Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом

Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное иммуновоспалительное поражение клубочков почек, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания. Заболевание проявляется нефритическим симптомокомплексом и имеет циклическое течение.

Этиология. Острый постстрептококковый гломерулонефрит возникает после стрептококковых заболеваний (ангина, импетиго, скарлатина, рожа). Стрептококковая инфекция подтверждается высевом из зева стрептококка, обнаружением в крови стрептококковых антигенов и антител. Этиологическая роль отводится нефритогенным штаммам гемолитического стрептококка группы А.

Патогенез. В патогенезе постстрептококкового гломерулонефрита имеет значение III тип аллергической реакции (иммунокомплексный) с активацией системы комплемента, сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза.

Морфология — экссудативно-пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит с пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток, в ряде случаев с экстракапиллярными полулуниями — экстракапиллярным компонентом.

Симптомы. Выделяют два варианта течения острого постстрептококкового гломерулонефрита — типичное (циклическое) и ациклическое (моносимптомное).

 

Циклическое заболевание начинается внезапно с ухудшения общего состояния, потемнения мочи, олигурии, отеков и артериальной гипертензии. Анамнез позволяет выявить предшествующие поражения зева или кожи. Латентный период после ангины или обострения хронического тонзиллита составляет 2-4 нед, после стрептодермии 8-12 нед. Появляются недомогание, головная боль, тошнота, рвота, возможно кратковременное повышение температуры. Почти всегда отмечается бледность кожных покровов, обусловленная ангиоспазмом. При исследовании глазного дна диагностируют спазм сосудов сетчатой оболочки. Больные жалуются на боли в пояснице, обусловленные растяжением капсулы почек в связи с отеком паренхимы.

Отеки. Наблюдаются у больных в 80-90%. Чаще всего они локализуются на лице и вокруг глаз. В дальнейшем отеки усиливаются и распространяются на туловище, конечности.

Изменения сердечно-сосудистой системы выявляют в виде тахикардии, реже брадикардии, приглушенности тонов, ослабления I тона на верхушке, усиления II тона на аорте и легочной артерии, расширения границ сердца (больше влево). Выраженная артериальная гипертензия отмечается более чем у половины пациентов. У подростков с острым постстрептококковым гломерулонефритом артериальная гипертензия значительно выраженнее и продолжительнее, чем у детей. Артериальная гипертензия обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Олигурия диагностируется у половины детей и подростков. В типичных случаях в первые 5-7 дней отмечают восстановление диуреза.

При лабораторном исследовании выявляют протеинурию, не достигающую уровня нефротического синдрома (НС), выраженную гематурию, лейкоцитурию в начальном периоде, цилиндрурию (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры). Микрогематурия отмечается практически у всех больных. Она связана с повышенной проницаемостью стенки капилляров клубочков. Макрогематурия, наблюдаемая у 1/3 пациентов, чаще всего вызвана разрывом капиллярных петель клубочков. Доказательством гломерулярного происхождения гематурии является наличие эритроцитарных цилиндров, которые, однако, не всегда обнаруживаются.

Лейкоцитурия, выявляемая с первых дней, быстро исчезает; она представлена в основном полиморфноядерными нейтрофилами, эозинофильными лейкоцитами и лимфоцитами. У больных наблюдается умеренная анемия, обусловленная гиперволемией. Характерны увеличение СОЭ, нейтрофилез или лейкоцитоз, диспротеинемия за счет умеренной гипоальбуминемии. У больных при выраженной олигурии отмечают повышение содержания в крови мочевины и креатинина, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Эти нарушения функции почек по мере восстановления диуреза при адекватной терапии быстро исчезают. Возможно развитие острой почечной недостаточности. При выраженной гиперволемии наблюдается гипонатриемия, концентрация калия в сыворотке крови при олигурии повышена.

При исследовании выявляют нарушения системы свертывания крови, которые, с одной стороны, свидетельствуют о развитии гиперкоагуляции, с другой — о повышении общей антикоагулянтной активности крови: появление продуктов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке крови и моче, повышение второй противосвертывающей системы (неферментативной фибринолитической активности крови).

Экстраренальные проявления заболевания, как правило, ликвидируются к концу 2-4-й недели заболевания. Ренальная симптоматика (в виде микрогематурии, протеинурии, снижения относительной плотности мочи) сохраняется дольше (до 1-3 мес).

Длительная альбуминурия при остром постстрептококковом гломерулонефрите является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о наличии других гломерулярных заболеваний.

Второй вариант болезни протекает ациклически, часто с изолированным мочевым синдромом и характеризуется постепенным началом при отсутствии каких-либо субъективных симптомов и экстраренальных проявлений.

Диагноз. В типичных случаях наличие предшествующей стрептококковой инфекции и латентного периода после нее, острое начало заболевания, отчетливо выраженный клинико-лабораторный симптомокомплекс нефритического синдрома, нередко с нарушением функции почек в остром периоде, положительные результаты иммуносерологического исследования на стрептококк, обнаружение ЦИК и низкого уровня СЗ фракции комплемента в сыворотке крови дают основание поставить диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрита с нефритическим синдромом. В типичных случаях заболевания биопсия почек не показана.

Осложнения. Нередкими осложнениями являются ангиоспастическая энцефалопатия — почечная эклампсия, острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность.

Почечная эклампсия клинически проявляется высокой артериальной гипертензией, брадикардией, бессонницей, нарастающей головной болью, тошнотой, рвотой. При отсутствии своевременной терапии возникают двигательное беспокойство, потеря сознания, судороги тонического и клонического характера, кома. Начальные симптомы развивающейся эклампсии — головная боль, высокая артериальная гипертензия и брадикардия — должны быть вовремя оценены врачом для проведения своевременной адекватной терапии.

Лечение. Больные с выраженными экстраренальными проявлениями заболевания, прежде всего артериальной гипертензией, должны находиться на постельном режиме. При улучшении самочувствия, снижении артериального давления режим расширяют.

В диете ограничивают жидкость, поваренную соль и белок. Жидкость назначают по диурезу предыдущего дня с учетом потери перспирацией. Ограничение соли рекомендуют лишь в олигурическую фазу и в период схождения отеков. С нормализацией артериального давления, исчезновением отеков следует добавлять в пищу натрия хлорид. Ограничивать белок, особенно животного происхождения, следует в течение первых 2-4 нед. Расширение диеты проводят постепенно.

Применяют антибиотики, действующие на стрептококки. Длительность непрерывной антибактериальной терапии — 6 нед, а при необходимости и до 3 мес. Особое внимание следует уделить выявлению и санации очагов стрептококковой инфекции у подростков. Затем осуществляют переход на бициллинотерапию 3-6 мес.

Целесообразно назначение антикоагулянтной терапии (гепарин в дозе 75-150 ЕД/кг — разовая доза, в сутки 4 раза подкожно) на 2-4 нед. Гепарин можно вводить методом электрофореза на область почек в дозе 200 ЕД/(кг-сут) 1 раз в день. Курс 15-20 процедур. Используют антиагреганты — курантил 2,5-3,0 мг/(кг-сут) курсом 4 нед.

При развивающейся эклампсии внутривенно назначают гипотензивные средства и диуретические препараты. При выраженной артериальной гипертензии целесообразно пероральное назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, капотен 1,0-0,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч) в течение 3-5 дней, что оказывается весьма эффективным. Положительный эффект у подростков оказывает внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 10% раствора глюкозы с последующей инфузией лазикса 1-3 мг/кг.

При развитии судорог следует вводить натрия оксибутират или реланиум, 1% раствор седуксена и 10% раствор кальция глюконата внутривенно.

Диуретики назначают при выраженных отеках, артериальной гипертензии, признаках сердечной недостаточности, ангиоспастической энцефалопатии. Хороший эффект при остром гломерулонефрите дает внутривенная инфузия фуросемида (лазикса) в дозе 1-2 мг/кг каждые 6-8 ч.

Прогноз ближайший и отдаленный при остром постстрептококковом гломерулонефрите с нефритическим синдромом благоприятный. Летальный исход встречается крайне редко (менее чем у 1% больных). Выздоровление наблюдается в 95-90% случаев. Возможно выздоровление с дефектом или хронизация гломерулонефрита. Диспансерное наблюдение подростков, перенесших острый гломерулонефрит, проводят в течение 5 лет.

Читать далее Лечение гломерулонефрита

Почки – орган, который наравне с печенью отвечает за выведение из организма патологических продуктов жизнедеятельности бактерий и микробов. Функционирование его нарушается вследствие целого ряда причин: наследственность, заражение опасными инфекциями, перенесенные или хронические формы заболевания других органов.

К примеру, вследствие проникновения инфекций стрептококковой группы у пациентов разного возраста может начаться воспаление отдельных структур почек. Эта патология в урологии известно под названием постстрептококковый гломерулонефрит.

Постстрептококковый гломерулонефрит: описание заболевания

Под постстрептококковым гломерулонефритом понимают двустороннее воспаление почечных клубочков, одной из частей нефрона. Фоновое явление для развития – стрептококковые инфекции. В результате патогенного действия наблюдается дисфункция клубочковой фильтрации. Чаще всего патология диагностируется у пациентов в возрасте от 12 до 40 лет преимущественно мужского пола. К провоцирующим факторам относят длительное пребывание в условиях низких температур. Именно поэтому постстрептококковый гломерулонефрит выявляется у людей, которые проживают в регионах с прохладным и одновременно влажным климатом.

Дети чаще всего страдают от патологии. В период весна-зима воспаление может развиваться на фоне ОРВИ, тогда как летом и осенью стрептококки легко проникают в организм через открытые раны. Согласно урологической практике пик заболеваемости среди детей приходится на 5-9-летний возраст.

Этиология и патогенез

К причинам острого постстрептококкового гломерулонефрита относят стрептококковую инфекцию. Она повреждает центральные структуры почек, что становится фактором нарушения функционирования органа. Патология развивается не резко, а постепенно. С момента заражения в результате перенесенных пиодермии, ангины, скарлатины и иных заболеваний до появления клинической картины болезни проходит от одной до трех недель.

Важно знать! Не во всех случаях после контакта с инфекцией у пациента развивается патологический процесс. Все зависит от расположения очага, в котором отмечалась активность стрептококка. Так, например, любая кожная инфекция намного чаще, чем фарингит, становится причиной гломерулонефрита, особенного острого.

Патогенез заболевания лучшего всего поясняет представленная на фото схема:

Гломерулонефрит первично развивается как заболевание с аутоантительными качествами. Постепенно в процесс вовлекается иммунитет. Как результат, во всех структурах почек можно наблюдать одновременно два явления – аллергию и воспаление.

Каждое заболевание имеет определенный код по Международной классификации болезней в 10 редакции, более известной как МКБ. Гломерулонефрит кодируется как N00.

Признаки заболевания

Клиническая картина болезни проявляется по прошествии 10-14 дней с момента, когда ребенок переболел фарингитом, и спусят 14-28 суток в случае, если очаг расположился на кожных покровах. Признаками постстрептококкового гломерулонефрита урологи называют:

1. Гематурию. Это состояние, когда урина изменяет свой природный оттенок. Цвет варьируется от темного, насыщенного до красноватого, почти коричневого.
2. Многочисленные отеки. Из-за неправильного функционирования почек в тканях накапливается жидкость. Сильнее всего этот симптом заметен в области глаз и на лодыжках.
3. Олигурия. Объем урины значительно уменьшается. О развитии этого состояния можно подозревать по снижению частоты посещения больным туалета.
4. Чувство усталости, которое отмечается на постоянной основе. Подобное возникает из-за того, в крови снижается концентрация железа. Иначе такое состояние называется анемия.
5. Гипертония или повышение артериального давления, которое отмечается время от времени или постоянно.

Кроме того, при опросе врачом выявляются жалобы на постоянную жажду. Если заболевание запущено, часто отмечается учащенное сердцебиение и, соответственно, одышка, головные боли, тошнота. Около 10% больных омечают у себя тупые боли в пояснице. Такой признак возникает  на фоне расстяжения почечной капсулы.

Необходимо отметить, что у некоторых пациентов заболевание може протекать без проявления клинической картины.

Возможные осложнения

Осложнения наблюдаются в случаях, если течение заболевание отяжелено вторичными инфекциями и патологиями. Среди них можно отметить:

• почечную эклампсию, нередко сопровождающуюся отеком мозга;
• острую сердечную и почечную недостаточность;
• отек легких.

Важно знать! Эклампсия – самое тяжелое и очень опасное осложнение. Вызывается спазмом сосудов мозга и дальнейшим отеком органа.

Дифференциальная диагностика

В основу постановки диагноза всегда ложится триада клинических признаков – отеки, артериальная гипертензия и гематурия. Но если у пациента симптомы совсем отсутствуют или же они смазаны, распознавание болезни затрудняется. Для таких случаев рекомендовано наблюдение в динамике за показателями давления, объемом и частотой мочеиспускания с одновременным анализом течения недавно перенесенного заболевания стрептококковой природы.

Дифференциальная диагностика рекомендована для тех случаев, когда у взрослых или детей отмечаются какие-либо урологические патологии с гематурией. Еще одно показание – обострение хронической формы гломерулонефрита, а также, например, синдром Альпорта.

Обследование заключается в сборе анамнеза. Также пациенты опрашиваются на предмет того, были или нет ранее отеки, изучаются изменения в клинических исследования мочи, фиксируются повышения артериального давления.  Если симптоматика сохраняется на протяжении длительного времени, проводят биопсию почки.

Варианты лечения

В лечении гломерулонефрита важными направлениями являются диета и соблюдение режима. Также проводится терапии, основанная на особенностях течения заболевания, его осложнений и жалоб пациента.

Немедикаментозное направление, рекомендованное для случаев диагностированного нефритического синдрома, артериальной гипертензии, заключается в постельном режиме на протяжении 7 и более дней. Обязательно ограничивается объем потребляемой жидкости, белка и соли. Такие рекомендации сохраняются до стабилизации состояния и отменяются исключительно после повторных анализов мочи и крови.

Если отмечаются признаки повышенного давления, проводится курс приема диуретиков и блокаторов медленных кальциевых каналов. Независимо от клинической картины обязательна терапия антибактериальными препаратами. Они должны быть устойчивы к стрептококковой флоре. К примеру, антибиотики пенициллинового семейства. Длительность лечения не может превышать 6 недель.

Для тех случаев, когда установлена взаимосвязь между развитием гломерулонефрита и хроническим тонзиллитом рекомендуется оперативное вмешательство по удалению миндалин.

Превентивные меры и прогноз терапии

Само заболевание не передается от человека к человеку. Это не относится к той группе стрептококковых бактерий, которые являются возбудителями. Они распространяются воздушно-капельным путем при чихании, кашле. Контактный метод передачи также действует.

Чтобы защититься от стрептококковых бактерий и, соответственно, провоцируемых ими заболеваний необходимо соблюдать правила личной гигиены. Особенно это касается случаев, когда пациент чихнул, кашлянул и прикрыл рот ладонью. Обязательно мыть руки перед приготовлением пищи и после процесса. Также рекомендуется избегать длительного пребывания в местах скопления большого количества людей во время вспышек инфекционных болезней.

Что касается прогнозов, в целом, они положительны. Например, у детей почечная недостаточность возникает только в 2% всех зафиксированных случаев. Среди взрослых пациентов исход также благоприятен в большинстве случаев. Хотя при наличии провоцирующих факторов не исключается вероятность развития неконтролируемой гипертонии.

Важно знать! В 2% случаев пациентов, независимо от возраста, отмечается летальный исход. Особенно высок риск у больных старше 40 лет с диагностированной почечной недостаточностью стремительного типа развития.

Заключение

Постстрептококковый гломерулонефрит – состояние, которое требует обязательного врачебного вмешательства. При условии правильного диагностики, своевременного обращения к врачу и корректной терапии высока вероятность полного выздоровления. После перенесенного заболевания пациент должен избегать переохлаждения.