Острый мезентериальный тромбоз код мкб
Синонимы: инфаркт кишечника, мезентериальный тромбоз, острая мезентериальная ишемия, острое нарушение брыжеечного кровообращения, острые сосудистые болезни кишечника. Это группа сходных по течению и прогнозу патологических состояний, обусловленных нарушениями кровотока в артериальном, венозном или микроциркуляторном русле брыжеечных сосудов.
Данная патология относится к разряду тяжелейших заболеваний, с которыми приходится сталкиваться хирургу в своей практической деятельности, и сопровождается в настоящее время крайне высокой летальностью (67-92%). Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены, в первую очередь, поздней диагностикой и неадекватной хирургической тактикой.
КОД ПО МКБ-10
К55.0. Острые сосудистые болезни кишечника.
Эпидемиология
Острые нарушения мезентериального кровообращения чаще встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста. Хотя средний возраст больных составляет около 70 лет, это не исключает возможность развития заболевания и у молодых людей. Доля умерших от инфаркта кишечника в возрасте до 40 лет составляет около 10%, причём половина умерших моложе 30 лет. Среди больных заметно преобладают женщины. В последние годы острые нарушения мезентериального кровообращения стали встречаться чаще, что связано как с увеличением продолжительности жизни людей, так и с распространением врождённых и приобретённых тромбофилических состояний.
Профилактика
Предотвратить возникновение тромбоэмболии артериального русла кишечника можно путём своевременного хирургического лечения аортальных и митральных пороков сердца, адекватной антиаритмической терапии и длительным применением непрямых антикоагулянтов у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. Профилактика атеротромбоза заключается в постоянном приёме дезагрегантных средств. Для предупреждения венозного мезентериального тромбоза необходимо выявлять и коррегировать тромбофилические состояния.
Классификация
Этиология поражения
- Окклюзионные поражения сосудов
— Эмболия брыжеечных артерий.
— Тромбоз брыжеечных артерий.
— Тромбоз брыжеечных вен.
— Заболевания аорты (тромбоз, аневризма, расслоение стенки), вторично вовлекающие мезентериальные артерии.
— Сдавление (прорастание) брыжеечных сосудов опухолями.
— Перевязка брыжеечных сосудов. - Неокклюзионные поражения
— С неполной окклюзией артерий.
— Ангиоспастическая.
— Связанная с централизацией гемодинамики.
Состояние мезентериального кровотока
- Компенсация.
- Субкомпенсация.
- Декомпенсация.
Стадия поражения
- Ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе).
- Инфаркт кишечника.
- Перитонит.
Основные черты патологии
Среди практических хирургов до настоящего времени бытует два мифа относительно острых нарушений мезентериального кровообращения. Первый: «Такое заболевание существует, но встречается оно крайне редко». Второй: «Если у больного развился мезентериальный тромбоз, то шансов на выздоровление практически нет». Обе точки зрения, безусловно, имеют определённые основания, однако далеко не всегда соответствуют действительности.
Почему эти представления не отвечают реальному положению вещей, хотя и очень похожи на правду? Действительно, острые нарушения мезентериального кровообращения долгие годы относили к крайне редким заболеваниям. Если анализировать отчёты хирургических стационаров общего профиля, то доля больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения составляет только 0,10-0,39%. В то же время хорошо известно, что этих больных госпитализируют с подозрением на различные иные заболевания не только в хирургические и сосудистые отделения, но и в терапевтические, инфекционные, кардиореанимационные и пр. Анализ общебольничной летальности по данным вскрытий показывает, что процент летальных исходов от нарушений мезентериального кровотока значительно выше — от 1,0 до 2,5%. Число умерших от инфаркта кишечника превышает число летальных исходов от такого распространённого заболевания, как острый аппендицит. К этим цифрам необходимо приплюсовать благоприятные исходы лечения и случаи наступившей спонтанно или под действием консервативной терапии компенсации или субкомпенсации мезентериального кровотока и тогда становится ясно, что эта патология вовсе не относится к разряду казуистических.
Существование второго мифа проистекает из первого и обусловлено, в первую очередь, поздней диагностикой. Нередко упускают время для правильных действий только потому, что, проводя дифференциальную диагностику в неясной клинической ситуации, хирург просто не включает данную патологию в перечень анализируемых причин тяжёлого состояния больного.
Кроме того, надо учитывать ещё один важный момент. Существует такой метод постановки диагноза в неясной ситуации, как динамическое наблюдение, которым в экстренной хирургии все клиницисты постоянно и с успехом пользуются и привыкли ему доверять. В случае же острого нарушения мезентериального кровообращения такой метод может лишить пациента последних шансов на жизнь, поскольку необратимые изменения стенки кишки наступают уже через 6-8 ч. Когда врач, наконец, придёт к мысли о правильном диагнозе, он уже не сможет помочь больному с развившимся тотальным некрозом кишечника.
Для понимания патогенеза острых нарушений мезентериального кровообращения, характера и объёма поражения различных участков желудочно-кишечного тракта необходимо рассмотреть особенности его кровоснабжения.
Кровоснабжение кишечника
Артериальное кровоснабжение кишечника осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты — верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), непарная, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, тотчас ниже чревного ствола, идёт вниз и вперёд. Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии делает её своеобразной «ловушкой» для эмболов. Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, артерия ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, а затем входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке, разветвляясь на свои конечные ветви. Верхняя брыжеечная артерия отдаёт следующие ветви: нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, анастомозирующую с одноимённой верхней артерией, 18-24 кишечных артерий, идущих в брыжейке к петлям тощей и подвздошной кишок, подвздошно-ободочную артерию, правую и среднюю ободочную артерии. Таким образом, она имеет огромную «зону ответственности», кровоснабжает всю тонкую и правую половину толстой кишки, участвует в кровоснабжении двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Вблизи устья средний диаметр артерии — около 9 мм (от 6 до 15 мм), далее по мере отхождения ветвей просвет её постепенно сужается, а после отхождения подвздошно-ободочной артерии уменьшается вдвое.
Левую половину ободочной кишки кровоснабжает нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior), непарная, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3-5 см выше её бифуркации. Артерия разделяется на левую ободочную, сигмовидные артерии и верхнюю прямокишечную. Она имеет мощные коллатеральные связи с верхней брыжеечной по анастомозам между левой ободочной и средней ободочной артериям (Риоланова дуга) и с внутренними подвздошными артериями по анастомозам между верхней, средними и нижними ректальными артериями.
Система анастомозов между верхней и нижней брыжеечными артериями способна эффективно функционировать лишь в одном направлении — из бассейна верхней брыжеечной в бассейн нижней брыжеечной артерии. Иначе говоря, верхняя брыжеечная артерия способна скомпенсировать окклюзию нижней и взять на себя кровоснабжение её бассейна, а наоборот — нет. Указанная особенность кровоснабжения толстой кишки объясняет отсутствие в большинстве случаев её ишемического повреждения при окклюзии устья нижней брыжеечной артерии. Если некроз и развивается, то зона повреждения ограничивается обычно сигмовидной кишкой. Таким образом, говоря об остром нарушении артериального мезентериального кровоснабжения, как правило, подразумевают окклюзию верхней брыжеечной артерии.
Венозный отток от кишечника осуществляется по верхней и нижней брыжеечным венам в воротную и через ректальное сплетение — в систему нижней полой вены. Окклюзия воротной вены обычно не приводит к нарушениям жизнеспособности кишечника, так как отток осуществляется через портокавальные анастомозы. Условия оттока значительно ухудшаются, если блокированы пути в верхнюю или нижнюю полую вену. Примером подобной ситуации может служить состояние, развивающееся у больных с хронической окклюзией нижней полой вены. В таких условиях портальная система служит путём коллатерального оттока венозной крови из нижней половины туловища. С течением времени это вызывает дилатацию и венозную трансформацию брыжеечных вен, что на фоне тромбофилического состояния может привести к их тромбозу. В худших условиях оказывается тонкая кишка, так как она не имеет коллатералей с другими венозными системами.
При тромбозе верхней брыжеечной вены отток через нижнюю брыжеечную вену наблюдается редко, поскольку число путей коллатерального оттока не так велико, как в венозном русле конечностей, и венозные бассейны в системе воротной вены оказываются разобщены. Венозный тромбоз столь же губителен для кишки, как и острая артериальная окклюзия.
B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин
Источник
Мезотромбоз, или тромбоз мезентериальных сосудов, — это процесс закупорки сосудов брыжейки (мезентерия). В результате образования тромба ухудшается кровообращение в сосудах мезентериальной пленки, покрывающей органы брюшной полости. Из-за нарушения кровоснабжения в пораженных участках происходят необратимые изменения и некроз этих отделов брыжейки. При тромбозе мезентериальных сосудов требуется немедленное удаление сгустка крови.
Наиболее часто мезентериальный тромбоз локализуется в верхней брыжеечной артерии, реже – в мезентеральных венах и в нижней брыжеечной артерии. Поражение артерий брыжейки происходит чаще, чем поражение вен. Смешанная форма тромбоза мезентерия встречается в запущенных случаях.
По МКБ-10 это заболевание имеет код K55.0, включенный в интервал «острые сосудистые заболевания кишечника». Чаще всего оно возникает у пациентов пожилого возраста, у женщин немного чаще, чем у мужчин. В редких случаях мезентериальный тромбоз диагностируется у новорожденных с врожденными патологиями кишечника и у лиц моложе 40 лет.
Брыжейка фиксирует петли кишечника в «подвешенном» состоянии. Между ее листками проходят вены, нижняя и верхняя брыжеечная артерия.
Распределение кровоснабжения между сосудами брыжейки:
Верхняя брыжеечная артерия (на 90% обеспечивает кровоснабжение ЖКТ) – питает тонкий кишечник, слепую, восходящую, 70% поперечно-ободочной кишки;
Нижняя мезентериальная артерия – питает 30% поперечно-ободочной кишки, прямую, сигмовидную, нисходящую кишку;
Коллатеральные сосуды (анастомозы) – перекачивают кровь из верхней брыжеечной в нижнюю мезентериальную артерию, при тромбозе верхней артерии кишечные коллатерали не в состоянии обеспечить кровоснабжение мезентерия.
Венозный отток крови из кишечника происходит через воротную вену. В результате закупорки сосуда тромбом развивается острое нарушение кровоснабжения кишечника, ишемия его стенок. Дальнейшее развитие процесса приводит к необратимой деструкции тканей, геморрагическому некрозу стенок кишечника. Патологию отличает тяжелое течение, высокая вероятность летального исхода.
Содержание:
- Пути поступления тромбов в брыжейку
- Классификация мезентериального тромбоза
- Симптомы тромбоза мезентериальных сосудов
- Диагностика
- Лечение тромбоза мезентериальных сосудов
- Прогноз развития
Пути поступления тромбов в брыжейку
Движение сгустка крови по артериальной системе:
Из сердца – при отрыве от стенки аневризмы аорты, возникшей в результате инфаркта;
Из грудного или брюшного отдела аорты – при расслоении сосуда;
Отрыв атеросклеротической бляшки;
Непосредственно из мезентериальной артерии – как следствие ее поражения в результате травмы (например, при ударе в живот).
Образование сгустка крови в венозной системе:
Воспалительные патологии кишечника, затрагивающие вены (тромбофлебит);
Снижение ад на фоне ухудшения деятельности сердечной мышцы;
Портальная гипертония, как осложнение гепатитов;
Застой крови при тромбозе воротной вены;
Заболевания и состояния, повышающие вязкость крови – последствия спленэктомии, длительный прием гормональных оральных контрацептивов, патологии органов кроветворения.
При пороке сердца, характеризующемся сообщением его камер, тромб может из сосудов ноги попасть в мезентериальные артерии через полую вену, правое предсердие, левый желудочек, брюшную аорту.
Классификация мезентериального тромбоза
В зависимости от локализации и распространенности поражения различают следующие формы тромбоза брыжейки:
Компенсация – функциональность кишечника полностью восстанавливается;
Субкомпенсация – в результате не до конца восстановленного кровотока развиваются такие патологии кишечника, как колит, энтерит, брюшная жаба;
Декомпенсация — приводит к развитию гнойного перитонита и абдоминального сепсиса.
Симптомы тромбоза мезентериальных сосудов
Перед началом проявления острых симптомов тромбоза могут проявляться такие предвестники, как брюшная жаба, или хроническая окклюзия брыжеечных сосудов. Ее симптомы – поносы, боль в животе после еды, заметное снижение веса.
Симптомы острого тромбоза в первые 6-12 часов:
Внезапный дебют, острые схваткообразные боли в животе;
Общее беспокойство больного, он находится в вынужденной позе с прижатыми к животу ногами;
Тошнота, рвота с кровью, с желчью, с запахом кала;
Частый жидкий стул с кровью;
Цианоз кожи;
Симптом блинова – повышение ад на 60-80 мм рт. Ст;
Замедление сердцебиения.
В начале патологии симптомы раздражения брюшины отсутствуют, живот остается мягким и почти безболезненным.
Симптомы тромбоза в стадии инфаркта (спустя 6-12 часов):
Ухудшение общего состояния;
Снижение интенсивности болевого синдрома;
Увеличение боли при пальпации зоны поражения;
Симптом мондора – появление припухлости тестовидной консистенции между лобком и пупком;
Учащение пульса;
Сохранение выделительной функции кишечника.
Симптомы тромбоза брыжейки в стадии перитонита (спустя 18-36 часов):
Выраженное ухудшение состояния;
Признаки интоксикации;
Симптомы перитонита;
Сильная боль при движении;
Паралич кишечника, непроходимость.
Важно отличать мезентериальный тромбоз от острого панкреатита, прободной язвы 12-перстной кишки, непроходимости кишечника, острого аппендицита. Основное отличие тромбоза – нет боли при пальпации живота в проекции поджелудочной железы, имеется жидкий стул, у рвоты присутствует оттенок кофейной гущи.
Диагностика
Диагностируя патологию, врач изучает анамнез больного, наличие у него заболеваний сердца и сосудов, анализирует клинические симптомы, наличие острого болевого симптома.
Лабораторные и инструментальные диагностические методы:
Анализ крови на коагулограмму;
Анализ крови на холестерин;
Определение количества тромбоцитов;
Рентген брюшной полости;
Селективная мезентрикография, определяющая наличие или отсутствие кровотока в артериях брыжейки;
Магнитно-резонансная томография сосудов брыжейки;
Диагностическая лапароскопия для обнаружения признаков инфаркта кишечника, изменений в брюшной полости.
Лечение тромбоза мезентериальных сосудов
Единственно возможный метод устранения мезентериального тромбоза – экстренная операция.
Цель хирургического вмешательства:
Оценка жизнеспособности кишечника;
Восстановление кровотока;
Удаление участков некроза кишечника;
Ревизия мезентеральных сосудов;
Профилактика сепсиса и перитонита.
Существует несколько методов оперативного устранения мезентериального тромбоза. Хирург реконструирует магистральные сосуды, восстанавливая их кровоснабжение. В области стеноза кишечника создаются условия для шунтирования. При некрозе выполняется резекция гангренозного участка, далее восстанавливается кровоснабжение, проводятся мероприятия по предупреждению пареза кишечника. Спустя 1-2 суток выполняется повторная лапаротомия для повторной ревизии брюшной полости.
Послеоперационные мероприятия:
Введение антитромботических препаратов для предупреждения повторного образования тромба;
Восстановление общей циркуляции крови;
Лечение последствий интоксикации;
Стабилизация функционирования сердечной мышцы;
Стимуляция метаболизма тканей;
Санация брюшной полости;
Антибактериальная терапия для профилактики сепсиса и перитонита.
Прогноз развития
Если больному оказать помощь в первые 4-6 часов после нарушения кровотока в сосудах брыжейки, можно полностью восстановить функционирование кишечника и предотвратить его инфаркт. При оказании помощи на более поздних стадиях нарастает количество необратимых изменений, летальность возрастает до 90%. Наличие в анамнезе основного заболевания, пожилой возраст больного ухудшает прогноз.
Чтобы предупредить развитие тромбоза сосудов брыжейки, нужно своевременно лечить основное заболевание, становящееся источником образования тромбов – аневризм, ревматический порок сердца, атеросклероз.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Диагностика
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Артериальный тромбоз.
Описание
Артериальный тромбоз — патологическое состояние, характеризующееся образованием свертка крови в том или ином участке сосудистого русла артерий.
Симптомы
Болеют чаще мужчины, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на 5-6 декады жизни. Симптомы заболевания те же, что и при эмболии артерий и зависят от степени тяжести ишемии и быстроты ее развития. В общем считается, что развитие ишемии при тромбозе более медленное и не такое яркое, как при эмболии. Однако на этих признаках нельзя строить дифференциальный диагноз. Опорным признаком может служить предшествующее хроническое заболевание сосудов и отсутствие эмбологенных источников (заболевание сердца, аневризма и ).
Диагностика
Из дополнительных методов обследования нужно, прежде всего, указать на ангиографию, которая позволяет установить локализацию и протяженность тромбированного сегмента, а главное, состояние артерий, расположенных дистальнее тромбоза. На ангиограммах видны характерные признаки хронического облитерирующего поражения артерий: сегментарные стенозы, изъеденность (неровность) контуров артерии, сформированные коллатерали. При эмболии, напротив, граница окклюзии имеет характерную вогнутую поверхность и резко обрывается, вышележащие сосуды имеют гладкие стенки, коллатерали слабо выражены.
Причины
Острый артериальный тромбоз крайне редко развивается в здоровых артериях. Более чем в 90% случаев он возникает у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий атеросклеротического (в основном) генеза. Более редкими причинами тромбоза являются: нарушение свертывающей системы крови и замедление кровотока. В той или иной степени они присутствуют у больных с хроническими облитерирующими пора жениями артерий.
Лечение
При остром тромбозе срочная операция показана только в тех случаях, которые сопровождаются тяжелой ишемией, угрожающей жизнеспособности конечности. Но и в этих случаях все усилия должны быть напрвлены на предварительное уточнение местной операбельности (допплерография, ангиография).
У тех больных, у которых после тромбоза ишемия конечности не носит тяжелой степени, восстановление кровообращения лучше производить в отсроченном периоде. В этот период проводится консервативная терапия и всестороннее обследование больного.
Многие авторы выдвигают следующие аргументы в пользу отсроченной операции: 1) уточнение местной операбельности (состояние артерий), 2) развитие коллатерального кровообращения, 3) улучшение состояния мягких тканей, 4) плановая операция всегда предпочтительнее экстренной (подготовленная бригада хирургов, пластический материал, и ).
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник