Острый нефритический синдром у ребенка

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ:
Острый нефритический синдром. Другие изменения (N00.8)

Разделы медицины:
Нефрология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом
Заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
№ 14 МЗ РК от 12 июля 2013 года

Острый нефритический синдром (отеки, артериальная гипертензия, гематурия, протеинурия, азотемия) в большинстве случаев является проявлением острого гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком или другими инфекциями. Имеет чаще циклическое обратное развитие [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: «Острый нефритический синдром у детей»
Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
N00 Острый нефритический синдром
N00.0 Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
N00.1 Острый нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N00.3 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N00.4 Острый нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N00.5 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N00.6 Острый нефритический синдром, болезнь плотного осадка
N00.7 Острый нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N00.8 Острый нефритический синдром, другие изменения
N00.9 Острый нефритический синдром, неуточненное изменение

Сокращения, используемые в протоколе:
МКБ – Международная классификация болезней
АГ – артериальная гипертензия
ОПН – острая почечная недостаточность
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
ОГН – острый гломерулонефрит
БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит
СРБ – С-реактивный протеин
АТ — антитела
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ОРИ –острая респираторная инфекция
иАПФ – ингибитор ангионтензинпревращающего фермента
АД – артерильное давление

Дата разработки протокола: 20 июня 2013 г.
Категория пациентов – пациенты с артериальной гипертензией, почечной эклампсией, почечной недостаточностью, отечным синдромом, получающие лечение в условиях стационара.
Пользователь протокола – педиатры, нефрологи, врачи общей практики.

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Клиническая классификация:

1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит:
— с циклическим обратным развитием;
— затяжное и хроническое течение.
2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит, нефрит Шенлейн-Геноха, др.васкулиты).
3. IgA-нефропатия.
4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
5. Мембранопролиферативный гломерулонефрит [1].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Определение калия, натрия, хлора в крови.
3. Определение кальция, фосфора в крови.
4. Определение креатинина, мочевины в крови.
5. Определение глюкозы в крови.
6. Определение общего белка, белковых фракций в крови.
7. Фракции комплемента (С3, С4) в крови.
8. Определение С-реактивного белка в крови.
9. Определение АСТ, АЛТ в крови.
10. Определение клубочковой фильтрации по Шварцу.
11. Определение антистрептолизина О (АСЛ-О).
12. Определение холестерина, липидных фракций.
13. Определение LE –клеток, АНА, рANCA, cANCA.
14. Измерение кислотно-основного состояния крови.
15. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фиб. активность плазмы).
16. Общий анализ мочи, суточная протеинурия.
17. Осмотр глазного дна.
18. УЗИ органов брюшной полости.
19. Измерение АД.
20. Консультация: отоларинголог.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок на профосмотре; мазок из зева.
2. ИФА-анализ всех маркеров гепатита.
3. Консультация инфекциониста.
4. Бак посев мочи.
5. Биопсия почки с исследованием биоптата свет., имм-флюор., электр. микроскопией.
6. Обзорная рентгенография грудной клетки.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: Впервые возникший острый нефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 недели после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции. Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания. Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга). Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице. Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления). Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия.

Физикальное обследование: отёки на лице, ногах, туловище, расширение границ сердца, АГ.

Лабораторные исследования: моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при лабораторном исследовании); также типична умеренная протеинурия — до 1-3 г/сут и больше 3г/сут. При исследовании осадка мочи — измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры. Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗ-компонента и снижение общего криоглобулина. Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина.

Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии).

Если будет сохраняться низкий уровень С3 комплемента в крови в течение 6-8 недель, после активного нефритического синдрома, то такой процесс может соответствовать МПГН, что является показанием проведение биопсии почки. Биопсия с последующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз, проводят её по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в том числе, при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом [2]. Для ОГН характерны следующие морфологические данные:
— картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита.
— инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами.
— электронно-плотные депозиты иммунных комплексов.
— экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках
— отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже— С1q и С4, IgA, IgM (СКВ) [3].
Если имеет место выраженная протеинурия с отеками, то это соответствует смешанной форме (нефритический/нефротический).

Инструментальные исследования:
1. УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.
2. ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.
3. Биопсия почки по показаниям. По результатам биопсии дифференцация пациентов согласно клинической и лабораторной картине, а так же атипичному течению заболевания:
— более одной недели без положительной динамики;
— сохраняющийся низкий уровень С3 комплемента;
— прогрессивное снижение функции почек (БПГН);
— если выявляется нефритический/нефротический синдром, то больше вероятность наличия люпус-нефрита. Это всегда надо иметь в виду.

Показания для консультации специалистов: ревматолог, гематолог — появление новых симптомов или признаков системного заболевания. Окулист – при вторичной (ренальной) артериальной гипертензии.

Дифференциальный диагноз

Признаки	Острый нефритический синдром	Нефротический синдром	Хронический нефритический синдром
Начало заболевания	Чаще после стрепток. инфекции, ОРИ, быстрое	На фоне или после ОРИ, быстрое	Быстрое либо постепенное
Отеки	Умеренные, плотные, регрессируют	Массивные до анасарки, тестоватые, рецидивируют	Обычно только в дебюте, плотные, возможны рецидивы
Артериальное давление	Гипертензия, часто тяжелая, быстро регрессирует	Склонность к гипотензии	Умеренная, постепенно прогрессирует
Гематурия	Постоянно, выраженная, часто макрогематурия	Отсутствует и иногда	Постоянно, умеренная
Протеинурия	менее 2 г/с и больше	Более 1 г/м2/с	Часто менее 2 г/с
Азотемия	Часто, регрессирует	Редко, транзиторная на фоне активности НС	Нарастает постепенно с прогрессированием заболевания

Лечение

Цели лечения:
— выведение из острого состояния;
— ликвидация азотемии;
— купирование олигоурии; отеков; судорог;
— нормализация артериального давления;
— уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
— верификация диагноза.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: Ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут., жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл). Исключают острые приправы, подливки, крепкие кофе и чай, консервы.

Медикаментозное лечение:
Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя. При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых АТ) — цефалексин по 50 мг/кг/ сут в два приёма 10 дней) [2].
При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора) — амоксициллин+клавулановая кислота 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней, цефаклор в дозе 40 мг/кг/сут в 2 приёма 7 дней [2].
При аллергии на β-лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов: азитромицин 250-500 мг 1 раз в сутки 4 дня, спирамицин 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.
Антиагреганты и антикоагулянты показаны лишь по показаниям (по результатам коагулограммы, массивных отеках) (гепарин, курантил).

Другие виды лечения:
Симптоматическое лечение:
При АГ — ингибиторы АПФ (фозиноприл, эналаприл 2,5-5-10 мг/сут.)(не показано при наличии почечной недостаточности), блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда – амлодипин 40 мг/сут), бета-блокаторы (бисопролол), диуретики.
При отёках и левожелудочковой недостаточности — диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).
Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды при ОГН не используются, но в случае нефрита Шенлейн-Геноха, люпус-нефрита и др.васкулитах показано их применение.
При выраженной азотемии и неэффективности диуретиков проводятся процедуры гемодиализа и ультрафильтрации [4].

Обучение пациента:
Контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД.

Хирургическое вмешательство: не требуется.

Профилактические мероприятия:
— профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;
— профилактика нарушений электролитного баланса;
— профилактика криза артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома.

Дальнейшее ведение:
— на поликлиническом этапе после выписки из стационара: соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты;
— завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину – проба Шварца).

Индикаторы эффективности лечения:
— ликвидация острого состояния;
— отсутствие азотемии, отеков, судорог;
— восстановление диуреза;
— нормализация артериального давления;
— уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
— верификация диагноза.

Госпитализация

Показания к госпитализации (госпитализация плановая):
1. Олигурия, азотемия, высокая гипертензия, отеки.
2. Осложнения заболевания — криз артериальной гипертензии, острая сердечная, почечная недостаточность.
3. Для уточнения диагноза при затяжном течении.

Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение креатинина в крови.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Haematuria EBM Guidelines 26.8.2004
  2. Glomerulonephritis CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MOH Clinical Practice
  3. Э.Лойман, А.Н.Цыгин, А.А.Саркисян. Детская нефрология. Практическое руководство. Москва, 2010г.
  4. Glomerulonephritis EBM Guidelines 19.6.2004

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1. Канатбаева А.Б., зав. модулем нефрологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
2. Нигматуллина Н.Б., врач нефролог высшей категории, отделение уронефрологии АО ННЦМД
3. Мустапаева Н.М. врач нефролог высшей категории, отделение уронефрологии АО ННЦМД

Рецензенты:
Майлыбаев Б.М. д.м.н., профессор.

Условия пересмотра: Следующий пересмотр не позже чем через 2 года от даты настоящего утверждения.

Нет интереса конфликтов.

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Нормализация функции почек.
2. Уменьшение/исчезновение протеинурии.
3. Ликвидация отеков.
4. Ликвидация судорог; нормализация артериального давления.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Согласно медицинским данным нефритический синдром встречается в 5% случаев и чаще всего в возрасте от 2 до 7 лет. Говоря об определении этого понятия, можно сказать, что это не диагноз и даже не заболевание. Нефритический синдром – это целый симптомокомплекс, состоящий из лабораторных и клинических признаков. Также значение в определении этого понятия имеет его отличие от нефротического синдрома. Чтобы разобраться в этом медицинском термине подробнее, предлагаем вашему вниманию информацию ниже.

Нефритический синдром: определение и этиология

Как уже было сказано выше, следует различать два разных состояния. Нефротический синдром или нефроз – это поражение почек в общем смысле этого понятия, и нефритический синдром или нефрит – это воспаление, происходящее в клубочках почек.

Развивающееся воспаление в системе клубочков почек будет иметь признаки азотемии с появлением белка и эритроцитов в крови и моче, а также снижения фильтрации гломерул. В связи с нарушением выведения солей из организма может наблюдаться повышение артериального давления. Нефритический синдром имеет 3 стадии проявления:

острое течение;
подострое;
хроническое.

Чаше всего нефритический синдром развивается на фоне какого-либо нефрита. В медицинской практике встречаются такие виды этого заболевания:

гломерулонефрит у детей;
интерстициальный нефрит у детей;
пиелонефрит у детей.

При нефрите ребенок может испытывать повышенную жажду

При гломерулонефрите происходит поражение почек на фоне нарушения в работе гломерул (почечных клубочков). Интерстициальный нефрит у детей выражается в воспалении почечной интерстициальной ткани и поражении кровеносных и лимфатических сосудов органа. При пиелонефрите нарушается работа паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Также следует выделить еще один вид – наследственный нефрит у детей, который может проявиться в любом возрасте.

Говоря о причинах появления патологии, можно выделить такую этиологию:

наличие инфекционного агента в организме ребенка;
постстрептококковый и непостстрептококковый гломерулонефрит;
вирусные заболевания (гепатит В, ветрянка, мононуклеоз и т. д.);
бактериальная инфекция (менингит, брюшной тиф, эндокардит инфекционный и т. д.);
системные заболевания;
вакцинация и введение сывороток;
аутоиммунные реакции при травмах внутренних органах и т. д.

Нефритический синдром протекает в детском организме с минимальными изменениями. Связано это с тем, что в этот период наблюдается хорошая реакция на кортикостероиды. Однако протекание патологии зависит от многих факторов, например, от возраста пациента, его иммунитета, морфологических особенностей, выбранной тактики терапии, клинических проявлений, а также причины, являющейся пусковым механизмом в развитии синдрома.

Острое протекание нефритического синдрома у детей

Нефритический синдром с острым процессом начинается внезапно, а симптомы становятся заметными уже через несколько дней. Чаще всего причиной является стрептококковая инфекция, перенесенная за месяц до появления первых симптомов.

Симптомы острого процесса выражаются в таких признаках:

Ребенок жалуется на появление слабости, головокружения и головных болей. Также можно заметить у малыша отсутствие аппетита, тошноту и рвоту.
У школьников будет замечено снижение работоспособности, концентрации внимания и умственной деятельности.
Лицо и нижние конечности становятся отечными, особенно в утреннее время. К вечеру даже при отсутствии назначенного врачом лечения отечность может немного спадать.
Снижается суточный диурез с сохранением и даже в некоторых случаях с увеличением плотности мочи.
Цвет мочи приобретает красноватый оттенок по причине присутствия в ней примеси крови
Малыш может предъявлять жалобы на постоянное ощущение жажды и сухости во рту.
В результате недостаточного выведения натрия из детского организма возможно появление артериальной гипертензии. Это в свою очередь приводит к острой сердечной недостаточности, отеку легких и тахикардии.
В некоторых случаях может наблюдаться повышение субфебрильных показателей температуры у ребенка.
Также малыш может жаловаться на боли в пояснице.

Если у малыша наблюдаются подобные симптомы, необходимо как можно быстрее обратиться к педиатру, врачу общей практики или нефрологу. Для купирования патологических признаков у маленького пациента в медицинском учреждении врачи выводят его из острого состояния, ликвидируют азотемию, олигоурию или анурию, отеки и судороги. Нормализуют показатели артериального давления, уменьшают протеинурию и следят за самочувствием ребенка. Также по назначению врача возможны и другие способы лечения. Необходимым мероприятием в терапевтической тактике является ограничение потребления поваренной соли, жидкости и белка согласно установленным нормам.

Хроническое протекание нефритического синдрома у детей

Протекание патологии в хроническом процессе явление, которое встречается довольно часто. Нарушение может развиваться в силу многих причин, это может быть наследственная предрасположенность или особая восприимчивость органа в силу маленького возраста.

Нефритический синдром у ребенка в хронической форме начинается медленно, ярко-выраженные симптомы, как правило, отсутствуют. Малыш ни на что не жалуется и не выражает беспокойства. Заметить прогрессирование заболевания можно по случайному анализу мочи или крови, в которых будет отслеживаться увеличение числа белка и эритроцитов. При распространении патологического очага и отсутствующем лечении, симптомы нарушения будут выражаться в таких признаках:

появление отеков;
гипертония;
снижение или прекращение выделения ребенком мочи;
повышение креатинина в крови и т. д.

Показанием для экстренной или плановой госпитализации малыша является эклампсия почек на фоне повышенного артериального давления, массивные отеки, анурия и олигоурия, появление примесей крови в моче и высокое давление.

Диагностика и лечение

Нефритический синдром у ребенка можно выявить путем проведения такого обследования:

УЗИ. Ультразвуковое обследование определяет наличие патологических структурных изменений в почке.
Анализ крови. При помощи общего анализа крови можно выявить поведение комплемента СН 50, у которого будет снижена активность. Также при нефритическом синдроме увеличены лейкоциты и СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
Реберга-Тареева проба. При помощи этого анализа врач выявляет скорость клубочковой фильтрации. При синдроме она будет снижена.
Мак-Клюра проба. Выявляется наличие скрытых отеков.
Анализ мочи. Будет отслеживаться высокий уровень лейкоцитов, белка, эритроцитов и цилиндрических клеток.

Лечение ребенка проводится под контролем врача и состоит из таких терапевтических мероприятий:

Этиотропная терапия направлена на воздействие основной причины синдрома. Здесь может применяться антибактериальное лечение против стрептококков или других инфекционных агентов.
Лечение патогенетическое заключается в использовании глюкокортикоидов для ослабления патологического механизма.
Симптоматическая терапия направлена на устранение возникающей клинической выраженности на фоне нарушения. Здесь могут применяться препараты для стабилизации артериального давления, мочегонные средства для нормализации диуреза и т. д. Также после согласования с врачом возможно использование фитотерапии.
Постельный режим в острой форме и при рецидиве хронической, а также соблюдение строгой диеты являются неотъемлемой частью правильного лечения.

При своевременно начатом лечении и при условии того, что нефритический синдром имеет неосложненный характер прогноз для малыша благоприятный. В этом случае важными факторами является иммунная сопротивляемость детского организма, время постановки диагноза и эффективность лечения. После перенесенной патологии рекомендуется осмотр у врача на протяжении 5 лет. Также важна профилактика в виде соблюдения правильного питания и надлежащего ухода за ребенком.

Источник