Острый коронарный синдром сыркин скачать

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА Проф. А. Л. Сыркин Первый МГМУ им. И. М. Сеченова 13 сентября 2012 г. г. Москва

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ОКС-любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ИМ с ST (ИМП ST), ИМ без ST (ИМБП ST), ИМ диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам и нестабильную стенокардию

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Здоровая артерия Жировая полоска Переходное повреждение Действие факторов риска С первых десятилетий жизни Атерома Зрелая бляшка Разрыв артерии ТРОМБОЗ ИБС С 30 лет С 40 лет

Патофизиология ОКС • Разрыв или эрозия бляшки • Тромбоз • Коронароспазм • Микроэмболии

Plaque Rupture and Thrombosis Dr. Paris Constantinides

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (НС) НС – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия • Стенокардия покоя ( 20 минут) • Впервые возникшая стенокардия не менее III функционального класса • Резкое возрастание тяжести имевшейся стенокардии

Клинические варианты нестабильной стенокардии Вторичная НС Первичная НС Постинфарктная НС I-Появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя IA IB IC II-Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов (стенокардия покоя, подострая) IIA IIB IIC IIIA IIIB -Тропонин+ IIIC III-Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов; (стенокардия покоя, острая)

Прогноз при нестабильной стенокардии Класс I Смерть или ИМ за год (%) 14, 1 II 8, 5 III 18, 5

Прогноз при нестабильной стенокардии Смерть или ИМ за год (%) Первичная 7, 3 Вторичная 10, 3 Постинфарктная 10, 8

Критерии ИМ The Joint European Society of Cardiology American College of Cardiology Eur. Heart J. 2000, 21, 1502 -1513 Типичный подъем и снижение уровня тропонина или МБ КФК в сочетании с хотя бы одним из следующих признаков: ü Симптомы ишемии ü Появление патологического Q ü Подъем или депрессия ST

Клинические варианты ИМ % 65, 6 • status anginosus 89 • status asthmaticus 7 10, 5 • status gastralgicus 1 6, 7 • аритмический 2 14, 3 • церебральный 1 — • бессимптомный — 2, 9 616 чел 105 чел

Варианты ЭКГ при остром коронарном синдроме 1. Подъем сегмента ST 2. Депрессия сегмента ST 3. Нестабильность сегмента ST 4. Инверсия зубца Т 5. ЭКГ без динамики

ЭКГ больного В. , 69 лет Диагноз: повторный инфаркт миокарда

Биомаркеры некроза миокарда Начало (часы) Максимум Возвращение к (часы) Миоглобин 1– 4 6– 7 24 ч МВ-КФК 3 – 12 24 48 – 72 ч Тропонин I 3 – 12 24 5 – 10 дн. Тропонин Т 3 – 12 12 – 48 5 – 14 дн. N

Биохимические маркеры при ОИМ Multiples of the AMI Cutoff Limit 50 B. 20 10 5 A. 2 AMI decision limit 1 0 C. D. 0 Upper reference limit 1 2 3 4 5 6 7 8 Days after Onset of AMI M. E. Bertrand et al. Eur Heart J. 2000, 21, 1406 -1432

ЭКГ больного М. , 68 лет Диагноз: острый коронарный синдром 18. 02. 06 25. 02. 06

18. 02. 06 25. 02. 06 V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

Смерть или ИМ у больных ОКС с нормальным и повышенным уровнем тропонинов CAPTURE Med PRISM+ FRISC II TIMI IIB PCI 21. 7 18. 1 14. 8 13. 0 12. 8 10. 5 9. 3 7. 5 4. 9 6. 4 5. 6 4. 6 3. 1 1. 5 1 d 2 d M. E. Bertrand et al. 30 d 42 d 5 -90 d 30 d Eur. Heart J. 2000, 21, 1406 -1432

Шкала GRACE Госпитальная смертность l l l l Возраст ЧСС Систолическое АД Креатинин Острая СН (класс Killip) Остановка сердца Депрессия сегмента ST Повышение уровня маркеров некроза миокарда Смертность в течение 6 мес l l l l l Возраст ЧСС Систолическое АД Креатинин Сердечная недостаточность ЧКВ за время госпитализации АКШ за время госпитализации ИМ в анамнезе Депрессия сегмента ST Повышение уровня маркеров некроза миокарда Fox K. A. et al. BMJ 2006; 333: 1091.

Шкала GRACE Категория риска Низкий риск ≤ 108 Смертность за время госпитализации, % 140 >3 GRACE, баллы Категория риска GRACE, баллы Низкий риск ≤ 88 Смертность, до 6 месяцев, % 118 >8 Fox K. A. et al. BMJ 2006; 333: 1091.

Шкала TIMI (смерть, повторный ИМ и ишемия, требующая неотложной реваскуляризации в течение 14 дней у пациентов с ОКС без подъема ST) l l l l Возраст>65 лет 3 и более фактора риска ИБС Наличие стенозов >50% по данным КАГ Прием аспирина в последние 7 дней Более 2 эпизодов ишемии за последние 24 часа Повышение уровня маркеров некроза миокарда Депрессия ST ≥ 5 мм 1 балл 1 балл Antman EM et al. JAMA. 2000; 284(7): 835 -42.

Шкала TIMI (смерть, повторный ИМ и ишемия, требующая неотложной реваскуляризации в течение 14 дней у пациентов с ОКС без подъема ST) % Баллы Antman EM et al. JAMA. 2000; 284(7): 835 -42.

Шкала TIMI (смертность в течение 30 дней у пациентов с ОКС c подъемом ST) Фактор Баллы Возраст≥ 75 лет 3 Возраст 65 – 74 года 2 САД100/мин 2 Острая сердечная недостаточность Killip II-IV 2 Подъем ST передней локализации или ПБЛНПГ 1 СД II типа, АГ или стенокардия в анамнезе 1 Вес4 часов 1 Morrow D A et al. Circulation 2000; 102: 2031 -2037

Шкала TIMI (смертность в течение 30 дней у пациентов с ОКС c подъемом ST) % Баллы Morrow D A et al. Circulation 2000; 102: 2031 -2037

Шкала CRUSADE (частота больших кровотечений за время госпитализации) l l l l Гематокрит (0 -9 баллов) Клиренс креатинина (0 -39 баллов) ЧСС (0 -11 баллов) Пол (женский 8 баллов) Сердечная недостаточность (7 баллов) Инсульт или периферический атеросклероз в анамнезе (6 баллов) Сахарный диабет (6 баллов) Систолическое АД – 201 5 баллов

Шкала CRUSADE (частота больших кровотечений за время госпитализации) % Баллы Риск Очень низкий Низкий Средний Высокий Очень высокий Subherwal S et al. Circulation 2009; 119: 1873 -1882

Клиническая классификация острого коронарного синдрома Eur. Heart J. 2000, 21, 1505

 Книга «Острый коронарный синдром» 

Автор: Сыркин А.Л.

ISBN: 978-5-907098-27-5

В книге подробно освещены этиология, патогенез, клиническая картина и дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома. На основе международных и российских рекомендаций, а также собственного опыта авторы обсуждают раннюю диагностику и лечение при различных клинических вариантах инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Многие главы существенно переработаны; кроме того, включен ряд новых важных разделов.
Для кардиологов, врачей широкого профиля и студентов старших курсов медицинских вузов.

Содержание книги «Острый коронарный синдром» 

Глава 1. Историческая справка, терминология и эпидемиология

1.1. Историческая справка

1.2. Эпидемиология

1.3. Терминология

Глава 2. Патогенез и патоморфология острого коронарного синдрома

2.1. Современная концепция атерогенеза

2.2. Коронарный кровоток в норме и патологии

2.3. Причины развития острого коронарного синдрома

2.4. Морфология острого коронарного синдрома

2.5. Основные патофизиологические изменения при остром коронарном синдроме

Глава 3. Нестабильная стенокардия. Предынфаркт

Глава 4. Клиническая картина инфаркта миокарда

4.1. Клинические варианты развивающегося инфаркта миокарда

4.1.1. Болевой вариант

4.1.2. Астматический вариант

4.1.3. Абдоминальный, или гастралгический, вариант

4.1.4. Аритмический вариант

4.1.5. Цереброваскулярный вариант

4.1.6. Малосимптомный (бессимптомный) вариант

4.2. Клиническая картина неосложненного инфаркта миокарда

Глава 5. Электрокардиограмма при остром коронарном синдроме

5.1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

5.2. Топическая диагностика инфаркта миокарда

5.3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

5.4. Возможные ошибки в интерпретации зубца Q

5.5. Динамика электрокардиограммы при инфаркте миокарда у больных с блокадами ножек пучка Гиса

5.6. Показания к чрескожному вмешательству при особых и нетипичных изменениях на электрокардиограмме

Глава 6. Лабораторные методы исследования

6.1. Общий анализ крови

6.2. Биохимический анализ крови

6.3. Маркеры некроза миокарда

Глава 7. Другие дополнительные методы исследования

7.1. Эхокардиография при остром коронарном синдроме

7.1.1. Эхокардиографическая оценка сократимости миокарда

7.1.2. Преимущества и ограничения эхокардиографии при инфаркте миокарда

7.1.3. Прогностическое значение эхокардиографии после инфаркта миокарда

7.1.4. Инфаркт миокарда правого желудочка

7.1.5. Заключение

7.2. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике острого коронарного синдрома

7.2.1. КТ-ангиография коронарных артерий и сердца

7.2.2. Магнитно-резонансная томография

7.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда

7.3.1. Методика проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда и основные принципы оценки результатов

7.3.2. Интерпретация результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда

7.3.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда при остром коронарном синдроме

Глава 8. Дифференциальная диагностика при остром коронарном синдроме

Глава 9. Инвазивные вмешательства при остром коронарном синдроме

9.1. Краткие сведения о кровоснабжении миокарда и рентгеноанатомии коронарных артерий

9.2. Краткие сведения о технике рентгеноэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях

9.3. Выбор артериального доступа для эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях при остром коронарном синдроме

9.4. Тромбоэкстракция в эндоваскулярном лечении инфаркта миокарда

9.5. Отсроченное стентирование

9.6. Риск кровотечений при чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов со STEMI

9.7. Выбор стента

9.8. Частичная или полная реваскуляризация

9.9. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях при кардиогенном шоке. Устройства механической поддержки кровообращения

Глава 10. Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме

10.1. Реперфузионная терапия

10.1.1. Выбор метода реперфузии

10.1.2. Фибринолическая терапия

10.1.3. Фармакоинвазивный подход

10.2. Купирование болевого синдрома

10.3. Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии

10.3.1. Ацетилсалициловая кислота

10.3.2. Блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов

10.3.3. Блокаторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов

10.3.4. Нефракционированный гепарин

10.3.5. Низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс

10.3.6. Варфарин

10.4. Ограничение зоны некроза

10.5. Действия медперсонала при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST

Глава 11. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на электрокардиограмме

11.1. Стратификация риска у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

11.2. Выбор первоначальной тактики лечения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

11.3. Медикаментозная терапия у больных c острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Глава 12. Особенности лечения инфаркта миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий

Глава 13. Инфаркт миокарда без признаков обструктивного коронарного атеросклероза (

13.1. Критерии диагноза «инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий» (MINOCA)

13.2. Алгоритм обследования пациентов с инфарктом миокарда без обструктивного коронарного атеросклероза

13.3. Лечение пациентов с инфарктом миокарда без обструктивного коронарного атеросклероза и прогноз

13.4. Синдром такоцубо

13.5. Инфаркт миокарда 2-го типа

Глава 14. Острый коронарный синдром у пациентов с имплантированными устройствами

14.1. Интерпретация электрокардиограммы у пациентов с электрокардиостимуляцией и острым коронарным синдромом

14.2. Повышение кардиоспецифических ферментов после имплантации устройства

14.3. Нарушения локальной сократимости и дефекты перфузии миокарда при постоянной электрокардиостимуляции

14.4. Осложнения, непосредственно связанные с имплантацией устройства и/или особенностями программирования

Глава 15. Острый коронарный синдром у женщин

Глава 16. Затяжной, рецидивирующий и повторный инфаркт миокарда

16.1. Затяжной инфаркт миокарда

16.2. Рецидивирующий инфаркт миокарда

16.3. Повторный инфаркт миокарда

Глава 17. Острая сердечная недостаточность

17.1. Терапия отека легких при остром коронарном синдроме

17.2. Кардиогенный шок

17.2.1. Патофизиология кардиогенного шока, ассоциированного с инфарктом миокарда

17.2.2. Лабораторная и инструментальная диагностика и мониторирование гемодинамики

17.2.3. Лечение кардиогенного шока

17.3. Инфаркт миокарда правого желудочка и острая правожелудочковая недостаточность

Глава 18. Нарушения сердечного ритма

18.1. Синусовые нарушения сердечного ритма

18.2. Предсердные нарушения сердечного ритма

18.3. Аритмии, исходящие из АВ-соединения

18.4. Желудочковые нарушения сердечного ритма

18.5. Нарушения сердечной проводимости

Глава 19. Механические осложнения инфаркта миокарда

19.1. Общие сведения

19.2. Разрыв межжелудочковой перегородки

19.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка

19.4. Острая митральная недостаточность

Глава 20. Другие осложнения инфаркта миокарда

20.1. Аневризма сердца

20.2. Перикардиальные синдромы

20.3. Рецидивирующая ишемия миокарда

20.4. Тромбозы и эмболии

20.5. Кровотечения

20.6. Осложнения со стороны других органов и систем

Глава 21. Психические расстройства у больных инфарктом миокарда

21.1. Психические расстройства, возникающие в остром периоде инфаркта миокарда

21.2. Психические расстройства, возникающие на отдаленных этапах после развития инфаркта миокарда

21.3. Психогенно спровоцированный инфаркт миокарда

21.4. Терапия психических расстройств у больных инфарктом миокарда

Глава 22. Реабилитация больных инфарктом миокарда

22.1. Эволюция кардиологической реабилитации после инфаркта миокарда

22.2. Первая фаза кардиологической реабилитации (больничная)

22.3. Вторая фаза кардиологической реабилитации (амбулаторная)

22.4. Третья фаза кардиологической реабилитации (поддерживающая)

22.5. Заключение

Глава 23. Вторичная профилактика инфаркта миокарда

23.1. Коррекция факторов риска

23.2. Темпы активизации больного после инфаркта миокарда

23.3. Обучение больного

23.4. Диета

23.5. Лекарственная терапия

23.5.1. Антитромботическая терапия

23.5.2. Бета-адреноблокаторы

23.5.3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

23.5.4. Липидснижающая терапия

23.5.5. Антиангинальная терапия

23.5.6. Другие направления вторичной профилактики

23.5.7. Приверженность к терапии