствие прямого локального действия неоплазмы или ее метастазов на органы и ткани либо побочного действия химиотерапии и сопутствующих инфекций, а в результате влияния на метаболизм, иммунную, эндокринную и другие системы организма. В целом тот или иной паранеоплас-тический синдром выявляется у 7—10% больных злокачественными новообразованиями. Связь злокачественных новообразований с паранеопластическими реакциями подтверждается быстрой регрессией или полным исчезновением последних после радикального удаления опухоли (если нет метастазов или другой синхронной опухоли в том же или другом органе) и появлением вновь тех же ревматических симптомов при рецидиве неоплазмы или ее метастази-ровании. В патогенезе паранеопластических реакций могут принимать участие следующие механизмы: а) иммунные реакции; б) прямое токсическое действие опухолевых субстанций на те или иные ткани; в) вызываемые опухолью обменные нарушения — гиперкальциемия, гиперурикемия, потребление растущей опухолью компонентов, необходимых для нормального функционирования и структурной целостности здоровых тканей; г) эктопическая продукция гормонов и гормоноподобных субстанций, например, адренокортикот-ропного или антидиуретического гормона, релизинг-фактора гормона роста, паратгормона, инсулин-подобного фактора роста, эритропоэтина. Не исключают также возможную роль активации латентной вирусной инфекции в развитии ревматических воспалительных реакций у больных злокачественными новообразованиями.

Паранеопластические ревматические реакции возникают главным образом при низкодифференцированных злокачественных новообразованиях эпителиального происхождения (рак различной локализации) и опухолевом поражении иммунной системы (тимомы, лимфомы). При этом наряду с пара-Неопластическими реакциями, имитирующими самые различные ревматические заболевания, может наблюдаться ряд других органных и системных пара-Неопластических проявлений. В большинстве случаев причинами паранеопластических ревматических реакций служат бронхогенный рак легкого и не-фрокарцинома. Среди других локализаций неопластического процесса чаще встречаются рак молочной железы, яичников, матки, предстательной железы, желудка и толстой кишки, существенно реже — рак пищевода, поджелудоц. ной железы, печени, желчного пузыря, глотки, мочевого пузыря, щитовидной железы, надпочечников, яичек, кожи (меланома) и др. У разных больных одцц и тот же паранеопластический ревматический синдром может быть признаком опухолей различной локализации и неодинакового морфологического строения и, наоборот, при опухолях одной и той же локализации и сходного морфологического строения могут быть различные ревматические проявления. Более того, у одного и того же больного последовательно возникающие на протяжении жизни (метахронные) опухоли разной локализации способны вызывать различные паранеопластические ревматические синдромы. Для рецидивирующих и метастазирующих опухолей характерна однотипность ревматических симптомов с исходной опухолью. В некоторых случаях они возникают после оперативного лечения злокачественного новообразования (в том числе иногда через несколько лет), что может быть связано с развитием метастазов первичной опухоли либо с появлением нового очага злокачественного роста той же или другой локализации.

Неопластический процесс может стать причиной как острых, так и хронических воспалительных реакций, приводящих к патологическим изменениям соединительной ткани и сосудов в разных органах и системах. Спектр паранео-пластических ревматических симптомов и синдромов самый разнообразный — от локальных (в виде артралгии или артрита) до системных воспалительных реакций. В одних случаях они возникают одновременно с развитием процесса неопластической трансформации, в других — на фоне уже выявляемых клинических признаков злокачественного новообразования, иногда предшествуют возникновению его местных симптомов за несколько месяцев или даже 1—2 года.

Считается, что в основе большинства паранеопластических ревматических проявлений лежат гиперергические иммуновоспалительные реакции реа-гинового, иммунокомплексного либо аутоиммунного типа на метастазирую-щие злокачественные клетки или поступающие в кровоток «чужеродные» опухолевые антигены, возможно, перекрестно реагирующие с антигенами нормальных тканей. Кроме того, в развитии паранеопластического иммунного воспаления может иметь значение образование в нормальных тканях неоантигенов под влиянием циркулирующих продуктов жизнедеятельности неоплазмы. Полагают, что характер паранеопластических ревматических проявлений определяется как антигенными свойствами опухоли, так и индивидуальными иммунными реакциями больного, в частности генетически детерминированным или приобретенным дисбалансом основных звеньев иммунной системы. Участие иммунных реакций в развитии паранеопластических ревматических симптомов и синдромов подтверждается их возникновением не только при висцеральном раке, но и при новообразованиях иммунной системы, в частности при тимоме, лимфолейкозе, волосатоклеточном (Т-клеточ-ном) лейкозе, лимфоме, лимфосаркоме, лимфогранулематозе и парапротеи-немических гемобластозах. Обсуждается также роль общности этиологических факторов и генетической предрасположенности в развитии ревматических заболеваний и неопластического процесса, по меньшей мере опухолевых заболеваний иммунной системы, в пользу чего свидетельствуют наблюдения трансформации синдрома Шегрена в В-клеточную лимфому. Определенную роль в развитии паранеопластических ревматических реакций, вероятно, играет непосредственное действие биологически активных веществ, выделяе-fjblx опухолевыми клетками.

Полагают, что иммунологические сдвиги в организме могут появляться на самых ранних стадиях злокачественной трансформации тканей, когда новообразование ввиду своих незначительных размеров при обследовании еще не определяется. Описаны случаи развития злокачественных новообразований у больных, в течение многих лет страдавших хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями, например ревматоидным артритом или диффузным заболеванием соединительной ткани. Считается, что эти случаи могут быть связаны с длительной предшествующей иммуносупрессивной терапией, развившимися в результате ревматического воспаления фиброзом и эпителиальной перестройкой органов, а также генетической предрасположенностью к обоим типам заболеваний. Кроме того, имеет значение, вероятно, наблюдающееся в настоящее время увеличение продолжительности жизни больных, страдающих хроническими ревматическими заболеваниями, в условиях современной адекватной терапии: больные «доживают до ракового возраста», и злокачественная опухоль возникает как вторая болезнь. Однако наблюдаются случаи, когда симптомы ревматического заболевания, длительно существовавшего до появления признаков злокачественной опухоли, исчезали после радикального ее удаления.

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!