Отличие болезни шегрена от синдрома шегрена
Сегодня поговорим о болезни и синдроме Шегрена, вы еще могли слышать такое название как «сухой синдром». Но некоторые до сих пор путают болезнь и синдром Шегрена.
Болезнь Шегрена – это системное заболевание, характерной чертой которого является хроническое аутоиммунное поражение слюнных и слезных желез.
Синдром Шегрена – аналогичное болезни Шегрена поражение слюнных и слёзных желёз, развивающееся у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще ревматоидным артритом, у 50-75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) и реже при других аутоиммунных заболеваниях.
Заболевание считается довольно редким, заболеваемость колеблется от 4 до 250 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на 35-50 лет. Женщины болеют в 8-10 раз чаще мужчин.
Диагноз болезни Шегрена устанавливается на основании жалоб, данных истории болезни, клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента, и обязательно при исключении других заболеваний, о которых речь пойдет дальше.
Клинические признаки, повышающие вероятность болезни Шегрена.
Поражение секретирующих эпителиальных желёз (аутоиммунный эпителиит).
- Слюнные железы: сиаладенит (чаще паротит), субмаксиллит или постепенное увеличение околоушных/поднижнечелюстных слюнных желёз, редко — малых слюнных желёз слизистой полости рта.
- Сухой коньюнктивит/кератоконъюнктивит наблюдается у всех больных в зависимости от длительности течения и стадии развития заболевания.
- Поражение красной каймы губ — хейлит, рецидивирующий стоматит, сухой субатрофический/атрофический ринофаринголарингит.
- Поражение эпителия желчевыводящих путей и канальцевого аппарата почек.
Внежелезистые системные проявления
- Боли в суставах (артралгии) наблюдаются у 70% больных. У трети больных встречается рецидивирующий неэрозивный артрит, преимущественно мелких суставов кистей.
- Васкулит: язвы, преимущественно на голенях, реже на верхних конечностях и слизистой оболочке полости рта.
- Поражение почек: интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром.
- Поражение периферической нервной системы: полинейропатия, множественная мононевропатия, мононеврит, радикулоневропатия, туннельная невропатия.
Методы диагностики.
Для диагностики поражения слюнных желез используют:
- сиалографию околоушной слюнной железы с омнипаком,
- биопсию малых слюнных желёз нижней губы,
- биопсию увеличенных околоушных/поднижнечелюстных слюнных желез,
- сиалометрию (измерение стимулированной секреции слюны),
- УЗИ и МРТ слюнных желез.
Для диагностики поражения глаз (сухого кератоконъюнктивита) используют:
- тест Ширмера (снижение слёзовыделения после стимуляции нашатырным спиртом),
- окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы флюоресцеином и лиссаминовым зеленым,
- определение стабильности слезной пленки по времени образования «сухих пятен» на роговице (в норме составляет более 10 сек).
Лабораторные исследования:
- Снижение уровня лейкоцитов (лейкопения) — является характерным признаком заболевания, часто связано с высокой иммунологической активностью болезни.
- Повышение СОЭ — выявляются примерно у половины больных.
- Увеличение СРБ — НЕ характерно для болезни Шегрена. Высокие цифры наблюдаются при тяжелом течении болезни и развитии осложнений.
- Ревматоидный (РФ) и антинуклеарный фактор (АНФ) определяются у 95-100% больных.
- Антитела к Ro/SS-A и La/SS-B ядерным антигенам при использовании иммуноферментного метода выявляются у 85-100% больных. Одновременное обнаружение Ro и La антител наиболее специфично для болезни Шегрена, но наблюдается только у 40-50% больных. La антитела более специфичны для заболевания.
- Криоглобулины выявляются у трети больных.
- Снижение С4 компонента комплемента является неблагоприятным признаком, влияющим на выживаемость больных при этом заболевании.
- Увеличение IgG и IgA, реже IgM.
Критерии диагноза болезни Шегрена:
- Поражение глаз — сухой кератоконъюнктивит
- Поражение слюнных желез — паренхимотозный сиаладенит
- Лабораторные признаки: положительный ревматоидный фактор или положительный антинуклеарный фактор (АНФ) или наличие анти-SSA/Ro и (или) анти-SSB/La антиядерных антител
Диагноз определенной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии первых двух критериев (1 и 2) и не менее одного признака из 3 критерия, при исключении аутоиммунных заболеваний (СКВ, ССД, РА, аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний).
Синдром Шегрена может быть поставлен при наличии чётко верифицированного аутоиммунного заболевания и одного из первых двух критериев.
Дифференциальная диагностика
Симптомы болезни Шегрена не уникальны: сухость глаз и полости рта могут встречаться при различных заболеваниях и состояниях.
Сухость глаз: сухой кератоконъюнктивит, гиповитаминоз А, химические ожоги, блефарит, поражение V черепного нерва, ношение контактных линз, врожденные и приобретенные заболевания слезных желез, саркоидоз, ВИЧ-инфекция, реакция «трансплантат против хозяина», паралич лицевого нерва и др.
Сухость рта: лекарственные препараты (диуретики, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, седативные, антихолинергические), тревожное состояние, депрессия, саркоидоз, туберкулёз, амилоидоз, сахарный диабет, панкреатит, лимфомы, дегидратация, вирусные инфекции, облучение, постменопауза и др.
Лечение.
Цели лечения: достижение ремиссии заболевания, улучшение качества жизни больных, предотвращение развития опасных для жизни проявлений заболевания.
Нефармакологические подходы к «сухому» синдрому:
- Избегать ситуаций, усиливающих сухость слизистых оболочек: сухой или кондиционированный воздух, сигаретный дым, сильный ветер, длительная зрительная (особенно компьютерная), речевая или психоэмоциональная нагрузка.
- Ограничить применение препаратов, усиливающих сухость и определенных раздражающих веществ (кофе, алкоголь, никотин).
- Частое употребление небольших количеств воды или не содержащей сахара жидкости облегчает симптомы сухости рта.
- Полезна стимуляция выделения слюны с использованием жевательной резинки и леденцов без сахара.
- Тщательная гигиена полости рта, использование зубной пасты и ополаскивателей с фторидами, тщательный уход за зубными протезами, регулярное посещение стоматолога.
- Терапевтические контактные линзы для дополнительной защиты эпителия роговицы, однако их ношение должно сопровождаться адекватным увлажнением.
Лечение железистых проявлений болезни Шегрена.
- Для замещения объема слезы пациентам следует 3-4 и более раз в день использовать «искусственные слезы». При необходимости интервал между закапыванием слез может быть сокращен до 1 часа. Для усиления эффекта возможно использование препаратов искусственной слезы большей вязкости, но такие препараты лучше применять на ночь из-за возникновения эффекта помутнения зрения.
- Обязательно использование антибактериальных капель.
- Использование препаратов-заменителей слюны на основе муцина и карбоксиметилцеллюлозы восполняет её смазывающие и увлажняющие функции, особенно во время ночного сна (Oral balance гель, Biotene ополаскиватель, Salivart, Xialine).
- Учитывая высокую частоту развития кандидозной инфекции при наличии «сухого синдрома», показано локальное и системное противогрибковое лечение.
- Офтальмологическая эмульсия Циклоспорина А (Restasis) рекомендуется для лечения сухого кератоконъюнктивита.
- Локальное применение НПВП уменьшает дискомфортные ощущения в глазах, однако, может провоцировать повреждения роговицы.
- Приемлемым считается местное применение глюкокортикостероидов короткими курсами (до двух недель) при обострении сухого кератоконъюнктивита.
- Для стимуляции секреции слюнных и слезных желез применяются пилокарпин (Salagen) или цевимелин (Evoxac).
- Облегчение сухости верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ларингит, бронхит) достигается при приеме бромгексина или ацетилцистеина в терапевтических дозах.
- При возникновении болезненных ощущения во время полового акта (диспареунии) рекомендуется местное использование лубрикантов, а в постменопаузальном периоде показано локальное и системное применение эстрогенов.
Лечение внежелезистых системных проявлений болезни Шегрена.
Для лечения системных проявления болезни Шегрена используются глюкокортикоиды, алкилирующие цитостатические (лейкеран, циклофосфан) и биологические (ритуксимаб) препараты.
- Больным с минимальными системными проявлениями назначают глюкокортикоиды в малых дозах либо НПВП.
- При значительном увеличении больших слюнных желёз (после исключения лимфомы), отсутствии признаков тяжёлых системных проявлений, умеренных и значительных сдвигах показателей лабораторной активности необходимо назначение малых доз глюкокортикоидов в сочетании с лейкераном в течение нескольких лет.
- При лечении васкулита назначается циклофосфан.
- Тяжелые системные проявления требуют более высоких доз глюкокортикоидов и цитостатических средств в сочетании с интенсивными методами терапии.
Интенсивная терапия должна использоваться при тяжелых и угрожающих жизни проявлениях болезнью с целью купирования высокой иммуновоспалительной активности, изменения характера течения и улучшения прогноза заболевания.
Применение генно-инженерных биологических препаратов позволяет контролировать системные внежелезистые проявления болезни и уменьшать функциональную железистую недостаточность.
Профилактика.
Первичная профилактика невозможна ввиду неясной этиологии заболевания. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострения, прогрессирования заболевания и своевременное выявление развивающихся лимфом. Она предусматривает раннюю диагностику и своевременно начатую адекватную терапию. Некоторые больные нуждаются в ограничении нагрузки на органы зрения, голосовые связки и исключении аллергенов. Больным противопоказана вакцинация, лучевая терапия и нервные перегрузки. С большой осторожностью должны применяться электропроцедуры.
Источник
Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся
лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез.
Наряду с болезнью Шегрена выделяют синдром Шегрена (вторичный синдром Шегрена) — поражение слезных желез с развитием сухого
кератоконъюнктивита и/или слюнных желез с развитием хронического сиаладенита, приводящего к ксеростомии, которые сопутствуют
ревматоидному артриту, системной красной волчанке, системной склеродермии, гепатобилиарным и другим аутоиммунным заболеваниям.
Болезнь Шегрена встречается у женщин в 10-25 раз чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 30-50 лет, редко наблюдается у детей.
Считается, что в развитии патологического процесса важную роль играют вирусная инфекция и нарушение механизмов апоптоза.
Косвенно вирусную этиологию болезни Шегрена доказывает сходство иммунологических нарушений при болезни Шегрена и при СПИДе,
однако прямых доказательств вирусной этиологии заболевания пока не получено.
Наибольшее признание получила гипотеза аутоиммунного генеза болезни Шегрена, в пользу которой свидетельствует частое
обнаружение у больных как органоспецифических аутоантител (к эпителию протоков слюнных желез и поджелудочной железы,
париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину), так и органонеспецифических (ревматоидные и антинуклеарные факторы),
антитела к рибонуклеопротеидам (SS-A/Ro и SS-B/La). Описание семейных случаев болезни Шегрена у однояйцевых близнецов,
значительное распространение в семьях таких больных других аутоиммунных нарушений,
а также частое обнаружение HLA DR3 и HLA B8 указывают на генетическую детерминированность заболевания.
В диагностике данного заболевания обязательно принимают участие три специалиста: окулист, стоматолог и ревматолог.
Диагностические критерии болезни Шегрена института ревматологии РАМН:
1. Ксерофтальмия, сухой кератоконъюнктивит:
- снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера — менее 10 мм/5 мин;
- окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином.
2. Объективная ксеростомия, подтвержденная:
- наличием паренхиматозного паротита с обнаружением полостей более 1 мм на сиалограммах и/или повышенной проницаемости протоков и полостей;
- очагово-диффузной или диффузной лимфоид-ной инфильтрацией (не менее 50 клеток в фокусе) в биоптатах малых слюнных желез;
- снижением секреции околоушных слюнных желез после стимуляции аскорбиновой кислотой (изменением слизистой оболочки полости рта и зубов в условиях недостаточности количества слюны.
3. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания ревматоидный фактор (латекс-тест; титр >1:80)
или обнаружение антинуклеарного фактора (титр>1:160), или обнаружение Ro/La антиядерных антител.
Европейские-Американские критерии диагноза синдрома Шегрена (2002 г.) включают:
1. Глазные симптомы (1 из 3-х):
- сухость в глазах более 3 мес;
- ощущение инородного тела в глазах;
- использование искусственной слезы более трех раз в день.
2. Ротовые симптомы (1 из 3-х):
- сухость во рту более 3 мес;
- припухание слюнных желез;
- необходимость смачивать полость рта;
3. Глазные тесты (1 из 2-х):
- нестимулированный тест Ширмера витально окрашиваемые пятна на роговице;
4. Положительная губная биопсия (количество фокусов >1 в 4 мм2).
5. Ротовые тесты (1 из 3-х):
- нестимулированная слюнная секреция отклонение от нормы на сиалограмме околоушной слюнной железы и слюнной сцинтиграмме.
6. При иммунологическом анализе крови:
- положительные анти-Ro(SSA) и/или La(SSB) антитела.
Клинические проявления болезни Шегрена можно разделить на две группы:
1) симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез: сухой кератоконъюнктивит, увеличение слюнных желез,
ксеростомия, рецидивирующий паротит, сухость слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, влагалища, кожи,
хронический артрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит;
2) внежелезистые системные проявления: артралгии, рецидивирующие неэрозивные артриты, миозит,
генерализованная лимфаденопатия, псевдолимфома, интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз, канальцевый ацидоз,
гломерулонефрит, синдром Рейно (изменение цвета рук при охлаждении), рецидивирующие гипергаммаглобулинемическая и криоглобулинемическая пурпура,
язвенно-некротический васкулит, периферическая полинейропатия.
Больные жалуются на сухость в полости рта, периодически появляющееся воспаление околоушных слюнных желез,
общую слабость, быструю утомляемость, в 50-70% случаев на постоянную двухстороннюю припухлость в области ушных раковин,
интенсивное разрушение зубов. Иногда вначале отмечается сухость слизистой оболочки глаз, светобоязнь,
чувство песка в глазах. При этом могут быть жалобы на боль в суставах и мышцах, тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области после
еды, тошноту, снижение аппетита, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, плохую переносимость жирной пищи,
сухость в горле, першение и царапанье, сухой кашель и одышку, кожные высыпания и др.
Наиболее трудна для диагностики начальная стадия заболевания, когда почти нет субъективных и клинических признаков, а больные адаптированы к своему состоянию. Ксеростомия мало беспокоит больных в начальной стадии, лишь при активном опросе удается выяснить, что при физическом и эмоциональном напряжении появляется периодическая сухость во рту и желание распределить слюну во рту языком. Может быть также отмечено быстрое разрушение зубов кариесом. Иногда возникает чувство дискомфорта и желание утеплить околоушные области. Больные предъявляют жалобы на ощущение рези и жжения, чувства инородного тела и песка в глазах, появление отделяемого в виде длинных слизистых нитей.
При осмотре увеличение околоушных слюнных желез незначительное, определяемое лишь при пальпации. Может быть выявлена сухость красной каймы губ, заеды. Утолщение и гиперемия краев век, инъецирование: конъюнктивы выраженная сосудистая сеть, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз.
При внутриротовом осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, равномерно увлажнена. При массировании больших слюнных желез из протоков выделяется прозрачный секрет в достаточном количестве. Наблюдается множественный кариес различных локализаций, в том числе и пришеечный.
При сиалометрии определяют первую степень снижения секреции или нормальные значения.
Обязательный и постоянный признак болезни Шегрена — хронический двухсторонний паренхиматозный паротит.
В выраженной стадии болезни Шегрена больные жалуются на постоянную сухость во рту, необходимость запивать сухую пищу.
Наблюдаются частые обострения паротита со значительным увеличением слюнных желез, температурной реакцией,
ухудшением общего состояния. При внутриротовом осмотре слизистая оболочка ярко-красная, свободной слюны мало, она имеет пенистый или вязкий характер.
Присутствуют признаки дисбактериоза полости рта, часто обнаруживается стоматит (грибковый, вирусный, травматический).
В поздней стадии заболевания сухость во рту становится постоянной и мучительной, больные постоянно носят с собой бутылочку
с водой и не могут есть горячую или острую пищу. Частота обострений паротита уменьшается.
Увеличение околоушных слюнных желез может быть умеренным, они могут быть атрофичными и не пальпироваться.
У части больных наблюдается значительное увеличение слюнных желез. В последнем случае пациенты должны быть обследованы
на предмет возможного развития лимфопролиферативного заболевания с применением биопсии околоушной слюнной железы.
Для подтверждения диагноза синдрома Шегрена необходимо сочетание поражения слюнных и/или слезных желез с другим аутоиммунным заболеванием,
в частности, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, аутоиммунным гепатитом и т.д.
При синдроме Шегрена, в отличие от болезни Шегрена, чаще обнаруживают начальные и выраженные стадии.
В целом синдром Шегрена имеет более легкое клиническое течение.
Кроме этого, при болезни Шегрена всегда обнаруживают три основных симптома: паренхиматозный паротит, сухой кератоконъюнктивит, морфологические изменения в малых слюнных железах, тогда как при синдроме Шегрена с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой сочетание этих симптомов может быть различным (табл. 5).
Наиболее информативные лабораторные показатели при болезни Шегрена — высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
лейкопения, гипергаммаглобулин-мия, наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов, а также антител к растворимым
ядерным антигенам SS-A/Ro и SS-B/La, значительное содержание циркулирующих иммунных комплексов.
У трети больных в крови обнаруживают криоглобулины, которые могут быть поликлональными или моноклональными по
составу иммуноглобулинов, входящих в их состав. Моноклональные иммуноглобулины с легкими цепями выявляют в криопреципитатах и биоптатах
слюнных желез, что затрудняет дифференциальную диагностику между болезнью Шегрена и трансформацией в злокачественную лимфому.
Лечение необходимо проводить при совместном участии ревматолога, стоматолога, офтальмолога,
гастроэнтеролога и врачей других специальностей в зависимости от наличия патологии органов и систем.
Базисное лечение назначают ревматологи с применением глюкокортикоидов и цитостатических препаратов и
обязательным контролем показателей периферической крови. В выраженной и поздней стадиях заболевания при отсутствии признаков системных проявлений,
умеренных и значительных нарушениях лабораторных показателей необходимо назначение преднизолона
(510 мг/сут) и хлорамбуцила (хлорбутин¦) (2-4 мг/сут) с последующим длительным,
в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг/сут) и хлорамбуцила (6-14 мг/нед).
На фоне приема этих препаратов полностью прекращаются обострения паротита, увеличивается количество слюны,
снижается интенсивность инфильтрации желез, улучшается состояние слизистой оболочки полости рта.
Для симптоматического лечения могут быть применены те же препараты, что и для лечения ксеростомии.
Администрация сайта med39.ru не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями,
поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!
Источник