Острый коронарный синдром современные представления

Комментарии

Информационная справка

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Понятие «ОКС» включает в себя ряд заболеваний, связанных с обструкцией коронарных артерий, в частности нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

ОКС является серьезной экономической и социальной проблемой, выражающейся в высоком уровне заболеваемости и смертности. Смертность от болезней коронарных сосудов составляет 30% всех смертей в мире1. Так, в 2010 году в США было госпитализировано 1,15 млн. человек по поводу острого коронарного синдрома, в том числе 813 000 и 322 000 человек – по поводу инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, соответственно1. ОКС ассоциирован с неблагоприятным прогнозом и, несмотря на успехи в стандартах терапии, остается риск развития повторных ишемических событий, что, соответственно, увеличивает уровень смертности.

В настоящее время терапия ОКС фокусируется на стабилизации состояния пациента, обезболивании, а также нацелена на как можно более раннее восстановление кровотока в коронарных артериях. Обязательным является проведение двойной антиагрегантной терапии, включающей в себя назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокаторов P2Y12 рецептора (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел). Однако даже при использовании антиагрегантов частота инфаркта миокарда или инсультов через 12 месяцев после перенесенного эпизода сохраняется на уровне 10%2. При этом риск ишемического события значительно превышает риск развития массивных кровотечений. В связи с этим дополнительное назначение антикоагулянтов для предупреждения серьезных клинических событий (смерть, инфаркт миокарда, ишемический инсульт) при допустимом уровне кровотечений считается оправданным.

Обоснованием служит двойной механизм формирования артериального тромба, включающий в себя активацию тромбоцитов и образование фибрина. Механизмы активации тромбоцитов и коагуляции являются сильно взаимозависимыми, при этом в обоих случаях тромбин играет значительную роль. Во-первых, тромбин через превращение фибриногена в фибрин, участвует в стабилизации тромба ОКС. Во-вторых, тромбин стимулирует активацию и агрегацию тромбоцитов. Даже после купирования ОКС уровень синтеза тромбина остается повышенными в течение длительного времени (минимум – 6-12 месяцев). Добавление антикоагулянта к двойной антиагрегантной терапии позволяет воздействовать на оба пути тромбообразования и всесторонне защитить пациента после ОКС2.

Проблема добавления к двойной антиагрегантной терапии антикоагулянтов исследуется уже давно. Наиболее известным препаратом в этой области является варфарин. Исследования подтверждают улучшение прогноза и снижение частоты повторного инфаркта миокарда у пациентов, которым в дополнение к ацетилсалициловой кислоте назначали варфарин3. Однако применение варфарина в комбинации с ацетилсалициловой кислотой ограничено рядом факторов (медленное начало действия, необходимость мониторинга параметров свертывания и коррекции доз, взаимодействие с пищевыми продуктами и лекарственными средствами) и не получило широкого распространения. Препараты группы новых пероральных антикоагулянтов не зарегистрированы для применения у пациентов после ОКС (кроме ривароксабана), так как не были завершены необходимые для регистрации исследования.

Ривароксабан (Ксарелто®) – высокоселективный прямой ингибитор фактора Xa. Пероральный прием ривароксабана предполагает антикоагуляцию без необходимости мониторинга параметров свертывания, без коррекции дозы и зависимости от массы тела или пола. При этом ривароксабан не вступает во взаимодействия с пищей и может применяться вместе с множеством других лекарственных препаратов, которые часто назначают пациентам с заболеваниями коронарных сосудов. Ривароксабан не влияет на длительность интервала QT и выводится путем почечной и кишечной экскреции.

В России зарегистрировано новое показание препарата Ксарелто®: «профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС), протекавшего с повышением кардиоспецифических биомаркеров, в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой или с ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами – клопидогрелом или тиклопидином».

Результаты клинических исследований показали, что ривароксабан в режиме дозирования 2,5 мг x 2 раза в день приносит пациентам с ОКС максимальную пользу при минимальном риске4. Доказано, что добавление Ксарелто® к антиагрегантной терапии сопровождается достоверным снижением количества больших сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт) по сравнению с плацебо. Терапия ривароксабаном в комбинации с АСК и клопидогрелом сопровождалась повышением риска массивных кровотечений, но без увеличения риска фатальных кровотечений. При этом абсолютный риск массивных кровотечений при применении ривароксабана в сочетании с двойной антиагрегантной терапией оставался низким.

Ривароксабан – единственный препарат в России и в мире среди всех новых пероральных антикоагулянтов, доказавший в комбинированной терапии более высокую эффективность по сравнению со стандартной антиагрегантной терапией у пациентов после ОКС с повышенным уровнем биоспецифических маркеров и без инсульта/ТИА в анамнезе в снижении риска возникновения повторного инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти (на 20%), сердечно-сосудистой смерти (на 45%), смерти по любой причине (на 42%), а также снижении риска тромбоза стента у пациентов после инфаркта миокарда, подвергающихся кардиоваскулярным вмешательствам (на 35%)5.

Таким образом, применение Ксарелто® 2,5 мг у пациентов после ОКС позволяет добиться оптимального баланса параметров эффективности и безопасности.

Примечание: Информационная справка содержит информацию о рецептурных лекарственных средствах. Использование данной информации для подготовки публикаций должно производиться в соответствии с законодательством Российской Федерации о рекламе, (включая, но не ограничиваясь ст. 24 Федерального закона от 13.03.2006.г. №38-ФЗ «О рекламе»), согласно которому, в частности, реклама лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача, допускается исключительно в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий, а также в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях. Несоблюдение указанных требований (а именно, упоминание названия препарата, размещение изображения упаковки или ее элементов в средствах массовой информации, не относящихся к специализированным печатным изданиям, предназначенным для медицинских и фармацевтических работников) влечет административную ответственность.

Ruff CT, Braunwald E. The evolving epidemiology of acute coronary syndromes. Nat Rev Cardiol 2011;8:140-7
Cohen M., Iyer D. The “dual-pathway” strategy after acute coronary syndrome: rivaroxaban and antiplatelet agents in the ATLAS ACS 2-TIMI 51 trial. Cardiovasc Ther. 2014;32(5):224–232.
Rothberg MB et al. Warfarin plus aspirin after myocardial infarction or the acute coronary syndrome: meta-analysis with estimates of risk and benefit. Ann Intern Med. 2005 Aug 16;143(4):241-50.
Mega JL, «Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome», N Engl J Med. 2012 Jan 5;366(1):9-19.
Mega J.L., Braunwald E., Murphy S.A. et al. Rivaroxaban in patients after an acute coronary syndrome with cardiac biomarker elevation (with or without prior stroke or TIA): insights from the ATLAS ACS 2 TIMI 51 trial, P5518, ESC CONGRESS 2014.
grls.rosminzdrav.ru