Острый коронарный синдром сестринские вмешательства
В этом разделе обсуждается стратегия, приемлемая для большинства пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Следует признать, что специфические данные у отдельных пациентов могут обусловить необходимость отклонения от предложенной стратегии. В каждом случае врач должен принимать решение, учитывая особенности анамнеза, клинические проявления, данные, полученные во время наблюдения и обследования в клинике, доступное лечение. Эти рекомендации следует рассматривать как такие, которые подходят для большинства случаев, хотя у определенных пациентов и при особых условиях возможен выбор других путей.
Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом без элевации ST представлена на схеме 2.1.
Схема 2.1. Рекомендации Европейского общества кардиологов по тактике ведения больных с подозрением на острый коронарный синдром
Необходимо отметить, что почти идентичный алгорим лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST принят в 2007 г. АНА (схема 2.2).
Схема 2.2. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST, принятый АНА (UA/NSTEMI AHA/ACC, 2007)
Первый шаг: оценка при поступлении
У большинства пациентов можно выявить лишь дискомфорт в грудной клетке (боль в грудной клетке), подозрение на острый коронарный синдром является предварительным диагнозом.
Начальное обследование включает
• Детальный опрос и точное описание симптомов. Необходимо физикальное обследование с учетом возможного наличия заболевания клапанов сердца (аортальный стеноз), ГКМП, СН и заболевания легких.
• Определение вероятности ИБС (включая комплексный анализ возраста, факторов риска, предыдущих ИМ, АКШ, перкутанного коронарного вмешательства.
• Необходимо зарегистрировать ЭКГ. Сравнение с предыдущей ЭКГ, если такая имеется, очень полезно, в частности у пациентов с фоновой сердечной патологией, такой как ГЛЖ или ранее диагностированная ИБС.
• На основе этих данных, которые необходимо получить за 10 мин после первого общения с пациентом, больных подразделяют на три большие группы:
— ИМ, который нуждается в немедленной ре-перфузии;
— острый коронарный синдром без элевации сегмента ST;
— сомнительный острый коронарный синдром.
Лечение пациентов с ИМ описано в соответствующих рекомендациях. Сомнительный острый коронарный синдром следует устанавливать с осторожностью и после исключения всех возможных подобных состояний, включая травмы. Рекомендуется также регистрация правых грудных отведений ЭКГ.
Проведение в дополнение к вышесказанному анализов крови, которые должны быть получены в течение 60 мин (тропонин Т или I, МВ-фракция КФК, креатинин, гемоглобин и количество лейкоцитов), позволяет перейти ко второму шагу определения стратегии лечения больных, отнесенных в группу острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST.
Второй шаг: уточнение диагноза и определение риска
В случаях острого коронарного синдрома без стойкой элевации сегмента ST (депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация Т или нормальная картина ЭКГ) следует проводить начальное лечение согласно приведенному перечню (табл. 2.4).
В течение этого шага другие диагнозы должны быть подтверждены или исключены, особенно острая анемия, эмболия ЛА, аортальная диссекция.
Определение риска
Определение риска развития коронарных событий в раннем и отсроченном (<6 мес) прогнозе рассматривалось в соответствующем разделе. Следует указать, что выбор стратегии лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST должен базироваться на объединении оценки рисков как коронарных событий, так и возможных кровотечений, в том числе при проведении ангиографии (из места пункции артерии) и применении антитромботических мероприятий. Необходимо учитывать инструкции к соответствующим препаратам.
Третий шаг: инвазивная стратегия
Сердечная катетеризация рекомендуется как средство предотвращения осложнений заболевания и оценки отсроченного прогноза. Необходимость и срочность инвазивной стратегии устанавливают после определения риска и отнесения больных к одной из 3 групп: консервативной, ранней инвазивной или ургентной инвазивной.
Консервативная стратегия
Пациенты, которые целиком соответствуют ниже следующим критериям, относятся к группе низкого риска без необходимости применения ранней инвазивной стратегии
• без повторной ангинозной боли;
• без симптомов СН;
• без патологических изменений на ЭКГ при поступлении или при повторной ее регистрации через 6–12 ч;
• без повышения уровня тропонина (исходного и через 6–12 ч).
Такие пациенты в дальнейшем могут проходить лечение как лица с хронической ИБС, перед выпиской проводят стресс-тест. Пациентов, не соответствующих всем приведенным критериям, следует направлять на катетеризацию.
Ургентная инвазивная стратегия
Эту стратегию необходимо применять у больных, которые находятся на ранней стадии миокардиального повреждение по данным ЭКГ или относятся к группе высокого риска кардиальных осложнений. Это пациенты
• с рефрактерной ангинозной болью;
• повторяющейся болью с депрессией сегмента ST, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию;
• с клиническими симптомами СН или гемодинамической нестабильности (в том числе шок);
• с угрожающей жизни аритмией (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).
Ранняя инвазивная стратегия
Значительная часть пациентов положительно отвечают на оптимальную медикаментозную терапию, но все же имеют повышенный риск и нуждаются в проведении ангиографии.
Таблица 2.4
Время ее проведения устанавливают с учетом имеющихся возможностей, но не позднее 72 ч от начала заболевания. Следующие критерии требуют проведения ранней ангиографии:
• повышенный уровень тропонина;
• динамика сегмента ST или зубца Т на ЭКГ (болевая или немая) >0,5 мм;
• наличие сахарного диабета;
• сниженная функция почек (гломерулярная фильтрация <60 мл/мин/1,73 м 2 );
• снижение ФВ ЛЖ <40%;
• ранняя постинфарктная стенокардия;
• проведенное в течение предыдущих 6 мес перкутанное коронарное вмешательство;
• предыдущее АКШ;
• умеренный риск в соответствии с таблицей определения риска.
Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (тирофибан, эптифибатид) необходимо добавлять к стандартной терапии перед проведением катетеризации в случаях повышенного уровня тропонина, динамики ST/T, сахарного диабета.
Четвертый шаг: определение методики реваскуляризации
Если на ангиограмах не выявлено критического повреждения коронарных сосудов, больному назначают медикаментозную терапию, одновременно уточняют диагноз «острый коронарный синдром». Конечно, отсутствие ангиографических признаков повреждения коронарных сосудов не может служить поводом для снятия диаг ноза «острый коронарный синдром» при наличии симптомов ишемии, подтвержденных биомаркерами. В этих случаях больные продолжают принимать лечение, определенное для острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST. У пациентов с поражением одного сосуда показано перкутанное коронарное вмешательство со стентированием этой артерии. У пациентов со множественным поражением сосудов тактику реваскуляризации (перкутанного коронарного вмешательства или АКШ) следует определять индивидуально. Преимущественно проводят последовательное использование перкутанного коронарного вмешательства пораженной артерии, ответственной за острую ишемию, с последующим шунтированием.
Не рекомендуется менять антикоагулянты при проведении перкутанного коронарного вмешательства. Пациентам, принимавшим фондапаринукс, перед проведением перкутанного коронарного вмешательства может быть добавлен нефракционированный гепарин. Пациенты, получавшие тирофибан или эптифибатид, должны получать инфузии этих препаратов во время перкутанного коронарного вмешательства. Пациентам, не получавшим терапию блокаторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, следует преимущественно назначать абциксимаб перед перкутанным коронарным вмешательством.
При планировании АКШ необходимо отменить клопидогрел и отложить операцию на 5 сут, если клиническая ситуация позволяет.
Пятый шаг: выписка и ведение больных после выписки
Хотя большинство кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST приходится на острый период, риск ИМ и смерти может возрастать в течение следующих месяцев, поэтому пациенты нуждаются в усиленном наблюдении. Конечно, проведение ранней реваскуляризации снижает риск аритмической смерти до 2,5% по сравнению с почти 80% в первые 12 ч, но прогрессирование атеросклеротического поражения при ненадлежащем медикаментозном лечении и наблюдении может приводить к повторным эпизодам острого коронарного синдрома. Необходима также интенсивная модификация факторов риска у всех пациентов.
В заключение еще раз подчеркиваем, что острый коронарный синдром без элевации сегмента ST часто дает худший прогноз, чем острый ИМ, и учитывая это требует такого же интенсивного лечения в острый период и наблюдения после выписки. Следует помнить, что подтвержденный острый коронарный синдром является наиболее надежной верификацией ИБС, что требует дальнейшего лечения согласно рекомендациям по лечению хронической ИБС как пациентов с наиболее высоким риском осложнений.
М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская «Ишемическая болезнь сердца»
Источник
Острый коронарный синдром
1. Что из нижеперечисленного не входит в понятие ОКС?
A. Стабильная стенокардия
Б. Инфаркт миокарда с подъемом ST
B. Инфаркт миокарда без подъема ST Г. Нестабильная стенокардия
2. К нестабильной стенокардии относится:
A. Впервые возникшая стенокардия
Б. Прогрессирующая стенокардия напряжения
B. Вариантная стенокардия Г. Все перечисленное
3. Впервые возникшей считается стенокардия, которая длится:
A. Один месяц Б. Три месяца
B. Четыре месяца Г. Полгода
4. Причиной ОКС в большинстве случаев является:
A. Воспаление коронарных артерий Б. Спазм коронарных артерий
B. Системный васкулит
Г. Стенозирующий атеросклероз
5. Факторы, способствующие возникновению приступа стенокардии:
A. Физическая нагрузка
Б. Низкая температура воздуха
B. Эмоциональная перегрузка Г. Все перечисленное
6. В основе инфаркта миокарда почти всегда лежит:
A. Коронароспазм Б. Коронариит
B. Внутрикоронарный тромбоз Г. Васкулит
7. К ранним признакам угрозы развития инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией относятся:
А. Низкое систолическое давление Б. Влажные хрипы в легких
В. Нарушения ритма Г. Все перечисленное
8. На прогрессирование стенокардии указывает:
A. Увеличение частоты приступов
Б. Увеличение продолжительности приступов
B. Повышение дозы нитроглицерина для купирования приступа Г. Все перечисленное
9. Продолжительность болевого приступа при стенокардии составляет:
A. 1 час
Б. Несколько секунд
B. 5-15 минут Г. 30 минут
10. Так называемая большая тройка факторов риска ИБС — это:
A. Ожирение, курение, сахарный диабет Б. АГ, курение, гиперхолестеринемия
B. АГ, курение, наследственная предрасположенность Г. Курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет
11. Болевой синдром при стенокардии отличается от болевого синдрома при инфаркте миокарда:
A. Локализацией боли
Б. Продолжительностью боли
B. Иррадиацией боли
Г. Характером болевого синдрома
12. Наиболее типичная иррадиация боли при стенокардии:
A. Правая рука Б. Спина
B. Левая рука Г. Эпигастрий
13. Эквивалентом боли при стенокардии (при условии его кратковременности) могут быть:
A. Изжога
Б. Онемение 4-5-го пальцев левой руки
B. Кратковременное чувство слабости и потливости Г. Все перечисленное
14. Болевой синдром при ОКС связан с:
A. Дыханием
Б. Поворотом туловища
B. Приемом пищи Г. Нет такой связи
15. К атипичным вариантам инфаркта миокарда относятся:
A. Астматический Б. Абдоминальный
B. Аритмический
Г. Все перечисленное
16. Какой элемент электрокардиограммы имеет диагностическое значение при остром коронарном синдроме?
A. Интервал РО Б. Сегмент ST
B. Зубец Р
Г. Интервал ОТ
17. ЭКГ признаком крупноочагового инфаркта миокарда является:
A. Патологический зубец О без подъема сегмента ST Б. Патологический зубец О с подъемом сегмента ST
B. Отрицательный зубец Т Г. Снижение сегмента ST
18. Какие исследования на догоспитальном этапе имеют наибольшую диагностическую ценность при подозрении на инфаркт миокарда?
A. Анамнестические данные Б. ЭКГ данные
B. Данные аускультации сердца Г. Лабораторные исследования
19. Косвенным признаком инфаркта миокарда на ЭКГ может быть:
A. Блокада правой ножки пучка Гиса Б. Блокада левой ножки пучка Гиса
B. Внутрипредсердная блокада Г. Желудочковая экстрасистолия
20. Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе проводится на основании:
A. Лабораторных данных
Б. Анамнестических данных
B. Выраженности клинических проявлений Г. Наследственной предрасположенности
21. К осложнениям инфаркта миокарда относятся:
A. Кардиогенный шок Б. Сердечная астма
B. Нарушения ритма Г. Все перечисленное
22. Какой из признаков указывает на развитие кардиогенного шока?
А. Влажные хрипы в легких
Б. Повышение АД В. Понижение АД Г. Кашель
23. Какие симптомы указывают на развитие острой левожелудочковой недостаточности?
A. Увеличение печени Б. Повышение АД
B. Кашель, одышка Г. Понижение АД
24. Нестабильная стенокардия может осложниться:
A. Инфарктом миокарда Б. Кровотечением
B. Кардиогенным шоком Г. ТЭЛА
25. Больных с нестабильной стенокардией следует:
A. Госпитализировать
Б. Направить в поликлинику
B. Оставить дома
Г. Вызвать участкового врача
Эталоны ответов
1 | А | 8 | Г | 15 | Г | 22 | В |
2 | Г | 9 | В | 16 | Б | 23 | В |
3 | А | 10 | Б | 17 | Б | 24 | А |
4 | Г | 11 | Б | 18 | Б | 25 | А |
5 | Г | 12 | В | 19 | Б | ||
6 | В | 13 | Г | 20 | В | ||
7 | Г | 14 | Г | 21 | Г | ||
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ñ äèàãíîçîì «îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì» è «íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ». Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà. Ñòåíîêàðäèòè÷åñêèé ñèíäðîì. Ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÎÔÈÖÈÀËÜÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 51 ãîä.
Ìåñòî ðàáîòû è äîëæíîñòü: òðàìâàéíîå äåïî — âîäèòåëü òðàìâàÿ.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ 3 ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîäãðóïïà À. ÑÍ0. Ñòåïåíü áëèæàéøåãî ðèñêà ñìåðòè è ÈÌ — Êëàññ 2. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ; ìÿãêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïðîãðåññèðóþùèå òå÷åíèå, ðèñê 3 (âûñîêèé)
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Îñíîâíûå:
1. Âïåðâûå âîçíèêøèé ïðèñòóï èíòåíñèâíûõ áîëåé ëîêàëèçîâàííûõ çà ãðóäèíîé æãó÷åãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ õîëîäíûì ïîòîì, îáùåé ñëàáîñòüþ, ñòðàõîì ñìåðòè è ãîëîâîêðóæåíèåì, áîëè íå èððàäèèðóþùèå, äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 15 ìèíóò, êóïèðóâàííûé ïîñëå 2 âïðûñêîâ ïðåïàðàòà Èçîêåò.
2. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñæèìàþùåãî, ïóëüñèðóþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, ëîêàëèçîâàííûå â çàòûëî÷íîé îáëàñòè.
3. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâîêðóæåíèÿ è îùóùåíèÿ øóìà â ãîëîâå.
Äîïîëíèòåëüíûå:
1. Ñíèæåíèå ïàìÿòè, âîçíèêøåå â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 2 ëåò
2. ×óâñòâî òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñâÿçàííîå ñ ïðèåìîì îáèëüíîé æèðíîé ïèùè
3. Ìåòåî÷óâñòâèòåëüíîñòü
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ
Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå ñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèé:
Ïîñòàâëåííûé äèàãíîç ïîäòâåðäèëñÿ, åñëè áû ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé áûëè òàêèìè:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — Îòêëîíåíèé ìîæåò íå áûòü
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ïðè ïîñòóïëåíèè)
Ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû:
Ìèîãëîáèí äî 76 ìêã/ë
ÊÔÊ îáùàÿ äî 90 ME
ÌÂ-ÊÔÊ äî 6 %
òðîïîíèí I äî 0,5 ìêã/ë
òðîïîíèí T äî 0.4 ìêã/ë
Âîçìîæíî óìåðåííîå ïîâûøåíèå äàííûõ ïîêàçàòåëåé:
ÀËÒ äî 40 EU/L
ÀÑÒ äî 45 EU/L
ËÄÃ äî 460 ME (37°)
Âûâîä: Äàííûå ïîêàçàòåëè ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà, íî îòñóòñòâèè íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû.
Êðåàòèíèí äî 105 ìêììîëü/ë
Ñâèäåòåëüñòâóåò î íåçíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè ôóíêöèè ïî÷åê.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (÷åðåç 12 ÷àñîâ)
Ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû:
Ìèîãëîáèí äî 76 ìêã/ë
ÊÔÊ îáøàÿ äî 110 ME
ÌÂ-ÊÔÊ äî 6 %
òðîïîíèí I äî 0,5 ìêã/ë
òðîïîíèí T äî 0.4 ìêã/ë
Âîçìîæíî óìåðåííîå ïîâûøåíèå äàííûõ ïîêàçàòåëåé:
ÀËÒ äî 45 EU/L
ÀÑÒ äî 50 EU/L
ËÄÃ äî 500 ME (37°)
Âûâîä: Äàííûå ïîêàçàòåëè ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà, íî îòñóòñòâèè íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû.
Âûâîä: ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè áèîõèìè÷åñêèõ ìàðêåðîâ íåêðîçà êàðäèîìèîöèòîâ íå âûÿâëåíî ïîâûøåíèÿ èõ óðîâíÿ õàðàêòåðíîãî äëÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà.
ÝÊÃ
Ñèíóñîâûé ðèòì. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: îòêëîíåíèå ÝÎÑ — ëåâîãðàììà — âûñîêèå çóáöû R â 1 ñòàíäàðòíîì îòâåäåíèè, AVR áîëåå 15 ìì; AVL — áîëåå 11 ìì; V5,V6 — áîëåå 25 ìì; óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà R â ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõV5,V6,è àìïëèòóäû çóáöà S â ïðàâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ V1,V2.
Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST áîëåå ÷åì íà 1 ìì â ñìåæíûõ îòâåäåíèÿõ; îòðèöàòåëüíûå çóáöû Ò
ÝõîÊà — ïðèçíàêè óìåðåííîãî óòîëùåíèÿ ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà
Èññëåäîâàíèÿ ãëàçíîãî äíà
Âûÿâëÿåòñÿ óìåðåííîå ñóæåíèå àðòåðèîë, àðòåðèî-âåíîçíûå ïåðåêð¸ñòû, ðåòèíîïàòèè íåò.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ ÎÑÍÎÂÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
1. Ñòåíîêàðäèòè÷åñêèé ñèíäðîì
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ïðèñòóï èíòåíñèâíûõ áîëåé ëîêàëèçîâàííûõ çà ãðóäèíîé æãó÷åãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ õîëîäíûì ïîòîì, îáùåé ñëàáîñòüþ, ñòðàõîì ñìåðòè è ãîëîâîêðóæåíèåì, áîëè êóïèðóâàëèñü ïðåïàðàòîì Èçîêåò.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Âíåçàïíî ïî÷óâñòâîâàëà èíòåíñèâíóþ áîëü â îáëàñòè ãðóäè, õîëîäíûé ëèïêèé ïîò, ãîëîâîêðóæåíèå. Áàëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè, êîòîðîé ïðîèçâåäåíî: 2 âïðûñêà ïðåïàðàòà Èçîêåò ñïðåé ïîä ÿçûê, ïîñëå ÷åãî íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ — áîëè ïðîøëè; ñíÿòèå ÝÊà — ïðèçíàêîâ èíôàðêòà ìèîêàðäà íå âûÿâëåíî.
Ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè îêîëî 7 ëåò, ëå÷èëàñü àìáóëàòîðíî, íå ðåãóëÿðíî, çà àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì íå ñëåäèëà.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà æèçíè: ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ âîçðàñò ïàöèåíòêè: 52 ãîäà, à òàê æå îòÿãîùåííûé íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç ïî çàáîëåâàíèÿì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Ïðîôåññèÿ ñâÿçàíà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñòðåññîâ, íåáëàãîïðèÿòíûìè óñëîâèÿìè îêðóæàþùåé ñðåäû.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
 áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè — óìåðåííîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé: ÀËÒ, ÀÑÒ, ËÄà ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà. Íà ÝÊà — äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST áîëåå ÷åì íà 1 ìì â ñìåæíûõ îòâåäåíèÿõ è îòðèöàòåëüíûå çóáöû Ò ãîâîðÿò î èìåþùèéñÿ èøåìèè ìèîêàðäà.
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì
Âíåçàïíûé ïðèñòóï õàðàêòåðíûõ èíòåíñèâíûõ çàãðóäèíûõ áîëåé, äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 15 ìèíóò.
Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ ò.ê. ïðèñòóï áîëåé âîçíèê áåç íàëè÷èÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, âî ñíå (íî÷íàÿ ñòåíîêàðäèÿ ñîîòâåòñòâóåò êðèòåðèÿì èñòèííîé ñòåíîêàðäèè ïîêîÿ), äëèëñÿ áîëåå 15 ìèíóò.  áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè — îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ ìàðêåðîâ íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû (Ìèîãëîáèí, ÊÔÊ îáøàÿ,ÌÂ-ÊÔÊ, òðîïîíèí I è T ) è ïîâûøåíèÿ ïîêàçàòåëåé ÀËÒ, ÀÑÒ, ËÄà íà íå âûñîêèé óðîâåíü (äî 20 %) ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè ñâèäåòåëüñòâóåò î îòñóòñòâèè èíôàðêòà ìèîêàðäà.
3 ñòåïåíè òÿæåñòè âîçíèêíîâåíèå ñòåíîêàðäèè ïîêîÿ â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 48 ÷àñîâ.
ïîäãðóïïà À ñòåíîêàðäèè ïîêîÿ âîçíèêëà íà ôîíå äëèòåëüíî ïðîòåêàþùåé ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè.
ÑÍ 0 ò.ê. â ïîêîå ïðèçíàêè äåêîìïåíñàöèè îòñóòñòâóþò. Îäûøêè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå íåò. Ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ïîêîå íåò. Ôóíêöèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ íå íàðóøåíà.
Ñòåïåíü áëèæàéøåãî ðèñêà ñìåðòè è ÈÌ — Êëàññ 2. (Ãðóïïà áîëüíûõ ïðîìåæóòî÷íîãî ðèñêà.) ò.ê. èìåþòñÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ ñ äëèòåëüíîñòüþ ïðèñòóïà ñòåíîêàðäèè áîëåå 15 ìèí, â äàííûé ìîìåíò óæå êóïèðîâàâøèéñÿ; íî÷íàÿ ñòåíîêàðäèÿ; ñòåíîêàðäèÿ ñ äèíàìè÷åñêîé èíâåðñèåé çóáöà Ò; äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST â ïîêîå áîëåå 1 ìì â íåñêîëüêèõ îòâåäåíèÿõ.
2. Ñèíäðîì ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Ïðè èññëåäîâàíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû âûÿâëåíî — ñìåùåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà êíàðóæè;
Íà îñíîâàíèè äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
ÝÊ× îòêëîíåíèå ÝÎÑ — ëåâîãðàììà — âûñîêèå çóáöû R â 1 ñòàíäàðòíîì îòâåäåíèè, AVR áîëåå 15 ìì; AVL — áîëåå 11 ìì; V5,V6 — áîëåå 25 ìì; óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà R â ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõV5,V6,è àìïëèòóäû çóáöà S â ïðàâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ V1,V2.
ÝõîÊà — ïðèçíàêè óìåðåííîãî óòîëùåíèÿ ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà
3. Ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
íà îñíîâàíèè æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñæèìàþùåãî, ïóëüñèðóþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, ëîêàëèçîâàííûå â çàòûëî÷íîé îáëàñòè; ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâîêðóæåíèÿ è îùóùåíèÿ øóìà â ãîëîâå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ â òå÷åíèè 7 ëåò. Îòìå÷àåò ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 190100 ìì.ðò.ñò, (ðàáî÷åå 14090).
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà æèçíè: íàëè÷èå ôàêòîðîâ ðèñêà: îòÿãîùåííûé íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç ïî ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ïðîôåññèÿ ñâÿçàíà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñòðåññîâ.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè èññëåäîâàíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû âûÿâëåíî ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïåðêóòîðíî — ñìåùåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê òàê æå ñìåùåí âëåâî; ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäå÷íûõ òîíîâ — àêöåíò 2 òîíà íàä àîðòîé.
3 ñòàäèÿ ò.ê. èìååòñÿ ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è íàëè÷èå ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ ìèøåíåé — ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ïðèñòóï ñòåíîêàðäèè.
Ìÿãêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ — ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå â ïðåäåëàõ 140-159 ìì ðò ñò;
Ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå — â òå÷åíèè 7 ëåò ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, â òå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ïðèíèìàëà íå ðåãóëÿðíî, çà àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì íå ñëåäèëà, ÷òî ïðèâåëî ê ïîÿâëåíèþ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ, ó÷àùåíèþ ãîëîâíûõ áîëåé è ãîëîâîêðóæåíèé.
Ðèñê 3 ò.ê. Èìååòñÿ 3 ñòàäèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, åñòü ôàêòîðû ðèñêà — ñåìåéíàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, îæèðåíèå. Ïðèñóòñòâóåò ïîðàæåíèå îðãàíîâ ìèøåíåé (ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ñòåíîêàðäèÿ)
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ 3 ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîäãðóïïà À. ÑÍ0. Ñòåïåíü áëèæàéøåãî ðèñêà ñìåðòè è ÈÌ — Êëàññ 2. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ; ìÿãêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïðîãðåññèðóþùèå òå÷åíèå ðèñê 3 (âûñîêèé)
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, ò.ê. äàííàÿ ñòåíîêàðäèÿ ÿâëÿåòñÿ íå ñòàáèëüíîé è ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ èíôàðêòà ìèîêàðäà
Äèåòà ¹10 ñ îãðàíè÷åíèåì ëåãêî óñâàèâàåìûõ óãëåâîäîâ, ïðåîáëàäàíèåì íåíàñûùåííûõ æèðîâ, äîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì áåëêîâ è âèòàìèíîâ. Íåîáõîäèìî îãðàíè÷èòü ñîäåðæàíèå ïîâàðåííîé ñîëè.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
1. êóïèðîâàíèå îñòðûõ ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè:
Rp.: Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. ¹ 50 in tabulettis
S.: Ïî 1 òàáëåòêå ïîä ÿçûê ïðè áîëÿõ çà ãðóäèíîé.
2. Àíòèàãðåãàíòû
Rp.: Acidi Acetylsalicilici 0.5.
D.t.d. ¹ 10 in tabulettis
S.: ðàçæåâàòü 1 òàáëåòêó ïîñëå áîëåâîãî ïðèñòóïà.
Rp.: Acidi Acetylsalicilici 0.5.
D.t.d. ¹ 10 in tabulettis
S.: ïðèíèìàòü ïî 12 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè åæåäíåâíî.
3. Àíòèêîàãóëÿíòû
Rp.: Heparini 5ml (25000 ed)
D.t.d. ¹ 5
S.: ââåñòè 1 ìë (5000åä) âíóòðèâåííî
áîëþñíî 1 ðàç
ïîä êîíòðîëåì À×ÒÂ.
Rp.: Heparini 5ml (25000 ed)
D.t.d. ¹ 5
S.: Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàçâåñòè â 500 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà è ââåñòè âíóòðèâåííî êàïåëüíî, ñî ñêîðîñòüþ 10 êàïåëü â 1 ìèí (ïî 1250åä â ÷àñ) ïîä êîíòðîëåì À×ÒÂ.
À×Ò ñëåäóåò îïðåäåëèòü ÷åðåç 6 ÷àñîâ è ïîñëå ýòîãî ñêîððåêòèðîâàòü ñêîðîñòü èíôóçèè ïðåïàðàòà. Òàê, ÷òî áû ÷åðåç 6 ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà ââåäåíèÿ À×Ò â 1,5-2 ðàçà ïðåâûøàëî íîðìàëüíûé óðîâåíü (30—40 ñåê.) è çàòåì ñòðîãî óäåðæèâàëîñü íà íåì.
Ïðåïàðàò ââîäèì íåïðåðûâíî â òå÷åíèè 3 ñóòîê.
ñ 3èõ ñóòîê:
Rp.: Neodicumarini 0,1
D.t.d. ¹ 10 in tab.
S.: ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè åæåäíåâíî.
ïîä êîíòðîëåì èíäåêñà ïðîòðîìáèíà
4. Áëîêàòîðû ìåäëåííûõ êàëüöèåâûõ êàíàëüöåâ
Rp.: Felodipini 0.01.
D.t.d. ¹ 30 in dragee
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ðàñøèðÿåò êîðîíàðíûå è ïåðèôåðè÷åñêèå (ãëàâíûì îáðàçîì àðòåðèàëüíûå) ñîñóäû, îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîå èíîòðîïíîå äåéñòâèå, óìåíüøàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå.  îòëè÷èå îò âåðàïàìèëà íå îêàçûâàåò óãíåòàþùåãî âëèÿíèÿ íà ïðîâîäÿùóþ ñèñòåìó ñåðäöà è îáëàäàåò ñëàáîé àíòèàðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ.
5. Ëå÷åíèå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ôèêñèðîâàííàÿ êîìáèíàöèÿ àíòîãàíèñòîâ êàëüöèÿ è ïðåïàðàòîâ ãðóïïû ñàðòàíû.
Rp.: Tab.Valsartani 0.04
D.t.d. ¹ 30
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü
6. Íà 5-7 ñóòêè ïîñëå ïðèñòóïà ïðè îòñóòñòâèè ïîâòîðíûõ ýïèçîäîâ èøåìèè ìèîêàðäà â ïîêîå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå íàãðóçî÷íîãî òåñòà. Öåëüþ ýòîãî òåñòà ÿâëÿåòñÿ ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà ÈÁÑ, à òàê æå âîçìîæíîñòü ïðîãíîçèðîâàòü êîðîíàðíóþ èøåìèþ â áóäóùåì.
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè â òå÷åíèè 3 ìåñÿöåâ èíôàðêò ìèîêàðäà ðàçâèâàåòñÿ â 20-30% ñëó÷àåâ ñî ñìåðòíîñòüþ 4-10%. Êðîìå ðàçâèòèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà âîçìîæíà âíåçàïíàÿ ñåðäå÷íàÿ ñìåðòü.
ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
íåñòàáèëüíûé ñòåíîêàðäèÿ êîðîíàðíûé ñèíäðîì
 îñíîâå îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà ëåæàò òàêèå âçàèìîñâÿçàííûå ïðîöåññû, êàê ðàçðûâ áëÿøêè, àêòèâàöèÿ è àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ ñ îáðàçîâàíèåì òðîìáà, äèñôóíêöèÿ ýíäîòåëèÿ, ñïàçì è ïåðåñòðîéêà ñîñóäîâ.
Ðàçðûâ áëÿøêè ëåæèò â îñíîâå íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè. Íà ïîâðåæäåííîé áëÿøêå îñåäàþò òðîìáîöèòû, ïðîèñõîäèò èõ àêòèâàöèÿ è àãðåãàöèÿ, àêòèâèðóåòñÿ ñèñòåìà ñâåðòûâàíèÿ è îáðàçóåòñÿ òðîìá. Ðàçðûâó áëÿøêè ñïîñîáñòâóåò âîñïàëåíèå, â òîì ÷èñëå àêòèâàöèÿ ëèìôîöèòîâ è ìàêðîôàãîâ. Ïîâðåæäåííûå áëÿøêè äàæå ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ðàñòóò áûñòðåå äðóãèõ. Ïðè êîíòðîëüíîé àíãèîãðàôèè ó 85 áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé, ëå÷èâøèõñÿ òîëüêî ìåäèêàìåíòîçíî, áûëî âûÿâëåíî óâåëè÷åíèå â ðàçìåðàõ (âïëîòü äî îêêëþçèè) 25% ïîâðåæäåííûõ áëÿøåê è ëèøü 7% íåïîâðåæäåííûõ áëÿøåê. Ïðè ýòîì ðîñò áëÿøåê êîððåëèðîâàë ñ ÷àñòîòîé èøåìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
Êîíòàêò òðîìáîöèòîâ ñ ñóáýíäîòåëèåì ïðèâîäèò ê èõ àäãåçèè, àãðåãàöèè è, â êîíöå êîíöîâ, ê îáðàçîâàíèþ òðîìáà. Ïðè àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå êîíôîðìàöèè ãëèêîïðîòåèäà IIb/IIIa íà èõ ìåìáðàíå, ÷òî âåäåò ê äàëüíåéøåé àêòèâàöèè è àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ. Ïðè ýòîì, çàìåòíî óñêîðÿåòñÿ îáðàçîâàíèå òðîìáèíà, ÷òî âëå÷åò çà ñîáîé äàëüíåéøèé ðîñò è ñòàáèëèçàöèþ òðîìáà.
Ñïàçì ñîñóäîâ ìîæåò âîçíèêàòü ïîä äåéñòâèåì ìåñòíûõ ìåäèàòîðîâ, âûñâîáîæäàþùèõñÿ èç ñóáýíäîòåëèÿ èëè ðàñòóùåãî òðîìáà. Ñïàçì íåðåäêî âîçíèêàåò â îáëàñòè íåñòàáèëüíîé áëÿøêè, ÷òî, êàê ñ÷èòàåòñÿ, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü òðîìáîçó. Ýíäîòåëèàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ è ñïàçì ìîãóò âîçíèêàòü äàæå ïðè àíãèîãðàôè÷åñêè íåèçìåíåííûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ.
Îáû÷íî ïðè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè íà êîðîíàðíîé àíãèîãðàììå îáíàðóæèâàåòñÿ åäèíñòâåííîå ïîðàæåíèå, âûçâàâøåå èíôàðêò, îäíàêî íåðåäêî òàêèõ ïîðàæåíèé áûâàåò íåñêîëüêî, ÷òî óêàçûâàåò íà ñèñòåìíûé õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ.
ÈÑÏÎËÜÇÓÅÌÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. È.Í. Áî÷êàðåâ — Âíóòðåííèå áîëåçíè ó÷. — «ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíñòâî» 2009.
2. À.È. Ìàðòûíîâ, Í.À. Ìóõèí — Âíóòðåííèå áîëåçíè. Ìîñêâà ÃÝÎÒÀÐ- ìåäèà 2005.
3. Ëåêöèîííûé ìàòåðèàë
4. Â.Â. Ìóðàøêî, À.Â. Ñòðóòûíñêèé — Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ — 1991.
5. Í.Â. Ìåíüêîâ, Â.Â. Êîñòèíà — îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî â òåðàïåâòè÷åñêîé êëèíèêå -2009
6. Àðîíîâ Ä.Ì. Ïåðâè÷íàÿ è âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé — èíòåðïîëÿöèÿ íà Ðîññèþ// Ñåðäöå.- 2002.- ¹ 3.- Ñ. 109-112.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник