Острый коронарный синдром приказы в казахстане

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 г., регистрационный № 26915).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.

Регистрационный № 42894

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 456н

Стандарт
скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

(1) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(3) — средняя суточная доза

*(4) — средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6 2015, № 10, ст. 1425)).

Что такое острый коронарный синдром? — Это внезапное резкое ухудшение состояния человека, характеризующееся сильными болями в загрудинном пространстве, ощущением нехватки воздуха, слабостью и потливостью, заставляет окружающих всерьез обеспокоиться и вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Итак, при появлении жалоб на боли за грудиной (они могут быть жгучими, колющими, давящими), потливости, чувства страха нужно сделать следующее:

• Предложить больному принять вертикальное положение, расстегнуть воротник одежды;
• Дать таблетку нитроглицерина под язык;
• Спустя несколько минут дать еще одну таблетку.

У вас есть всего две попытки на купирование приступа: если спустя две-три минуты после рассасывания таблеток состояние больного никак не улучшается – немедленно вызывайте бригаду скорой помощи.

Такая несложная домашняя диагностика поможет сберечь драгоценное время и улучшить шансы человека на благоприятный исход.

Приехавшая на вызов бригада осматривает пациента, проводит первичный осмотр, снимает ЭКГ, оказывает необходимую медицинскую помощь и результатам предлагает госпитализацию, предварительно ставя при этом очень осторожный диагноз — острый коронарный синдром, или сокращенно ОКС.

Диагностируя острый коронарный синдром, врачи — кардиологи предполагают один из вариантов развития событий – атаку нестабильной стенокардии, или инфаркта миокарда, поскольку именно они входят в понятие ОКС. Следует помнить, что острый коронарный синдром развивается в течение нескольких часов или минут с высокой вероятностью фатальных исходов – коронарной смерти или обширного инфаркта.

Выяснить точно, что на самом деле происходит с больным, на догоспитальном этапе не представляется возможным: различие обеих патологий требует не только снятия ЭКГ, но и выполнения ряда лабораторных и аппаратных исследований, которые выполняются бесплатно и круглосуточно в условиях приемно — диагностического отделения Восточно-казахстанской областной больницы. Кроме того, и острый инфаркт миокарда, и нестабильная стенокардия, объединенные под одним названием, представляют собой, куда большую опасность для жизни пациентов, чем, например, хроническая ишемическая болезнь сердца.

Наиболее главная причина, по которой развивается острый коронарный синдром, — давний и запущенный атеросклероз сосудов.

В стадии обострения атеросклероза бляшка теряет свою стабильность, возможно также нарушение целостности ее покрышки. Наблюдается и воспаление пораженного сосуда в месте крепления тромба или закупорки им просвета пораженного сосуда. Многие пациенты, особенно пожилого возраста длительно страдают ишемической болезнью сердца, но не все понимают, что это за заболевание.

Ишемия (частичное обескровливание) участка миокарда – признак нестабильной стенокардии, а некроз тканей говорит о развившемся инфаркте миокарда.

Диагностируют и различают эти состояния с помощью клинически проявлений заболевания, ЭКГ и биохимического исследования крови на маркеры некроза.

Если диагностика и лечение были полными и своевременными, больные постепенно идут на поправку и впоследствии выписываются на домашний уход и амбулаторное наблюдение у врача терапевта по месту жительства и врача-кардиолога. По рекомендации возможно реабилитационное лечение в Реабилитационном Центре г. Усть-Каменогорска.

Домашний уход подразумевает жесткую диету, направленную на замедление атеросклеротического процесса в сосудах (исключается жаренная, жирная, соленая, копченая пища, специи), отказ от вредных привычек (курение, алкоголь). Физические и эмоциональные нагрузки должны строго регламентироваться и контролироваться самочувствием больных: неспешные прогулки, медленный спуск и подъем по лестничным маршам, несложная домашняя работа и благоприятный психологический климат помогут сохранить работоспособность и бодрость.

Назначенные врачом препараты в поддерживающей дозировке ни в коем случае самостоятельно отменять нельзя: их прием становится пожизненным. Необходимо строго придерживаться и предписанных доз, не уменьшая и не увеличивая их по своему усмотрению.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — С.З. Каирбекова,

РАЗВИТИЕ СТРАТЕГИИ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

С.З. Каирбекова Министерство здравоохранения Республики Казахстан

В соответствии с данными Регистров ОКС других стран число пациентов с обострениями ише-мической болезни сердца в РК может достигать от 95000 до 200000 в год, однако в большинстве случаев различные формы обострения ИБС не распознаются. Частота проведения фибринолитической терапии в 2010 году достигла необходимого уровня 33%, однако догоспитальный тромболизис составил 27% от всех случаев выполненного фибринолизиса. Количество чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях в 2010 года составило 4863 (при потребности 2000 на 1 млн населения в год), из них при ОКС проведено 1812 (при потребности только первичных ЧКВ при остром ИМ 600 на 1 млн населения в год). Причем инвазивная стратегия лечения при ОКС и остром ИМ начала развиваться в 2009 году в 2-3, в 2010 г. в 5-7 регионах страны. Летальность от ОИМ в 6 регионах из 16 более 15%, в среднем составила в 2010 году — 13,7%. В первом полугодии этого года выполнено 1457 стентирований коронарных артерий при ОКС и инвазивная стратегия лечения острых форм ИБС начала применяться практически во всех регионах страны.

Несмотря на снижение смертности от острого инфаркта миокарда в экономически развитых странах Европы, связанное в основном с усовершенствованием неотложной помощи, распространенность нефатальных случаев ОКС остается высокой и несет в себе огромные экономические потери. Ежегодно

растущие затраты, связанные с ОКС, обусловлены возрастающим числом экстренных госпитализаций, ростом числа пациентов с риском повторного обострения болезни (повторный ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть), повышением выживаемости и увеличением доли пожилого населения в популяции, а также продолжающим распространением заболевания на более молодые группы людей. В связи с этим, огромное значение придается разработке клинических критериев, позволяющих медицинским работникам на раннем этапе диагностировать различные формы ОКС и выбирать оптимальное лечение, основанное на стратификации риска развития инфаркта миокарда и его фатальных осложнений.

В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской помощи должна действовать безотлагательно. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС с подъёмом сегмента (СП) БТ (ЭКГ в машине скорой помощи), определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, при необходимости начать тромболизис и экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения коронарного стентирования. Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 минут от момента прибытия скорой помощи. Для этого необходима комплектация всех машин СМП электрокардиографами и дефибрилляторами, обучение кадров экстренной медицинской помощи по диагностике и раннему медикаментозному лечению ОКС, в том числе технике выполнения тромболизиса.

Основной принцип организации оказания помощи пациентам с ОКС — время от момента появления симптомов ОКС до установки коронарного стента должно составлять не более 2 часов. Оперативное вмешательство должно проводится в крупной клинике, способной беспрепятственно принять большое количество пациентов с соответствующим материально-техническое оснащением (как минимум две рентген-операционные, в достаточном объеме расходные материалы и стенты). Оперативное вмешательство должны осуществлять опытные кардиологи-интервенционисты, в блоке интенсивной терапии — работать подготовленные специалисты. Врачи, оказывающие помощь пациентам с ОКС на всех этапах, должны иметь подготовку по кардиологии.

Предусматривается дальнейшее развитие сети ангиографических лабораторий из расчета 1 лаборатория на 250 тыс. населения, организация работы скорой медицинской помощи и стационаров по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики и единому пониманию тактических вопросов. Разработаны алгоритмы ведения пациентов с ОКС на всех этапах оказания медицинской помощи (первичная медико-санитарная и скорая помощь, приемное отделение, рентген-операционная, отделения реанимации и интенсивной терапии, кардиологическое/терапевтическое и реабилитационное отделения). Проводится обучение специалистов всех уровней оказания помощи пациентам с ОКС: централизованным методом — интервенционных кардиологов и реаниматологов, каскадным методом — врачей скорой помощи, кардиологов, терапевтов и специалистов среднего звена. Для синхронизации функций в звене оказания помощи пациентам с ОКС региональные органы управления здравоохранения вовлечены в разработку маршрутов по транспортировке пациентов с ОКС из учреждений, не имеющих возможности ЧКВ, для своевременного перевода в центры с интервенционными службами.

С целью постоянного повышения качества медицинской помощи населению с болезнями системы кровообращения и мониторинга следует безотлагательно создать Регистр больных ОКС в Казахстане. Необходимо развивать международные отношения и интенсивное сотрудничество с Европейским обществом кардиологов, сотрудничество с обществами кардиологов из других стран. Проведены подготовительные мероприятия по созданию Общества интервенционных кардиологов в Казахстане с последующим вступлением в Европейскую Ассоциацию по Коронарной Интервенции.

Наряду с определением приоритетных направлений по борьбе с факторами риска ССЗ первостепенное значение придается мероприятиям по повышению информированности населения о симптомах острого сердечного приступа с целью безотлагательного и своевременного обращения за медицинской помощью в центры с ангиографическими установками.

Внедрение инвазивной стратегии лечения ОКС в Казахстане будет способствовать достижению уровня первичных коронарных вмешательств при остром ИМ до 600 на 1 млн населения в год, снижению стационарной летальности до 4-5%, сокращению сроков стационарного лечения, повторных госпитализаций, снижению инвалидизации, увеличению продолжительности и качества жизни и снижению экономических затрат на лечение, реабилитацию, выплату пенсий и льгот.

12 октября 2012, 07:01 | 1 000 просмотров

Клиническими проявлениями ишемической болезни сердца являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. На протяжении многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась, как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Тем не менее в последние годы было показано, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на различия в их клинических проявлениях, являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса, а именно разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией более дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда в настоящее время объединены термином острый коронарный синдром (ОКС).

Кратко о патогенезе. ОКС является следствием тромбоза, возникающего в следствие разрыва по каким-то причинам атеросклеротической бляшки в пораженной атеросклерозом коронарной артерии. Содержимое атеросклеротической бляшки, обладая высокой тромбогенностью, само по себе обеспечивает окклюзию участка коронарной артерии, на фоне присоединяющегося спазма артерий в месте расположения атеросклеротической бляшки данный процесс усугубляется. В зависимости от характера нарушения проходимости по коронарной артерии развивается различная клиническая картина:

Спазм коронарной артерии и/или формирование тромбоцитарного агрегата (обратимые процессы) — картина нестабильной стенокардии

Образование красного тромба, не полностью перекрывающего просвет сосуда — ИМ без зубца Q.

Полная тромботическая окклюзия коронарной артерии — ИМ с зубцом Q.

Острый коронарный синдром — предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и организационные мероприятия. Соответственно, огромное значение имеет разработка клинических критериев, позволяющих врачу принимать своевременные решения и выбирать оптимальное медицинское лечение, в основе которого лежат оценка риска развития осложнений и целевой подход к назначению инвазивных вмешательств. В ходе создания таких критериев все острые коронарные синдромы были разделены на сопровождающиеся и не сопровождающиеся стойким подъемом сегмента ST. В настоящее время оптимальные лечебные мероприятия, эффект которых основан на результатах хорошо спланированных клинических испытаний, уже во многом разработаны. Так, при остром коронарном синдроме со стойким подъемом сегмента ST (или впервые возникшей полной блокаде левой ножки пучка Гиса), отражающим острую тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, целью лечения является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (если он не противопоказан) или первичной коронарной ангиопластики (если она технически выполнима). Эффект указанных лечебных мероприятий доказан в целом ряде исследований.

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST речь идет о пациентах с болями в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии (но не обязательно о некрозе) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, а также инверсия, уплощение или «псевдонормализация» зубцов Т. Кроме того, изменения ЭКГ при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST могут быть неспецифическими или вовсе отсутствовать. Наконец, в указанную категорию больных могут быть включены и некоторые пациенты с указанными выше изменениями на электрокардиограмме, но без субъективных симптомов (т.е. случаи безболевой «немой» ишемии и даже инфаркта миокарда).

Распознавание ОКС основывается на 3 группах критериев:

1 — расспрос и физикальное исследование;

2 — данные инструментальных исследований;

3 — результаты лабораторных тестов.

Клинические проявления ОКС

Типичные: ангинозная боль в покое более 20 минут; прогрессирующая стенокардия; нарастающая одышка. Атипичные: разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке; острые расстройства пищеварения; боль, характерная для поражения плевры, возникающая в покое.

Особенно часто атипичные проявления ОКС наблюдаются у пациентов молодого (25-40 лет) и старческого (более 75 лет) возраста, а также у женщин и больных сахарным диабетом.

Результаты осмотра и пальпации грудной клетки, данные аускультации сердца, а также показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления обычно находятся в пределах нормы. Целью физикального обследования является в первую очередь исключение внесердечных причин боли в грудной клетке (плеврит, пневмоторакс, миозит, воспалительные заболевания костномышечного аппарата, травмы грудной клетки и др.). Кроме того, при физикальном обследовании следует выявлять заболевания сердца, не связанные с поражением коронарных артерий (перикардит, пороки сердца), а также оценить стабильность гемодинамики и тяжесть недостаточности кровообращения.

Регистрация ЭКГ в покое является ключевым методом диагностики ОКС. В идеале следует записать ЭКГ во время болевого приступа и сравнить ее с электрокардиограммой, зарегистрированной после исчезновения болей. При повторяющихся болях для этого может быть использовано многоканальное мониторирование ЭКГ. Очень полезно также сравнить ЭКГ со «старыми» пленками (если таковые доступны), особенно при наличии признаков гипертрофии левого желудочка или перенесенного инфаркта миокарда.

Наиболее надежными электрокардиографическими признаками ОКС являются динамика сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность наличия ОКС наиболее велика, если соответствующая клиническая картина сочетается с депрессией сегмента ST глубиной более 1 мм в двух или более смежных отведениях. Несколько менее специфичным признаком ОКС является инверсия зубца Т, амплитуда которого превышает 1 мм, в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие негативные симметричные зубцы Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Наконец, наименее информативны неглубокая (менее 1 мм) депрессия сегмента ST и незначительная инверсия зубца Т.

Следует помнить о том, что полностью нормальная ЭКГ у больных с характерными симптомами не исключает диагноз ОКС.

Таким образом, у больных с подозрением на ОКС следует зарегистрировать ЭКГ в покое и начать длительное многоканальное мониторирование сегмента ST. Если мониторирование по каким-либо причинам невыполнимо, то необходима частая регистрация ЭКГ (уровень обоснованности: С).

Больные с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST должны быть немедленно госпитализированы в специализированные отделения неотложной кардиологии/отделения интенсивной терапии и кардиореанимации.

Исследование биохимических маркеров повреждения миокарда

«Традиционные» сердечные ферменты, а именно реатинфосфокиназа (КФК) и ее изофермент MB КФК менее специфичны (в частности, возможны ложноположительные результаты при травме скелетных мышц). Кроме того, имеет место значительное перекрывание между нормальными и патологическими сывороточными концентрациями указанных ферментов. Наиболее специфичными и надежными маркерами некроза миокарда являются кардиальные тропонины Т и I. Следует определять концентрацию тропонинов Т и I через 6-12 часов после поступления в стационар, а также после каждого эпизода интенсивной боли в грудной клетке.

Если у больного с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST имеет место повышенный уровень тропонина-‘Т и/или тропонина I, то такое состояние следует расценивать, как инфаркт миокарда, и проводить соответствующее медикаментозное и/или инвазивное медицинское лечение.

Следует также учитывать, что после некроза сердечной мышцы повышение концентрации различных маркеров в сыворотке крови происходит неодновременно. Так, наиболее ранним маркером некроза миокарда является миоглобин, а концентрации MB КФК и тропонина увеличиваются несколько позже. Кроме того, тропонины остаются повышенными в течение одной-двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза миокарда у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда.

Соответственно, при подозрении на ОКС тропонины Т и I должны быть определены в момент поступления в стационар и повторно измерены через 6-12 часов наблюдения, а также после каждого болевого приступа. Миоглобин и/или MB КФК следует определять при недавнем (менее шести часов) появлении симптомов и у пациентов, недавно (менее двух недель назад) перенесших инфаркт миокарда.

Начальная терапия больных с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST

При ОКС без подъема сегмента ST в качестве начальной терапии следует назначить:

1. Ацетилсалициловую кислоту.

2. При сохраняющих или рецидивирующих болях в грудной клетке -нитраты внутрь или внутривенно.

5. При отсутствии противопоказаний — блокаторы.