Острый коронарный синдром скачать книгу

Выбрать главу

Патофизиология

ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострений. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда относятся к острым формам ИБС и являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса – разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией дистально расположенных участков коронарного русла. В настоящее время эти состояния объединены общим термином ОКС – предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и диагностические мероприятия. Исходя из этого необходимо установить клинические критерии, которые позволяют врачу принимать своевременные решения и выбирать наиболее рациональное лечение. В основе этого лежат оценка риска развития осложнений и целевой подход к назначению инвазивных вмешательств.

Непосредственной причиной ОКС является острая ишемия миокарда, возникающая чаще всего вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов. Активированные тромбоциты могут выделять вазоактивные соединения, что приводит к сегментарному спазму вблизи атеросклеротической бляшки и усугублению ишемии миокарда.

Причины острого снижения коронарной перфузии:

– тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);

– кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;

– длительный спазм коронарных сосудов.

Возникающая при этом интенсивная боль вызывает выброс катехоламинов, развивается тахикардия, которая увеличивает потребность миокарда в кислороде и укорачивает время диастолического наполнения левого желудочка, усугубляя, таким образом, ишемию миокарда. Другой «порочный круг» связан с локальным нарушением сократительной функции миокарда вследствие его ишемии, дилатацией левого желудочка и дальнейшим ухудшением коронарного кровообращения.

Через 4–6 часов от момента развития ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда. При улучшении коронарного кровотока возможно восстановление жизнеспособности кардиомиоцитов. Соответственно, чем короче длительность ишемии миокарда, тем меньше зона некроза и лучше прогноз.

Термином «ОКС» обозначаются симптомы обострения ИБС (боль или другие неприятные ощущения в грудной клетке), позволяющие подозревать острый инфаркт миокарда инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия (НС). Включает в себя различные виды ИМ (т.е. ИМ с подъемами и без подъемов ST , ИМ, диагностированный по биомаркерам, по поздним электрокардиологическим (ЭКГ) признакам, и НС).

Больной с симптомами обострения ИБС по характеру изменений ЭКГ может быть отнесен к одной из двух основных форм ОКС: с подъемами или без подъемов сегмента ST : ОКСПST или ОКСБПST. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику, в частности тромболитическую терапию ТЛТ, до окончательного диагноза перечисленных состояний. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии. При смещении сегмента ST вверх (подъеме ST ) ТЛТ эффективна и, соответственно, показана. При отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна. Таким образом, если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то выделение двух вариантов ОКС при первом контакте с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, с практической точки зрения целесообразно.

emp1

Соотношение диагностических терминов «ОКс» и «ИМ»

Термин «ОКС» используется, когда нет еще достаточной информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Основным симптомом ОКС является стенокардия – острая боль, часто описываемая как тяжелая, сжимающая, иррадиирующая в руку или челюсть.

К нестабильной стенокардии относят :

– впервые возникшую стенокардию (в течение 28–30 дней с момента первого болевого приступа);

– прогрессирующую стенокардию (условно в течение первых четырех недель). Болевые приступы становятся более частыми, тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглиценине;

– раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 недель от развития ИМ);

– спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15 – 20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).

Таблица 1

Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)

Таблица 2

Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)

Осмотр

Оценить:

• частоту, глубину, характер и качество дыхания;

• степень сознания пациента;

• АД и ЧСС;

• цвет кожных покровов и слизистых;

• характер болевого синдрома, провоцирующие факторы и эффективность лекарственных препаратов.

Первая помощь

• Вызовите врача.

• Помогите пациенту лечь в кровать.

• Обеспечьте доступ кислорода и подготовьте пациента к интубации и, при необходимости, к механической вентиляции легких.

• Установите продолжительное наблюдение за деятельностью сердца, сделайте ЭКГ в 12 отведений и рентгеновский снимок грудной клетки с помощью портативного оборудования.

• Определите уровень тропонина и Д‑димера с помощью экспресс‑тестов

• Следите за потреблением/выделением жидкости, сообщайте врачу о случаях, когда мочи выделяется меньше 30 мл/час.

По назначению врача провести адекватное обезболивание (морфин, нитраты), β‑адреноблокаторы (метапролол), антиагрегантную терапию (аспирин кардио, клопидогрель), введение антикоагулянтов (фракционированный и нефракицонированный гепарин), оксигенотерапию и восстановление коронарной перфузии (системный тромболизис).

Последующие действия

• Постоянно проводите измерение жизненно важных показателей.

• Получите анализы крови на тропонин и Д‑димер.

• Подготовьте пациента к кардиостимуляции, в случае необходимости – к кардиоверсии.

• Подготовьте пациента для транспортировки.

Превентивные меры

• Проведите с пациентами беседу о пользе здорового образа жизни, сбалансированного питания, о необходимости соизмерять нагрузки со своими возможностями, заботиться о своем здоровье, поддерживая вес в норме, прекращении курения и воздержании от алкоголя и наркотиков, в особенности кокаина.

• Людям с коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда в анамнезе необходимо ежедневно принимать аспирин кардио.