Острый коронарный синдром принципы терапии

08.07.2020
0
Главная › Синдром › Острый коронарный синдром принципы терапии
Острый коронарный синдром принципы терапии thumbnail

Автор: 

Свистов А.С., Рыжман Н.Н., Поляков В.П.

Ишемическая болезнь сердца

(современные аспекты клиники, диагностики, лечения,

профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы)

В лечении неосложнённого ОКС без стойкого подъёма сегмента ST целесообразно выделение следующих направлений в терапии: воздействия, направленные на предотвращение и торможение развития нарастающего пристеночного тромбоза — антитромботическая терапия (антиагреганты, антикоагулянты); традиционная антиангинальная терапия препаратами с гемодинамическим типом действия; антиангинальная терапия препаратами с метаболическим типом действия миокардиальная цитопротекция; воздействия, направленные на стабилизацию и предотвращение разрыва атеросклеротической бляшки.

Антитромботические средства. Антитромботические средства предназначены для предупреждения или ограничения тромбообразования, а также разрушения образовавшегося тромба. Их можно разделить на 3 большие группы: антитромбоцитарные (антиагреганты) средства, антикоагулянты и тромболитики. Антиагреганты. Роль тромбоцитов в патогенезе ИБС не ограничивается формированием внутрикоронарного тромба. Кровяные пластинки участвуют в развитии самой атеросклеротической бляшки путем стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток (тромбоцитарный фактор роста), а также возникновения интрамуральных тромбов. Поэтому антитромбоцитарные средства необходимы не только для профилактики внутрисосудистого тромбоза, но и для замедления прогрессирования атеросклероза. Эти лекарства доказали свою эффективность при поражении как венечных, так и церебральных и периферических артерий. Данные средства уменьшают функциональную активность тромбоцитов, в первую очередь — их способность к агрегации. Блокада агрегации может быть достигнута за счет ингибирования эффектов тромбоксана А2 (аспирин), АДФ (тиенопиридины) или нейтрализацией самих IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (абциксимаб и пр.).

В комплексном лечении ОКС активно используют следующий перечень антитромбоцитарных средств: это ингибитор циклооксигеназы — ацетилсалициловая кислота, блокаторы АДФ-рецепторов тиенопиридины — клопидогрель и тиклопидин, а также антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов — абциксимаб, эптифибатид и тирофибан.

Существует ряд принципов назначения антитромбоцитарных средств: антиагреганты являются обязательным компонентом терапии ОКС; их следует назначать как можно раньше начиная с нагрузочных доз; аспирин назначают всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний; в случае непереносимости аспирина его заменяют на клопидогрель; антиагреганты, как правило, сочетают с введением гепарина или его низкомолекулярных фракций; при консервативной тактике введения ОКС целесообразно комбинировать антиагреганты с разным механизмом действия, хотя это и сопряжено с большим риском геморрагических осложнений; активность антиагрегантной терапии определяется тяжестью прогноза больного при обязательном учете возможного риска кровотечений.

Антикоагулянты. Предназначение антикоагулянтной терапии — ингибирование плазменных факторов свертывания крови с целью профилактики образования или ограничения распространения тромбов. Эти средства включают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Первые действуют путем непосредственного ингибирования тромбина и других факторов свертывания, вторые — нарушают синтез факторов коагуляции, в результате чего последние теряют свою активность.

Несмотря на большое количество препаратов в лечении ОКС используется ограниченное число лекарственных средств группы антикоагулянтов, в частности, обязательное использование нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина – эноксапарина.

Принципы назначения антикоагулянтов при ОКС: 

  • антикоагулянты прямого действия, в первую очередь гепарины, являются обязательными элементами в лечении ОКС; 
  • нефракционированный гепарин при терапии коронарного тромбоза применяют внутривенно для поддержания устойчивой его концентрации в крови под контролем АЧТВ; 
  • вместо нефракционированного гепарина при ОКС без подъема ST можно использовать низкомолекулярный гепарин — эноксапарин подкожно; 
  • наиболее опасные осложнения лечения гепаринами — кровотечения и тромбоцитопения; 
  • отмену гепаринов целесообразно выполнять постепенно для предупреждения возможного синдрома отмены (реактивной гиперкоагуляции); 
  • непрямые антикоагулянты из-за медленного наступления эффекта при ОКС назначают в основном по специальным показаниям (сопутствующая мерцательная аритмия, имплантированные искусственные клапаны сердца) после стабилизации состояния больных для профилактики тромбозов и эмболий.

Антиангинальная терапия препаратами с гемодинамическим типом действия. Основными классами антиангинальных препаратов (ААП) являются препараты выбора первой линии – нитраты, ?-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Нитраты были первыми антиангинальными средствами, применяющимися при ИБС как для купирования болевого синдрома, так и в комплексной терапии. По выраженности антиишемического эффекта нитраты в среднем не уступают или даже оказываются лучше препаратов других групп.

Читайте также:  Болезнь шегрена и синдром шегрена отличие

Механизм антиангинального эффекта нитратов основан на действии высвобождающегося из этих соединений оксида азота, который расслабляет гладкую мускулатуру сосудистой стенки и обуславливает вазодилатацию. Следствием этого являются снижение венозного возврата, преднагрузки, уменьшение конечного диастолического давления в левом желудочке и снижение потребности миокарда в кислороде. Важную роль в антиангинальном эффекте играет прямое дилатирующее действие нитратов на коронарные артерии и перераспределение кровотока эпикардиальных артерий в пользу эндокарда.

Нитраты расширяют как пораженные атеросклерозом коронарные сосуды, так и интактные, при этом отсутствует синдром коронарного обкрадывания. Они могут увеличивать просвет коронарных артерий в месте атеросклеротического сужения. Предполагают, что нитраты расширяют просвет субэпикардиальных артерий в основном в месте эксцентрических стенозов, где частично сохранена гладкая мускулатура, но не оказывают существенного влияния на стенозы, обусловленные концентрически расположенными атеросклеротическими бляшками. Также улучшение коронарного кровотока происходит за счёт расширения коллатеральных сосудов.

Нитраты, в отличие от БАБ и БКК, не обладают никаким иным действием, кроме антиангинального, поэтому единственным показанием для назначения нитратов является наличие приступов стенокардии у больного.

Противоишемический эффект БАБ объясняют следующими механизмами: уменьшение потребности миокарда в кислороде вследствие снижения ЧСС, АД, сократимости миокарда и увеличение коронарного кровотока в связи с удлинением времени диастолической перфузии, перераспределением кровотока в зоны ишемии миокарда.

В качестве эталонного представителя БАБ представляется возможным рассматривать метопролол – кардиоселективный препарат без собственной симпатомиметической активности с высоким антиангинальным эффектом. Данный препарат широко используется в клинической практике, является одним из наиболее часто назначаемых врачами БАБ.

Широко используются препараты группы блокаторов кальциевых каналов (БКК) в лечении ИБС. Среди этой обширной группы наибольшая антиангинальная эффективность отмечена у производных дигидропиридина. Дигидропиридиновые БКК длительного действия положительно влияют на дисбаланс между потребностью и снабжением миокарда кислородом путём уменьшения периферического сопротивления и увеличения доставки кислорода. При длительном их применении за счёт уменьшения периферического сопротивления снижается конечное диастолическое давление в полости ЛЖ, что улучшает перфузию миокарда.

Антиангинальная терапия препаратами с метаболическим типом действия — миокардиальная цитопротекция. Очевидно, что воздействие на центральную гемодинамику – уменьшение кислородной потребности миокарда и улучшение перфузии сердечной мышцы не до конца охватывает патогенетические звенья проявлений коронарной недостаточности. Клинически развёрнутый ангинозный приступ является лишь «верхушкой айсберга», в основании которого лежат нарушения метаболизма миокарда. Последовательность биохимических процессов с формированием клинической картины получило название «ишемического каскада».

Таким образом, изменения метаболизма кардиомиоцитов при ишемии могут рассматриваться как точка приложения медикаментозного воздействия, в частности с помощью препаратов, способных прямо воздействовать на клеточный метаболизм. В настоящее время создан целый ряд антиангинальных препаратов, прямо воздействующих на метаболические процессы в кардиомиоцитах, получивших название «миокардиальные цитопротекторы». К ним относятся триметазидин, ранолазин, этомоксир, дихлорацетат, L-карнитин, оксиметилэтилпиридина сукцинат. Однако данная группа препаратов не может использоваться в качестве монотерапии у пациентов с коронарной недостаточностью, а являются дополнительной вспомогательной группой для использования в комбинации с антиишемическими препаратами гемодинамического действия.

Воздействия, направленные на стабилизацию и предотвращение разрыва атеросклеротической бляшки. Все выше перечисленные группы препаратов в той или иной мере вносят свой вклад в стабилизацию атеросклеротического поражения. В последних исследованиях уделяется немалая роль изучению плейотропных действий препаратов группы статинов, которые оказывают целый ряд дополнительных эффектов, в частности направленных на стабилизацию атеросклеротической бляшки.

Хирургические методы лечения ОКС. К хирургическим методам лечения ОКС относятся чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) – баллонная ангиопластика и стентирование, и аорто-коронарное коронарное шунтирование (АКШ). Больным с поражением одного сосуда как правило следует проводить ЧКВ с постановкой стента с назначением блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа. Шунтирование сосудов у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость или изогнутость сосудов) не позволяет безопасно выполнить ЧКВ.

Читайте также:  Синдром двигательных расстройств у детей

Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или 3-сосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано АКШ. У больных с 2-сосудистым поражением или 3-сосудистым со стенозом, подходящим для имплантации стентов, показания АКШ или ЧКВ оценивают индивидуально. Существенно, что реваскуляризация миокарда не решает проблему лечения ИБС в целом, поскольку в основе этой болезни лежит атеросклероз, а реваскуляризация не оказывает влияния на процесс атерогенеза и не предотвращает его. Поэтому и после проведения АКШ возможно как образование новых бляшек в коронарных артериях, так и рестеноз шунтов.

Острый коронарный синдром принципы терапииОГЛАВЛЕНИЕ

Глава I

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Павлова Т.В., Пичко Г.А.

1.2 Патогенез

Глава II

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Шустов С.Б.

Глава III

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.

Глава IV

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

Николаевский Е.Н., Поляков В.П.

Глава V

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Крюков Н.Н.,  Николаевский Е.Н., Поляков В.П., Павлова Т.В., Пичко Г.А.

Глава VI

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Николаевский Е.Н, Крюков Н.Н.

Глава VII

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.,  Поляков В.П., Пичко Г.А.

Глава VIII

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.,  Поляков В.П., Качковский М.А., Пичко Г.А.

Глава IX

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Свистов А.С., Рыжман Н.Н., Поляков В.П.

  • 9.6. Принципы лечения острого коронарного синдрома

Глава X

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.

Глава XI

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБРАТИМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

Свистов А.С., Никифоров В.С., Сухов В.Ю.

Глава XII

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.,  Поляков В.П., Пичко Г.А.

Глава XIII

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ КАРДИОХИРУРГИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.

Глава XIV

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Додонов А.Г., Николаевский Е.Н.

Глава XV

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Удальцов Б.Б., Николаевский Е.Н., Додонов А.Г.

Глава XVI

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Сухова Е.В.

Источник

Острый коронарный синдром — клинико-кардиографический синдром, характеризующийся обострением стабильно протекающей ИБС. Симптоматика вариабельна, позволяет заподозрить нестабильную стенокардию (НС) или же инфаркт миокарда (ИМ), который протекает с или без элевации сегмента ST. Из-за быстро прогрессирования и отсутствия своевременно предпринятых мер патология может стать причиной внезапной сердечной смерти.

Не откладывайте визит к врачу, если имеются подозрения на нарушение работы сердечно-сосудистой системы. «Клиника АВС» сочетает индивидуальный подход к пациентам, высокий профессионализм врачей, современное лечебно-диагностическое оборудование. Мы готовы оказать медицинскую помощь даже при сложных кардиологических заболеваниях.

Определение и классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

ОКС — следствие обструкции коронарной артерии (далее КА). Состояние включает симптоматику, характерную нестабильной стенокардии (бывает: впервые возникшая, спонтанная, прогрессирующая, вариантная, постинфарктная) либо острому ИМ:

  • трансмуральный ИМ (элевация сегмента ST на ЭКГ);

  • субэндокардиальный ИМ (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST либо их сочетание).

Вышеперечисленные состояния этиологически связаны с острой коронарной ишемией. Дифференциация осуществляется по симптоматике, данным ЭКГ, уровням сердечных маркеров. Специалисты «Клиники АВС» помогут различить эти симптомы, поскольку диагностика и лечение ОКС, а также прогноз у данных состояний разные.

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Самый распространенный причинно-наследственный фотокор — тромб в атеросклеротически измененной КА и последующий разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки. В липидном образовании обычно присутствует большое количество лимфоцитов, макрофагов, которые инициируют воспаление в сосудистой стенке.

После надрыва бляшки из-за критической массы, окисления содержимого, высокого АД или серьезных физических нагрузок запускается процесс образования тромбов с активизацией факторов свертывания крови.

Тромб служит препятствием для поставки крови к миокарду. Примерно у 70 % пациентов наблюдается спонтанный тромболизис в течение суток, у остальных тромботическая окклюзия продолжается и становится причиной отмирания тканей сердечной мышцы.

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клиника зависит от локализации, особенностей патологических изменений в коронарной артерии, поэтому в каждом случае она разная. Возможна давящая или сжимающая боль в грудной клетке, иррадирующая в плечо, лопатку, шею, челюсть (левая сторона). Часто наблюдается нарушение ритма, проводимости, увеличение ЧСС. На этом фоне нередко развивается одышка, ощущение нехватки воздуха.

Читайте также:  Синдром морганьи стокса неотложная помощь

Примерно у 20 % пациентов острый ИМ протекает латентно либо проявляется неспецифическими симптомами (часто у диабетиков). Возможна потеря сознания, диспепсические расстройства. За исключением случаев, когда ИМ — распространенный, крупноочаговый, судить об объеме ишемизированного ИМ исключительно по симптоматике затруднительно. Поэтому необходима комплексная диагностика.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

Диагностика острого коронарного синдрома включает:

  1. ЭКГ в динамике. Выполняется в течение 10 минут с момента поступления больного. На основе данных исследования врачи «Клиники АВС» разрабатывают индивидуальную схему лечения. При трансмуральном ИМ необходима тромболитическая терапия, при субэндокардиальном ИМ она увеличивает риск осложнений.

  2. Измерение уровня кардиомаркеров в динамике. После некроза миокарда сердечные ферменты и внутриклеточное содержимое (тропонины, миоглобин) высвобождается в кровоток.

  3. Коронарография. Выполняется в экстренном порядке при трансмуральном ИМ. Отсроченная ангиография (спустя 1-2 суток) проводится при субэндокардиальном ИМ или НС без осложнений.

Лабораторная диагностика не являются основополагающей, но демонстрируют изменения, которые характерны для отмирания тканей: ускорение СОЭ, повышение числа лейкоцитов (иногда со сдвигом влево). Также проводится взятие крови на липидный профиль в течение суток с момента госпитализации.

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

Помощь на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме включает:

  1. Прием аспирина для угнетения агрегации тромбоцитов.

  2. Купирование боли нитратами или опиатами.

  3. Ингаляции кислорода.

Терапия при остром коронарном синдроме направлена на остановку тромбообразования, нормализацию кровообращения, регрессию ишемии, уменьшение размеров ИМ, сокращение нагрузки на сердечную мышцу, профилактику или лечение осложнений, стабилизацию нервно-эмоционального состояния. Т. к. ОКС — неотложное состояние, эффективность терапии во многом зависит от скорости постановки диагноза.

Основное лечение острого коронарного синдрома включает прием следующих препаратов: антиагреганты, антикоагулянты, антиангинальные средства и другие медикаменты в качестве поддерживающей терапии в зависимости от симптоматики.

ОКС лечение также обязательно включает постельный режим. Чтобы купировать беспокойство, панические атаки, смену настроения иногда используются легкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Нередко у пациентов наблюдается нарушение пищеварения, задержка мочи (у пожилых людей). В связи с этим лечение ОКС может быть дополнено препаратами для поддержания работы кишечника, холинолитиками.

Прогноз и профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

При своевременной диагностике, адекватной терапии, соблюдении рекомендаций врача прогноз относительно благоприятный. В качестве профилактических мер рекомендуется минимизировать риск ожирения, отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций. Пойдет на пользу умеренная физическая активность: ходьба, катание на велосипеде, прогулки, плавание. Нужно контролировать АД, правильно питаться, чтобы не допустить развития атеросклероза. При наличии в анамнезе болезней сосудов, сердца нужно наблюдаться у врача и периодически проходить профилактическое обследование.

В отделении кардиологии медицинского центра «Клиника АВС» в Москве работают узкопрофильные специалисты разных кардиологических направлений: ангиологи, терапевты-кардиологи, аритмологи, кардиохирурги. Наша команда — высококвалифицированные профессионалы с внушительным практическим опытом: профессора, доктора, кандидаты медицинских наук. Медицинский центр оснащен диагностическим оборудованием экспертного класса, что дает нам огромное преимущество в скорости постановки диагноза, а значит, пациент быстрее получает индивидуальную схему лечения, снижается риск осложнений.

Цены на лечение острого коронарного синдрома

Стоимость услуг

ОписаниеЦена, руб.
Прием кардиолога с разработкой и составлением плана лечени2100 рублей
Регистрация ЭКГ с дополнительными отведениями500 рублей
Снятие ЭКГ800 рублей
Снятие ЭКГ с расшифровкой1500 рублей

Сравнение цен на лечение в клиниках Москвы

Клиника ABC 2 100 руб.

Улица 1905 года 2 400 руб.

Таганская 2 400 руб.

Парк культуры 2 400 руб.

Цветной бульвар 2 400 руб.

Источник

Предыдущая статья
Синдром плацебо что это такое
Следующая статья
Смертность при остром коронарном синдроме
© МКБ 10