Острый коронарный синдром в практике воп

Статины — единственные на сегодняшний день гиполипидемические препараты, у которых доказана способность увеличивать показатель выживаемости пациентов с ИБС

Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) объединяет большой сегметн патологических ситуаций в неотложной кардиологии с единым патогнезом. Морфологической основой ОКС являются атеросклеротические бляшки с последующим формированием пристеночного или окклюзирующего тромба, приводящего к манифестации заболевания в виде нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST или без таковой.

Диагноз ОКС является предварительным и используется для выделения категории больных с высокой вероятностью инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Лечение больных с ОКС начинают немедленно, до уверенной постановки нозологического диагноза. После идентификации одного из перечисленных выше клинических состояний производится коррекция терапии.

Ведущим патогенетическим механизмом ОКС является образование тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки. На ранних стадиях бляшки имеют малые размеры, весьма эластичны и нередко не выявляются при ангиографии. Пусковым механизмом повреждения нестабильных атеросклеротических бляшек могут служить повышение или резкое изменение артериального давления; повышение частоты и силы сердечных сокращений; спазм, компрессия и растяжение сосудов. Со временем наблюдается явление, называемое «усталость бляшки», которое рано или поздно заканчивается нарушением ее целостности. В результате контакта субэпителиальных структур бляшки с кровью приводит к образованию тромбов с частичной или полной окклюзией сосуда.

Немаловажную роль в прогрессировании атеросклероза и развитии его осложнений играет воспалительный ответ в области атеросклеротической бляшки, о чем свидетельствует повышение в крови больных ИБС концентрации белков острой фазы (прежде всего, С-реактивного белка).

Клинические проявления при этом зависят от локализации процесса (сосуды головного мозга, коронарные артерии сердца или периферические артерии конечностей), от диаметра окклюзированного сосуда, степени и продолжительности окклюзии, своевременности и эффективности лечебных мероприятий.

С помощью интракоронарного ультразвукового исследования установлено, что у больных ОКС наряду с наличием поврежденной бляшки, приведшей к последующему тромбозу, существуют и другие бляшки с разной степенью «усталости» и разной локализации. Поэтому тактика лечения больных с ОКС должна быть направлена не только на устранение последствий острого коронарного события, но и на недопущение рецидивов.

Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться на догоспитальном этапе.

Лечение ОКС включает:

Общие мероприятия (срочная госпитализация в ОРИТ, мониторирование ЭКГ, контроль диуреза и водного баланса, постельный режим с последующим расширением его через 1-3 суток).
Диету. В первые 1-2 дня пища должна быть жидкой или полужидкой, в дальнейшем легкоперевариваемой, низкокалорийной с ограничением соли и продуктов, содержащих холестерин;
Антиишемическую терапию;
Восстановление коронарного кровотока;
Вторичную профилактику.

Большая часть неблагоприятных событий приходится на первые месяцы после развития ОКС. В лечении больных, перенесших ОКС, помимо средств непосредственного воздействия на коронарное кровообращение, необходимо проведение мероприятий, направленных на ослабление действия модифицируемых факторов риска прогрессирования ИБС. Больные должны прекратить курение. В случаях, когда применение b–адреноблокаторов или антагонистов кальция и ингибиторов АПФ в средне–терапевтических дозах не позволяет скорректировать повышенное АД, следует увеличить дозы применяемых препаратов или назначить дополнительно антигипертензивные лекарственные средства. Больные должны соблюдать гиполипидемическую диету и проявлять разумную двигательную активность, контролируемую врачом.

Лечение и профилактика рецидивов ОКС включает мероприятия, направленные на снижение уровня холестерина.

Нам известно, что холестерин выполняет в организме человека важнейшие функции. Он участвует в синтезе желчных кислот и витамина Д, половых гормонов и кортикостероидов. Каждая клетка в организме всех млекопитающих содержит холестерин и нуждается в нем для поддержания пространственной конфигурации. Холестерин в комплексе с фосфолипидами обеспечивает избирательную проницаемость клеточных мембран.

Но известно и другое: в плазме крови человека холестерин находится в виде комплексов с липопротеидами, которые делятся на липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

Причиной развития атеросклероза являются, в основном, модифицированные ЛПНП и ЛПОНП, а также атерогенная независимая фракция ЛП(α). Именно эту группу веществ в обиходе принято называть «плохими холестеринами».

При контролируемом уровне холестерина содержание ХС ЛПНП и ЛПОНП снижается, а, значит, уменьшается риск развития атеросклероза.

Уровень ХС ЛПНП наиболее эффективно снижается статинами. В последние годы завершено несколько специальных контролируемых исследований, подтвердивших необходимость назначения статинов в лечении ОКС.

Если раньше существовало мнение, что статины нужно назначать в стадии ремиссии, то согласно современным исследованиям, врачи утвердились во мнении, что статины необходимо назначать в самом начале лечения больного с ОКС, одновременно с аспирином, антикоагулянтами и b-адреноблокаторами. Прогрессирование дисфункции эндотелия считают одним из первых этапов формирования уязвимой теросклеротической бляшки — основного субстрата ОКС.

Статины, согласно современным представлениям, показаны больным, перенесшим ОКС, даже при отсутствии повышения содержания в крови холестерина атерогенных липопротеидов низкой плотности. Все более веские подтверждения получает идея применения статинов с первых суток заболевания.

Многочисленные рандомизированные клинические исследования (4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, HPS, MAAS) показали, что регулярный прием статинов уменьшает число повторных осложнений ИБС и смертельных исходов на 25–40%. При этом число ишемических инсультов уменьшилось на 25–30%. Эти ошеломляющие результаты ассоциировались со снижением общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 25–30 % и 30–35 % соответственно.

Положительные результаты применения статинов объясняются, прежде всего, стабилизацией атеросклеротической бляшки. Кроме того, статины проявляют противовоспалительный, антитромботический, антитромбоцитарный эффект и оказывают нормализующее воздействие на функциональное состояние эндотелия.

Но, как и другие препараты, статины обладают рядом побочных воздействий. Для того, чтобы контролировать риск осложнений при назначении высоких доз статинов, необходим постоянный мониторинг состояния пациентов, особенно функционального состояния печени.

Предполагается, что в случае применения статинов могут действовать следующие механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки:

уменьшение объема липидного ядра (или стабилизация его размера);
укрепление оболочки (покрышки) бляшки;
противовоспалительный эффект —влияние на воспалительные элементы в бляшке;
влияние на гладкомышечные клетки;
влияние на синтез коллагена;
влияние на локальную функцию эндотелия;
уменьшение вероятности спастических реакций — триггеров разрыва.

В исследовании MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) было обследовано 3086 больных старше 18 лет в первые 24–96 часов после возникновения ОКС (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), которые были рандомизированы к приему плацебо или аторвастатина в дозе 80 мг/сутки в течение 16 недель. Первичными конечными точками были смерть, нефатальный инфаркт миокарда, остановка сердца с реанимацией, документированная повторная симптоматическая ишемия с необходимостью повторной госпитализации.

Средний уровень ХС ЛПНП в группе аторвастатина снизился на 40% до 72 мг/дл, что существенно ниже целевого значения ХС ЛПНП, рекомендуемого больным ИБС (менее 115 или 100 мг/дл, 3,0 или 2,6 ммоль/л). Общее количество первичных конечных точек в группе аторвастатина оказалось достоверно меньше, чем в группе плацебо (14,8 и 17,4 % соответственно, p=0,048) за счет достоверного снижения риска документированной симптоматической ишемии с необходимостью повторной госпитализации:6,2% в группе аторвастатина и 8,4% в группе плацебо, p = 0,02. Интересно, что между двумя изучавшимися группами была найдена достоверная разница в частоте случаев мозгового инсульта (12 случаев против 14, p = 0,045).

Эти данные, прежде всего, свидетельствуют о безопасности начала терапии ингибиторами ГМГ-КоА- редуктазы, приводящей к выраженному снижению уровней липидов, в период манифестации острого коронарного синдрома, и о способности статинов (в частности аторвастатина) благоприятно влиять на прогноз непосредственно после обострения ИБС.

Статины, согласно современным представлениям, показаны больным, перенесшим ОКС, даже при отсутствии повышения содержания в крови холестерина атерогенных ЛПНП.

Недавние исследования показали, что противовоспалительный эффект статинов (снижение С-реактивного белка) проявляется уже в течение первых недель (между 7-м и 14-м днем), и этот эффект не связан со снижением уровня ХС ЛПНП. Этим обстоятельством объясняется относительно быстрое наступление клинического эффекта при применении статинов, особенно при ОКС: смертность, по результатам изучения Шведского регистра, при назначении статинов достоверно снижалась на 30, 60, 90-й дни и через 1 год.

Через 1 год по всей группе риск смерти снизился на 57%.

Исследования показали, что статины обладают многосторонними эффектами:

восстанавливают нарушенную барьерную функцию эндотелия, подавляют оксидативный стресс, ведущий к модификации липопротеидов низкой плотности; последние, в свою очередь, активируют макрофаги, способствуя усилению захвата и внедрению ЛПНП в подинтимальное пространство, продукции воспалительных протромботических субстанций и металлопротеаз; усиливают обратный захват эфиров холестерина из атеросклеротической бляшки для транспортировки их в печень, способствуя меньшей подверженности атером разрывам;
подавляют асептическое воспаление артерий;
подавляют выработку металлопротеаз, вызывающих деградацию фиброзной оболочки бляшки и, тем самым, предотвращают разрыв покрышки бляшки;
усиливают вазодилатирующие свойства венечных артерий, приводя к усилению коронарного кровотока, увеличению коронарного резерва, снижению периферического сопротивления венечных артерий и усилению перфузии миокарда.

Благодаря многостороннему эффекту воздействия статинов, все более убедительно звучит рекомендация применения статинов с первых суток заболевания. В случае ОКС начинать лечение статинами необходимо с высоких доз – 40 — 80 мг в сутки.

В исследованиях ASCOT-LLA и CARDS продемонстрировано эффективное применение аторвастатина у больных АГ и СД в начальных дозах (10 мг/сут) с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Так, в исследовании ASCOT c участием 10 тыс. больных в группе аторвастатина (5168 пациентов) с умеренными АГ и гиперлипидемией снижался относительный риск сердечно-сосудистых событий и исследование было прекращено досрочно в связи с достоверным положительным эффектом от лечения статином.

В исследовании СARDS, проведенном у лиц с СД, имеющих один из перечисленных признаков высокого риска – АГ, ретинопатию, курение, микро- или акроальбуминурию, у всех больных был повышен уровень ЛПНП. Исследование было прекращено досрочно из-за очевидных преимуществ лечения аторвастатином перед плацебо. Анализ результатов исследования показал, что статин уменьшил риск смерти от всех причин на 27%, риск любого сердечно-сосудистого события – на 32%.

За 4 года лечения аторвастатином в дозе 10 мг/сут произошло высокодостоверное уменьшение первичной конечной точки на 37%.

В заключение хочется процитировать высказывание яркой и необыкновенной женщины-ученого и потомственного врача-кардиолога проф.., член-корреспондента АМН Украины Екатерины Амосовой: «Статины — единственные на сегодняшний день гиполипидемические препараты, у которых доказана способность увеличивать показатель выживаемости пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе после инфаркта миокарда».

Руслан Горбовский,
Врач-кардиолог,
Киев

Источник

Шушляпин О.И.,
канд.мед. наук,
Харьковский национальный медицинский университет,
кафедра внутренней медицины № 2,

Атеросклероз является одновременно проявлением, как биохимических нарушений обмена липидов, так воспалительным процессов, требуя комплексной оценки состояния цитокинов, С-реактивного протеина и сывороточного амилоида А.

При остром коронарном синдроме при нарушении метаболизма липидов и белков происходит образование аутоантигенов, противокардиальных липидов и белков, что приводит к повреждению кардиомиоцитов с повреждением коронарных сосудов.

Механизмы повреждающего действия иммунологических процессов связаны с гиперпродукцией IgG и IgA вследствии нарушения регуляторной функции Т-супрессоров, активации В-лимфоцитов и комплемента с образованием иммунных комплексов [1].

Иммунные нарушения при ИБС рассматриваются как фактор определяющий во многом возникновение и течение заболевания. Особенно это влияние манифестируется при остром коронарном синдроме: нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда, когда нарушения метаболизма белков и липидов ведут к образованию аутоантигенов, противокардиальных и сосудистых антител, что приводит к повреждению миокарда и эндоваскулярным коронарным сосудистым повреждениям [2].

Механизмы повреждающего действия факторов иммунных нарушений включают в себя гиперпродукцию IgG и IgA вследствии нарушения регуляторной функции Т-супрессоров, активации В-лимфоцитов и комплемента с образованием иммунных комплексов [5].

Во некоторых случаях стенокардия и инфаркт миокарда встречаются у лиц с нормальным уровнем липидов в плазме крови. Вместе с тем известно, что дестабилизированная атеросклеротическая бляшка является источником провоспалительных цитокинов, которые способны увеличивать инфильтрацию сосудистой стенки воспалительными клетками, усиливать атерогенез, усиливать прокоагулянтную активность эндотелия, воздействовать на метаболизм липидов и формировать острый коронарный синдром [6].

Ишемическая болезнь сердца попрежнему находится в центре внимания клиницистов в связи с широкой распространенностью и высокой смертностью. По данным американской ассоциации сердца ежегодно острый инфаркт миокарда (ОИМ) развивается примерно у 1,5 миллиона человек и летальность продолжает оставаться высокой несмотря на очевидные успехи современной кардиологии. Как известно, нарушение целостности покрытия атеросклеротической бляшки с образованием эрозии, трещины или её разрыва с последующим формированием на этом месте пристеночного или обтурационного тромба, а также активации нейро-гуморальных систем – симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем — лежит в основе нестабильной стенокардии, ОИМ и внезапной смерти. В последние годы широко обсуждаются нарушение баланса цитокинов, неспецифических индикаторов воспаления, таких как С-реактивный белок и сывороточный амилоид А, а также их участие в развитии внезапной смерти [7].

Цитокины – гликопротеиды, участвующие в созревании и дифференциации клеток крови, активирующие рост и влияющие на функциональную активность лимфоцитов, обеспечивающие сложные корпоративные взаимодействия между клетками. Доказана их роль при иммунологических состояниях и в формировании воспалительных процессов. Провоспалительные цитокины (ПЦ) играют важную роль в процессах гиперкоагуляции крови, участвуют в активации процессов рестенозирования коронарных артерий после ангиопластики, в нарушении регуляции сосудистого тонуса, в развитии острого коронарного синдрома и в формировании синдрома эндотелиальной дисфункции, индукции метаболических процессов в скелетных мышцах и прогрессировании мышечной дистрофии, а у больных ОИМ повышение уровня ПЦ являются медиаторами ответа острой фазы [8].

Оценка вышеуказанных изменений в целом может служить показателем тяжести коронарного синдрома при ИБС и его осложнениях и определит дифференциально-диагностические критерии прогрессирования заболевания с позиции участия неспецифических индикаторов воспаления, с одной стороны, и нарушений липидного обмена, с другой, и изучение динамики уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1-бета) и С-реактивный белок (СрБ) в сыворотке крови больных острым коронарным синдромом: ОИМ и нестабильной стенокардией, с третьей.

Материал и методы исследования. Обследовано 130 больных с острым коронарным синдромом. Нестабильная стенокардия определена у 70 больных, у 60 больных был диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Диагноз ОИМ выставляли на основе возникшего болевого синдрома в загрудинной области и продолжавшегося больше 30 минут, элевации сегмента ST больше 0,2 ммм в двух и более отведениях с повышением креатинфосфокиназы больше, чем в 2 раза. Больные ОИМ были разделены на 2-е группы, в первую группу вошли 60 больных, у которых диагностирован ОИМ с зубцом Q и во вторую группу 40 больных без зубца Q.

Определялись иммуноферментным способом сывороточные уровни провоспалительных цитокинов (ПЦ): интерлейкина-6 (ИЛ-6) и полуколичественно определялся уровень С-реактивного белкам (СрБ) на 1-е 6-7-е и 26-27-е сутки от начала ОИМ. При этом ПЦ при ОИМ были увеличены по сравнению со здоровыми лицами, пик сывороточной концентрации ИЛ-6 и ИЛ-1 бета приходился на 6-7 сутки заболевания, что совпадает с окончанием формирования зоны некроза и у больных ОИМ с зубцом Q и более ярко выражена воспалительная реакция, обусловленная провоспалительными цитокинами – ИЛ-6 и ИЛ- 1-бета.

Длительность предшествующей ИБС у исследуемых боьных составила от одних суток до 10 лет.

У больных 1 группы наблюдались различные осложнения ОИМ: кардиогенный шок, при котором в 3-х случаях наблюдался летальный исход, нарушения ритма и проводимости в 19 случаях, подострая аневризма в 2-х случаях, рецидивирующая сердечная астма и отек легких – в 5 случаях.

У больных ОИМ в 5-ти случаях наблюдали различные нарушения ритма и проводимости.

У ряда обследованных больных ОИМ наблюдали сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа в 6-ти случаях, язвенная болезнь в форме ремиссии в 3-х, хронический необструктивный бронхит в фазе ремиссии в 4-х случаях.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили на эхокардиографе «Ultrasound Scanner model 628 A» по стандартной методике.

Всем обследованным больным с ОИМ проводили повторное исследование содержания в плазме крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1-бета) методом иммуноферментного анализа с использованием наборов «Pro-Con», Россия на 1-е, 6-7 – и 26-28 сутки заболевания.

Больные обеих групп с ОИМ получали медикаментозное лечение, включающее гепарин, нитраты, аспирин, ИАПФ, адреноблокаторы (метопролол, карведилол) и диуретики.

При нестабильной стенокардии определялось не менее двух болевых эпизодов в предыдущие 48 часов или сердечный приступ, который продолжался больше 20 минут. Во время приступа повышался сегмент ST и был повышенным уровень креатинфосфокиназы в сыворотке крови. Все больные с нестабильной стенокардией были распределены на две группы: больные с нормальными показателями С-реактивного белка и с повышенным его уровнями.

Лечение больных с нестабильной стенокардией включало прием аспирина 125 мг, метапролол 100 мг в сутки, нитрогранулонг 5,2 мг 2-3 раза в сутки, а также гепарин 20 тыс ЕД в сутки в течении 4-5 дней. За нормальный уровень С-реактивного белка принимали значения до 6 мг/л.

Биохимическое исследование липидов включало определение в сыворотки крови общего холестерина, триглицеридов, ХЛПНП и ХЛПВП ферментным методом на автоанализаторе фирмы «Boehringer Mannheim (Австрия). С–реактивный белок определяли методом латекс-аглютинации с использованием реактивов фирмы «Ольвекс Диагностикум» (Россия).Фибриноген определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа в «сэндвич»-варианте (Производство Центрального НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Московская область, г. Петрово-Дальнее)

Контрольную группу составили 10 здоровых лиц в возрасте от 25 до 48 лет.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием стандартного пакета прикладных программ. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

При нестабильной стенокардии в группе больных с повышенным уровнем С-реактивного протеина за время периода его наблюдения его показатели находились в пределах 6,6 – 19,2 мг/л, Р< 0,05 против первой группы с нормальными показателями С-реактивного белка и были повышены у 24-х из 26 больных при поступлении и 26 из 33-х спустя 3 месяцев. У 81% (21 больной) из этих 26 больных уровень С-реактивного белка был постоянно повышен на протяжении всего периода наблюдения, что составило 40% из общего количества больных -53 больных (Таблица 1).

Таблица 1. Зависимость между уровнем С-реактивного белка и холестерином у больных с нестабильной стенокардией в фазе дестабилизации заболевания.

С-реактивный протеин	Общий холестерин
< 4,8 ммоль/л	>6,1 ммоль/л
> 6,6 мг/л	0, 42	0,75
6,6-19,2 мг/л	0,57	0,25
<19,2 мг/л	0,20	0,20

За время наблюдения у 18 из 26 больных (69% против 15% первой группы) имело место ухудшение течения ИБС с дестабилизацией нестабильной стенокардии у 14 больных.

При изучении влияния взаимосвязи между уровнем С-реактивного белка, холестерина и фибриногена у больных с нестабильной стенокардией было установлено, что ухудшение течения ИБС имело место у 13,4% больных с содержанием С-реактивного протеина 6,6 мг/л, 42% больных имели ухудшение при величинах С-реактивного белка 6,6-17,2 мг/л и 67% у больных с уровнем 17,2 и более мг/л.

Такая же зависимость наблюдалась при сопоставлении уровня фибриногена и частоты ухудшения ИБС. При уровне фибриногена до 2,6 г/л частота ухудшения стенокардии имела место у 22% больных, при уровнях фибриногена от 2,6 -3,8 г/л у 44% больных и более 8 г/л у 59% больных.

Многофакторный анализ содержания уровней в крови С-реактивного белка, холестерина и фибриногена и дестабилизации течения ИБС показал, что существует прямая зависимость между содержанием С-реактивного белка и холестерина и особенно его уровня с содержанием фибриногена.

С учетом того, что уровень С-реактивного белка представляет индикатор воспалительного процесса, а увеличение фибриногена крови отражает скорость развития ИБС, изменения этих показателей могут служить показателем прогрессирования заболевания и дестабилизации нестабильной стенокардии.

Повышенный уровень С-реактивного белка является маркером увеличенния образования интерлейкинов 1 и 6, провоспалительных цитокинов, которые обладают и протроботическими свойствами. Кроме того, С-реактивный белок активирует моноциты, стиулируя образование тканевых факторов и вызывает выброс интерлейкинов моноцитами и эндотелиальными клетками [9].

Конкретные механизмы островоспалительных реакций связаны с окислением липопротеидов низкой плотности и персистированием инфекции, что приводит к хроничесому воспалению, о чем свидетельствует наличие положительной корреляции между титром антител к Chlamydia pneumonie у больных нестабильной стенокардией в условиях дестабилизации стенокардии, а также в условиях повышенного уровня фибриногена, как отражения активации протромбогенных механизмов развития нестабильной стенокардии.

На основании полученных данных можно сделать следующие выводы, что уровень С-реактивного белка сыоротки крови повышен почти у половины больных нестабильной прогрессирующей стенокардией и это повышение точно коррелирует с возможным ухудшением течения стенокардии. Не было установлено зависимости между повышением содержания общего холестерина сыворотки крови и частотой ухудшения течения стенокардии. И, наконец, существует зависимость между повышением фибриногена и С-реактивного протеина с дестабилизацией течения ИБС: нестабильной стенокардией.

Уровни исследования провоспалительных цитокинов (ПЦ) и С-реактивного белка в двух группах больных с ОИМ и группы контроля представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сывороточные уровни ПЦ и С-реактивного белка (СрБ) у больных ОИМ.

ПЦ+СБ	Контроль	1-е сутки	6-7 сутки	26-28 сутки	1-сутки	6-7 сутки	26-28 сутки
ИЛ-6, пг/мл	4,54±2,41	91±14,8	153±29,8	70±16,2	30±5,7	24,7±5,19	27,3±8,05
ИЛ-1 бета, пг/мл	14,8±3,7	92,4±15	126,4±22,8	44,8±10	47±6,7	46±14	52±13
С-реактивный белок, мг/мл		12,32±1,69	10±1,56	6,4±0,18	7,38±1,63	9,1±1,75	5,5±0,94
		1-я группа: ОИМ c Q			2-я группа: ОИМ безQ

Как видно из полученных данных, в первые сутки заболевания ровень ИЛ-6 был выше у больных у больных 1-й группы, чем у больных 2-й группы и группы контроля. На 6-7 сутки наблюдалось, что сывороточный ИЛ-6 был выше в 1-й группе по сравнению со второй группой, а на 26-28 сутки сохранялось повышение содержания ИЛ-6 в 1-й группе по сравнению со 2-й группой.

Более выраженное увеличение сывороточных уровней ИЛ-6 и ИЛ-1бета у больных с ОИМ с Q нежели их значения у больных с ОИМ без Q отражение того положения, что глубина поражения миокарда и его распространения в первом случае свидетельство того, что ПЦ способны увеличивать адгезивность лейкоцитов к сосудистому эндотелию, способность вызывать инфильтрацию сосудистой стенки воспалительным процессом, тем самым усиливая атерогенез и стмулируя коагулянтную активность эндотелия и тем самым воздействовать на метаболизм липидов самым неблагоприятным образом. При этом ПЦ способны формимровать неблагоприятные проявления сердечной недостаточности, обусловленной ИБС, с одной стороны, а дисфункция левого желудочка в свою очередь стимулирует выброс ПЦ, тем самым включается цепная реакция патологических процессов, характерных для ОИМ с Q .

В целом полученные данные свидетельствуют, что провоспалительные цитокины играют важную роль и значение в развитии ОИМ и НС и повышение их концентрации в крови является показателем тяжелого поражения коронарных сосудов и при этом воспалительная реакция, обусловленная ПЦ более выражена у больных с ОИМ с Q у больных исследованной 1-ой группы, а пик сывороточной концентрации ИЛ-6 и ИЛ-1-бета на 6-7 сутки свидетельствует об окончании формирования зоны некроза при ОИМ с Q .

При этом важной представляется взаимосвязь ПЦ и СРБ, которая свидетельствует об ухудшении как патологических процессов при нестабильной стенокардии, так и резко ухудшает прогноз при ОИМ, связанных с ухудшением течения этих заболеваний вследствии воспалительных процессов при нарушении целостности атеросклеротической бляшки в местах атеросклеротического поражения.

Таким образом, обнаруженная нами прямая зависимость между повышением уровнем фибриногена, ЛПНП, С-реактивного протеина и ПЦ требует разработки новых терапевтических подходов в лечении острого коронарного синдрома, направленного на комплекс терапевтических воздействий, с устранением воспаления, блокировании активации ИЛ-1бета, вызванного действием фермента каспаза 1 и антигенами, компонентами комплемента, простагландином, тромбином и белками острой фазы воспаления.

В последнее время появились данные, что С реактивный белок (СрБ) имеет самостоятельное патогенетическое значение в процессах атерогенеза и последующего тромбообразования, а не только являясь отражением системного воспаления, ибо он связывается с ЛПНП, особенно с его модифицированными формами и способен накапливаться в местах атеросклеротического поражения артерий и в этом плане важное значение придается профилактике и терапии острого коронарного синдрома гиполипидемическими препаратами. Последние наряду с тем, что снижают уровень ЛПНП, эти препараты улучшают функции эндотелия, в том числе влияя их на защитные баръерные его функции, в частности по отношению активизации защитных функций эндотелиоцитов, а также имеют набор позитивных патогенетических воздействий, касающихся окисленных ЛПНП и к тому же способны подавлять локальный синтез холестерина в сосудистой стенке, а также активизируя продукцию NO и цАМФ эндотелием, а также уменьшают оксидативный стресс, как по показателям снижения малонового диальдегида, так и повышают активность антиоксидантных ферментов, в частности каталазы [3].

Последними рекомендациями Европейского общества кардиологов (2003 год) больным, перенесшим инфаркт миокарда в качестве обязательной профилактики острого коронарного синдрома и его проявлений в форме нестабильной стенокардии и повторного инфаркта миокарда, из обязательного лечения требуется липидоснижающая терапия, в частности, приём аториса по 10 мг в сутки на протяжении 6 мес., эффекты которого связаны со снижением воспалительных процессов в атеросклеротических бляшках, улучшением эндотелиальной дисфункции, уменьшением активности протромботических факторов.

Важно придерживаться положений, одобренных в настоящее время международной кардиологической практикой [4]:

— Врачи общей практики назначают статины больным, перенесших острый коронарный синдром;

— Больные склонны к постоянному лечению, если препараты назначаются им сразу после выписки из стационара;

— Терапия статинами не дожна прерываться в период острого коронарного синдрома, а также не должно быть смены препарата или уменьшения его дозы;

— Сейчас решается вопрос про выбор конкретного препарата с группы статинов, особенно в случае отсутствия нарушений в липидном обмене;

— Доза препарата не может быть ниже средней для лиц без нарушений липидного обмена (например, симвастатин 20 мг/сут) и должна быть высокой при наличии нарушений в липидном спектре;

— В настоящее время накоплено достаточное число фактов для внедрения стандартов лечения острого коронарного синдрома в режиме раннего назначения статинотерапии как метода для ускоренной стабилизации критического поражения сосудов и системных иммунных и воспалительных реакций организма.

Литература.

Мазуров В.И., Столов С.В., Линецкая И.Э. Динамика уровней провоспалительных цитокинов у больных в зависимости от различных форм ИБС//Клиническая медицина, 1999, №11, с. 23-27
Нетяженко В., Барна О. Керівництво до лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією, АКК/АСС, 2004, №10 (87) с. 10-13
Шумаков В.О. Сучасне уявлення про патогенез та лікування гострого коронарного синдрому, Нова медицина, 2003, № 4 (9), с. 32-34
Дзяк Г.В., Коваль О.А., Каплан П.А., Півняк А.Г. Запалення та імунопатологічні зміни при гострих коронарних синдромах: чи необхідна зміна стандартів терапії?// Нова медицина, 2003, № 4 (9), с. 26-31
Biasucci L.M., Liuzzo G., Grillo R.L. et al. Elevated levels of C-reactive protein at dischage in pts with unstable angina predict recurrent instability// Circulation, 1999, 99: 855-860
Hasdai D., Scheinowitz M., Leibovitz E. Increased serum concentration of interleukin – 1 beta in pts with coronary artery disease//Heart, 1996, 76: 24-28
Kanda T., Inoue M., Kotajima N. et al. Circulating interleukin-6 and interleukin-6 receptors in pts with acute and recent myocardial infarction// Cardiol.+ Ads, 93 (3): 191-196
Palmer J.N., Hartogenesis W.E. Patten M et al. Interleukin-1 beta induces cardiac myocyte growth but inhibits cardiac //J/ Clin Invest., 1995? 95 (6): 2555-2564
Vanderheden M., Kerschot E., Paulus W. Proinflamatory cytokines and endothelium dependent vasodilatation in the foream. Serial assessment in pts with congestive heart failure// Eur. Heart J.1998, 19:747-752

Источник