От симптомов к синдрому и обследованию
Кандидат медицинских наук, гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей в своей статье для Нового терапевтического журнала рассказал о синдроме раздраженного кишечника.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — удивительное заболевание, оно не приводит к раку, воспалению кишечника или кровопотере, но может стать причиной хирургического вмешательства (чаще всего, диагностического) — настолько выраженными могут быть симптомы. Консультации пациентов с СРК отнимают половину всего рабочего времени гастроэнтеролога и четверть — врача общей практики. Это заболевание, при котором из-за повышенной чувствительности кишечной нервной системы у человека возникает боль в животе и меняется частота стула. Как считается, чаще всего СРК формируется, если предрасположенный к заболеванию человек, пребывающий в состоянии стресса, переносит затяжную кишечную инфекцию. При этом складывается порочный круг: поврежденная кишечная нервная система неадекватно реагирует на растяжение кишки (например, газом), головной мозг получает избыточный сигнал от кишечника, а пациент ощущает боль. В ответ мозг усиливает естественные рефлексы желудочно-кишечного тракта (например, гастроколический), возникает спазм, а значит еще более интенсивная боль. Круг замыкается.
Разумеется, спазмолитиками, лоперамидом или слабительными препаратами мы часто успешно устраняем кишечные проявления, но СРК знаменит не только диареей, запором и болью в животе.
У 80% людей с СРК возникает диспепсия (тяжесть в желудке после еды и отрыжка), а у 40% — расстройства функции желчных путей (тяжесть в правом подреберье). Но и это не все.
Со временем повышенная чувствительность внутренних органов приводит к появлению симптомов, на первый взгляд, совершенно не связанных с кишечником. Треть пациентов жалуются на мигрень, треть — на расстройства мочеиспускания и еще треть — на боли при половом акте. Такой набор симптомов нередко заставляет подозревать системное заболевание, например, аутоиммунный процесс.
Да и сами пациенты с СРК, среди которых значительно чаще встречаются люди с депрессией и тревожными расстройствами, годами могут ходить от врача к врачу, нередко настаивая на уточняющих обследованиях, предполагая редкие патологии (болезнь Крона, первичный иммунодефицит, оппортунистические инфекции). Как при очевидных проявлениях СРК соблюсти баланс между необходимостью остановиться на диагнозе и начать лечение и нежеланием пропустить органическое заболевание?
Римское руководство, главный в данный момент международный «путеводитель» по диагностике и лечению функциональных заболеваний, предлагает сперва убедиться, что перед нами пациент с типичными проявлениями СРК. Для этого у пациента достаточно давно и достаточно часто должен болеть живот. Эта боль должна усиливаться до или уменьшаться после опорожнения кишечника, а с самим стулом должны присутствовать проблемы: он может быть непривычной консистенции или непривычной частоты. Несмотря на то, что эти критерии (Римские критерии IV) выглядят простецкими, они являются исключительно удобным инструментом в диагностике. Дело в том, что при таких симптомах мы можем быть почти уверены в том, что перед нами именно пациент с функциональным, а не органическим заболеванием кишечника.
Конечно, только по Римским критериям диагноз СРК мы еще не ставим. Сперва мы проверяем, нет ли у нашего пациента «симптомов тревоги». Например, боль в животе и запор у пациента старшего возраста должна заставить врача сперва предположить рак, а уж после колоноскопии — СРК. Выделение крови со стулом у такого же пациента молодого возраста может оказаться не проявлением СРК и геморроидальным кровотечением, а, например, язвенным проктитом. Однако, если у пациента присутствуют типичные проявления СРК, но нет симптомов тревоги, мы можем воздержаться от подробного обследования: как ни удивительно, дорогостоящие исследования в такой ситуации почти гарантированно не выявят органическую патологию.
Римское руководство при типичной клинической картине СРК предлагает выполнить общий анализ крови, проверить уровень С-реактивного белка и (при СРК с диареей) однократно проверить пациента на серологические признаки целиакии. Стул такого пациента следует отправить на исследование кальпротектина (показателя воспаления в кишке), а также на стандартную микроскопию на яйца глист и паразиты. Если типичные симптомы СРК есть, а симптомов тревоги нет, при нормальных результатах этих нехитрых анализов, мы можем и должны поставить диагноз СРК, объяснить это пациенту и начать лечение. Для перестраховки мы вправе назначить пациенту повторный прием через месяц-полтора (еще раз проверим, не появились ли симптомы тревоги). Возможно, пациенту не будет помогать наше лечение, и нам потребуется колоноскопия для исключения редких колитов: микроскопического и эозинофильного. Возможно, мы решим назначить антидепрессанты — это наиболее оправданный и эффективный способ уменьшить чувствительность кишечника — и нужно будет обсудить это с пациентом. Но, скорее всего, ничего этого не потребуется…
Синдром раздраженного кишечника — чрезвычайно распространенное заболевание.
Вдумайтесь, у каждого десятого (десятого!) жителя планеты сегодня имеются признаки, позволяющие диагностировать у него СРК. Но даже если мы всерьез начнем у всех этих пациентов исключать кишечный туберкулез, нейроэндокринные опухоли и порфирию, шансов найти эти редкие заболевания будет не больше, чем при обследовании людей на улице. Например, при типичных проявлениях СРК, выполнив колоноскопию, мы в 98% случаев не получим никакой новой информации. А риск рака, болезни Крона, язвенного колита или нарушения функции щитовидной железы у таких пациентов не выше, чем в популяции.
Короче говоря, встретив пациента с симптомами, соответствующими Римским критериям СРК, нам остается выполнить минимум лабораторных исследований (крови и кала), задать вопросы о симптомах «тревоги» и сразу (сразу!) поставить диагноз и назначить лечение. Так мы сразу начнем эффективное лечение и точно избавим большинство наших пациентов от недешевых, бессмысленных и изматывающих исследований.
Источник
Кандидат медицинских наук, гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей в своей статье для Нового терапевтического журнала рассказал о синдроме раздраженного кишечника.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — удивительное заболевание, оно не приводит к раку, воспалению кишечника или кровопотере, но может стать причиной хирургического вмешательства (чаще всего, диагностического) — настолько выраженными могут быть симптомы. Консультации пациентов с СРК отнимают половину всего рабочего времени гастроэнтеролога и четверть — врача общей практики. Это заболевание, при котором из-за повышенной чувствительности кишечной нервной системы у человека возникает боль в животе и меняется частота стула. Как считается, чаще всего СРК формируется, если предрасположенный к заболеванию человек, пребывающий в состоянии стресса, переносит затяжную кишечную инфекцию. При этом складывается порочный круг: поврежденная кишечная нервная система неадекватно реагирует на растяжение кишки (например, газом), головной мозг получает избыточный сигнал от кишечника, а пациент ощущает боль. В ответ мозг усиливает естественные рефлексы желудочно-кишечного тракта (например, гастроколический), возникает спазм, а значит еще более интенсивная боль. Круг замыкается.
Разумеется, спазмолитиками, лоперамидом или слабительными препаратами мы часто успешно устраняем кишечные проявления, но СРК знаменит не только диареей, запором и болью в животе.
У 80% людей с СРК возникает диспепсия (тяжесть в желудке после еды и отрыжка), а у 40% — расстройства функции желчных путей (тяжесть в правом подреберье). Но и это не все.
Со временем повышенная чувствительность внутренних органов приводит к появлению симптомов, на первый взгляд, совершенно не связанных с кишечником. Треть пациентов жалуются на мигрень, треть — на расстройства мочеиспускания и еще треть — на боли при половом акте. Такой набор симптомов нередко заставляет подозревать системное заболевание, например, аутоиммунный процесс.
Да и сами пациенты с СРК, среди которых значительно чаще встречаются люди с депрессией и тревожными расстройствами, годами могут ходить от врача к врачу, нередко настаивая на уточняющих обследованиях, предполагая редкие патологии (болезнь Крона, первичный иммунодефицит, оппортунистические инфекции). Как при очевидных проявлениях СРК соблюсти баланс между необходимостью остановиться на диагнозе и начать лечение и нежеланием пропустить органическое заболевание?
Римское руководство, главный в данный момент международный «путеводитель» по диагностике и лечению функциональных заболеваний, предлагает сперва убедиться, что перед нами пациент с типичными проявлениями СРК. Для этого у пациента достаточно давно и достаточно часто должен болеть живот. Эта боль должна усиливаться до или уменьшаться после опорожнения кишечника, а с самим стулом должны присутствовать проблемы: он может быть непривычной консистенции или непривычной частоты. Несмотря на то, что эти критерии (Римские критерии IV) выглядят простецкими, они являются исключительно удобным инструментом в диагностике. Дело в том, что при таких симптомах мы можем быть почти уверены в том, что перед нами именно пациент с функциональным, а не органическим заболеванием кишечника.
Конечно, только по Римским критериям диагноз СРК мы еще не ставим. Сперва мы проверяем, нет ли у нашего пациента «симптомов тревоги». Например, боль в животе и запор у пациента старшего возраста должна заставить врача сперва предположить рак, а уж после колоноскопии — СРК. Выделение крови со стулом у такого же пациента молодого возраста может оказаться не проявлением СРК и геморроидальным кровотечением, а, например, язвенным проктитом. Однако, если у пациента присутствуют типичные проявления СРК, но нет симптомов тревоги, мы можем воздержаться от подробного обследования: как ни удивительно, дорогостоящие исследования в такой ситуации почти гарантированно не выявят органическую патологию.
Римское руководство при типичной клинической картине СРК предлагает выполнить общий анализ крови, проверить уровень С-реактивного белка и (при СРК с диареей) однократно проверить пациента на серологические признаки целиакии. Стул такого пациента следует отправить на исследование кальпротектина (показателя воспаления в кишке), а также на стандартную микроскопию на яйца глист и паразиты. Если типичные симптомы СРК есть, а симптомов тревоги нет, при нормальных результатах этих нехитрых анализов, мы можем и должны поставить диагноз СРК, объяснить это пациенту и начать лечение. Для перестраховки мы вправе назначить пациенту повторный прием через месяц-полтора (еще раз проверим, не появились ли симптомы тревоги). Возможно, пациенту не будет помогать наше лечение, и нам потребуется колоноскопия для исключения редких колитов: микроскопического и эозинофильного. Возможно, мы решим назначить антидепрессанты — это наиболее оправданный и эффективный способ уменьшить чувствительность кишечника — и нужно будет обсудить это с пациентом. Но, скорее всего, ничего этого не потребуется…
Синдром раздраженного кишечника — чрезвычайно распространенное заболевание.
Вдумайтесь, у каждого десятого (десятого!) жителя планеты сегодня имеются признаки, позволяющие диагностировать у него СРК. Но даже если мы всерьез начнем у всех этих пациентов исключать кишечный туберкулез, нейроэндокринные опухоли и порфирию, шансов найти эти редкие заболевания будет не больше, чем при обследовании людей на улице. Например, при типичных проявлениях СРК, выполнив колоноскопию, мы в 98% случаев не получим никакой новой информации. А риск рака, болезни Крона, язвенного колита или нарушения функции щитовидной железы у таких пациентов не выше, чем в популяции.
Короче говоря, встретив пациента с симптомами, соответствующими Римским критериям СРК, нам остается выполнить минимум лабораторных исследований (крови и кала), задать вопросы о симптомах «тревоги» и сразу (сразу!) поставить диагноз и назначить лечение. Так мы сразу начнем эффективное лечение и точно избавим большинство наших пациентов от недешевых, бессмысленных и изматывающих исследований.
Источник
Удивительно, но в эпоху моментального доступа к абсолютно любой информации и глубокой искушённости аудитории — люди продолжают путать термины #симптом и #синдром А, вернее, не понимают разницу между ними. Давайте поставим точку в этом вопросе раз и навсегда.
Симптом — это признак проявления какого-то нездоровья нашего организма. Он может быть специфическим (например, симптом «бабочки», характерный исключительно для волчанки) или неспецифическим (например, температура — которая характерна и для пневмонии, и для аппендицита, и для туберкулёза, и для интоксикации, и даже для акклиматизации или стресса).
Симптом «бабочки» при Волчанке. Изображение взято из открытых источников.
В любом случае, симптом — это единичный признак проявления нездоровья, который врачу (как единичное проявление болезни) вообще ничего и ни о чём не говорит. Особенно, со слов пациента.
Синдром же — это совокупность не связанных (казалось бы) симптомов, которые характерны для того или иного заболевания (или состояния). Например, интоксикационный синдром включает, на первый взгляд, не связанные друг с другом симптомы:
- Со стороны мозга (ЦНС): слабость, вялость, сонливость, снижение работоспобности, головные боли, потерю ориентации в пространстве, чувство скорой «потери сознания» и т.п.
- Со стороны желудка и кишечника (ЖКТ): снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея или наоборот — отсутствие стула (снижение перистальтики)
- Со стороны внутренних органов: тахикардия (повышенное сердцебиение), угнетение функции желудка, повышение функции печени и поджелудочной (или наоборот — угнетение их функции), избыточное потоотделение и т.п.
Совокупность разных симптомов со стороны разных органов и систем (тахикардия, тошнота, температура, потоотделение) позволяет врачу объединить их в единый симптомокомплекс и предположить один или несколько диагнозов.
ВМЕСТО ПОСЛЕСЛОВИЯ
Вроде бы, с разницей между симптомом и синдромом разобрались. Но вот какая закавыка.
Многие спрашивают меня, почему одни состояния в медицине называются «болезнью» (например, Болезнь Лайма, Болезнь Рейно, Болезнь Крона или, что на слуху, — Гипертоническая болезнь сердца), а другие — синдромом (например, WPW-синдром, синдром Дауна или синдром Пиквика).
Значит, разъясняю.
Синдром — это совокупность симптомов, имеющих общую этиологию (происхождение) и патогенез (развитие болезни) и относящихся к конкретному состоянию (!) организма. А болезнь — это такое состояние организма, выраженное в нарушении его жизнедеятельности, имеющее склонность к негативной прогрессии, проявляющееся одним или несколькими симптомами.
То есть. «Болезнью» в медицине называется осмысленное от начала и до конца, изученное патологическое состояние, которое динамичное прогрессирует в негативную сторону (без должного лечения), серьёзно нарушает нормальное функционирование жизнедеятельности организма. Иными словами, понятен возбудитель или первопричина, понятно развитие заболевание (патогенез), понятен симптомокомплекс, понятен негативный прогноз без лечения, понятна стратегия лечения, и эта болезнь без лечения угрожает жизнеспособности организма в целом.
А синдром — это явление либо временное, либо не склонное к негативной прогрессии, либо свойственное не одному состоянию (а нескольким), либо особо жизни не угрожающее (то есть, контролируемое или предсказуемое, как в случае генетических заболеваний). Вот почему не болезнь, а синдром: Дауна, Туррета, СРК («синдром раздражённой кишки»), Марфана, WPW (Вольвга-Паркенсона-Уайта), Жильбера или Пиквика (можете погуглить).
Кстати, эта тема оставляет больше вопросов (даже у самих врачей), чем ответов. Так, в медицинской литературе, встречается, например, как Синдром Рейно, так и Болезнь Рейно. И вразумительного ответа — в чём же разница между синдромом и болезнью, среднестатистический эскулап вам не даст.
Хотите «потроллить» и поставить в ступор вашего участкового терапевта или лечащего врача? Тогда, задайте ему вопрос: «А почему синдром Дауна, а не болезнь Дауна»? Наслаждайтесь реакцией.
Спасибо, что дочитали мою статью до конца. Ставьте лайк, если нашли этот ликбез для для себя полезным. И, подписывайтесь, чтобы не пропустить актуальную информацию о своём здоровье. Берегите себя и своих близких!
Искренне ваш, Доктор Вова
Источник
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это одно из наиболее распространенных заболеваний, с которым сталкиваются как гастроэнтерологи, так и участковые терапевты. Ввиду того, что каких-то специальных тестов и маркеров для диагностики СРК пока нет, своевременное выставление диагноза представляет определенные трудности.
Критерии диагностики СРК
Для более быстрого и точного диагностирования синдрома были разработаны признаки, которые в современный период широко используются. Впервые данные критерии в 1978 году предложили А. Manning и соавторы после наблюдения за 110 пациентами. Согласно их выводам, для синдрома раздраженной кишки характерно наличие следующих симптомов:
- Зрительное увеличение размеров живота;
- Объективное облегчение состояния (временно исчезает хронический болевой синдром внизу) после акта дефекации;
- В начале болевого приступа дефекация учащается;
- Перед началом боли появляется жидкий неоформленный стул;
- Примесь слизи в кале;
- У пациента имеется чувство неполного опорожнения кишки.
Первые четыре из данных симптомов были выделены как основные, так как они выявлены у 95% пациентов с СРК, и было доказано, что диагноз СРК может быть выставлен пациенту уже на начальном этапе при изучении его жалоб и внимательном сборе анамнеза, и это не потребует проведения каких-либо дополнительных исследований.
В последующем, были разработаны Римские критерии 1,2 и 3, благодаря которым СРК стало возможным диагностировать более точно. В нынешнее время повсеместно используют принятые в 2006 году критерии диагностики 3, согласно которым СРК нужно подозревать, если в течение трех месяцев из последнего полугода боль в животе или абдоминальные симптомы сопровождались минимум двумя из трех нижеперечисленных признаков:
- Наступающее после акта дефекации облегчение;
- Извращение частоты стула;
- Изменение плотности каловых масс.
Американские исследователи предлагают еще более простые критерии диагностики СРК: имеющийся абдоминальный синдром или боль на протяжении последних трех месяцев, которые сопровождаются нарушениями стула.
Классификация СРК основана на плотности каловых масс и, согласно этому, разделяют: СРК с диареей (СРК-д), СРК с запорами (СРК-э), СРК-смешанный (СРК-см) и СРК-неопределенный.
Критерии исключения диагноза
Кроме разработки признаков диагностики, много внимания было уделено также и вопросам гипердиагностики заболевания и установлению критериев, которые бы позволяли задуматься об исключении диагноза СРК и его дифференцировке с другими патологическими процессами пищеварительного тракта. Так как проблема ложных положительных диагнозов достаточно актуальна и серьезна ввиду того, что из-за них не диагностируются и не вылечиваются органические заболевания, маскирующиеся под синдром раздраженной толстой кишки.
В 2009 году британские и американские ученые совместно разработали основную совокупность тревожных симптомов, наличие которых должно насторожить клинициста и потребовать дальнейшего обследования. Они включают в себя:
- Документально подтвержденная потеря массы тела;
- Есть ночная симптоматика;
- Имеется отягощение семейного анамнеза в плане онкологической патологии;
- Наличие в стуле значительного количества крови;
- Антибактериальная терапия в течение последнего месяца;
- Возрастная категория старше 50 лет;
- Наличие выраженных отклонений при физикальном осмотре;
- Короткая история симптоматики (недавнее начало);
- Отягощение по половому признаку (мужчина).
Диагностическая важность признаков СРК
Для реальной оценки точности и достоверности того или иного критерия диагностики используют вычисление чувствительности и специфичности. Тест, который определяет чувствительность, при наличии патологии часто бывает положительным, а при отрицательном результате он наиболее информативен, так как практически не пропускает больных с имеющимся заболеванием. Тест на специфичность, как правило, при отсутствии заболевания не бывает положительным и информативен при наличии болезни, так как своим положительным результатом служит подтверждению диагноза. Если рассматривать с точки зрения синдрома кишечника, то под чувствительностью подразумевают пациентов с СРК, отвечающих предложенным критериям. Тогда специфичность – это пациенты без СРК, которые не соответствуют симптомам.
Адекватное изучение Римских критериев достаточно затруднительно, так как при этом потребуется исследование большого количества пациентов, которые имеют в анамнезе и в наличии кишечный синдром, и которым было проведено дополнительное обследование и его результаты сравнивались с первоначальным диагнозом. При наблюдении за 90 пациентами, соответствующих признакам и не имеющих симптомов тревоги, диагноз СРК был выставлен в 95% случаев. И, учитывая то, что синдром раздраженного кишечника в человеческой популяции достаточно распространен, а клинические критерии имеют высокую ценность, СРК может быть диагностирован с достаточной долей надежности только на основании Римских критериев третьего пересмотра.
Однако, невзирая на наличие диагностических признаков, участковые терапевты зачастую их не знают, а диагноз устанавливают эмпирически. Известно, что только около 7% практикующих врачей используют критерии в диагностике. Но они имеют преимущество в том, что есть возможность длительного наблюдения пациентов и реальной оценки кишечной симптоматики. При этом на первичном уровне дополнительно учитываются:
- Продолжительность симптомов более шести месяцев;
- Жалобы пациентов на наличие симптомов вне желудочно-кишечного тракта;
- Имеющиеся предшествующие симптомы, плохо объяснимые с медицинской точки зрения;
- Есть связь стрессовых ситуаций и усиления клинической симптоматики.
Все данные признаки характерны в основном для больных с синдромом воспаленного кишечника, нежели при наличии органической патологии.
Минусы диагностических критериев
Хотя существующие Римские критерии и удовлетворяют большинство гастроэнтерологов, однако имеются и противники данного подхода. Основными доводами, которые они приводят как мешающие его широкому использованию, являются:
- Низкая специфичность признаков;
- Наличие перекреста различных симптомов и расстройств;
- Характеристика болевого синдрома носит неспецифический характер;
- Тяжесть разграничения СРК и органических заболеваний кишечника, которые его имитируют;
- Невозможность оптимизации в лечении из-за отсутствия дополнительных исследований.
Отмечается то, что хотя критерии и являются достаточно удобными для диагностики СРК на первичном этапе, но они несут в себе опасность гиподиагностики иной патологии, и ее неправильного лечения. Данные многочисленных клинических исследований говорят о том, что достаточно тяжело разграничить синдром раздраженной кишки и функциональный запор, основываясь только исключительно на Римских критериях 3. Также достаточно трудно отделить СРК-Д от иной патологии кишечника, при которой имеется диарея, и при этом данные заболевания требуют другой диагностики и лечения.
Дополнительные обследования при СРК
Больным с предполагаемым СРК назначают некоторые дополнительные стандартные тесты с диагностической целью, хотя их необходимость их и не доказана. Все исследования подтверждают то, что пациенты с синдромом раздраженного кишечника почти всегда не имеют каких-либо специфических изменений со стороны анализов крови (общего и биохимического) и нарушений в анализе кала.Чаще всего дополнительные обследования назначаются из-за страха пропустить какую-то органическую патологию, которая имеет похожую симптоматику. Однако было доказано, что среди пациентов с СРК риск воспалительных и онкологических заболеваний пищеварительного тракта не выше, чем в остальной популяции.
Заключение
Таким образом, до настоящего момента не существует каких-либо специфических и специальных тестов или маркеров для СРК. И пока основным в диагностике этой патологии является врач, который осуществляет контакт с пациентом, оценивает клинические данные, их соответствие Римским критериям, назначает лечение и необходимые дополнительные обследования.
Многие специалисты считают, что изначально диагноз СРК подлежит установлению путем сбора анамнеза на основании критериев Рима 3 (при условии отсутствия симптомов органических проблем и нарушений в биохимических анализах), так как данные признаки подтверждают верный диагноз при большинстве случаев. И последние клинические рекомендации американских и европейских гастроэнтерологических обществ указывают на то, что те пациенты, которые не имеют симптомов тревоги и полностью соответствуют диагностическим критериям СРК, для выставления диагноза нуждаются только в минимуме дополнительных исследований.
Ранняя диагностика СРК, которая осуществляется уже при первом визите, особенно положительна для больного тем, что позволяет сразу назначить терапевтическое лечение, что не будет сделано при сомнительном диагнозе. При этом терапия будет основываться на главном клиническом признаке (запор или диарея), в зависимости от которого и будут использоваться определенные группы препаратов. При наличии боли назначается группа спазмолитиков, при запорах – слабительные средства, при диарее – противодиарейные. Курс лечения вначале составляет один-полтора месяца, затем проводится оценка достигнутого результата. И, в случае имеющейся положительной динамики, окончательно выставляется диагноз СРК. Если же лечение на начальном этапе не было эффективным, то продумывается альтернативный диагноз, применяются дополнительные методы обследования, и проводится коррекция лечебной тактики с учетом новых результатов.
- Автор: Алексей Кусенко
- Распечатать
Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Оцените статью:
Источник