Острый коронарный синдром нестабильная стенокардия

Острый коронарный синдром — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих предполагать наличие нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда или ИМ, являющиеся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса — тромбоза различной степени выраженности вследствие эрозии эндотелия коронарной артерии или трещины атеросклеротической бляшки, объединенных понятием «Острый коронарный синдром». Понятие «ОКС» было введено в клиническую практику для применения тромболитической терапии до установления наличия или отсутствия крупноочагового ИМ.

Важным механизмом развития ОКС является разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба и усилением тенденции к коронароспазму. Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов, и тонким поверхностным слоем. В них обычно меньше коллагена и гладкомышечных клеток и больше макрофагов. Способствующими внешними факторами разрыва бляшки являются АГ, повышение симпатоадре- наловой активности, вазоконстрикция, наличие градиента давления до и после стеноза, высокий уровень ЛНП, ТГ, молекул фибриногена, фибронектина, фактора Виллибранда, воспаления. К внутренним факторам относят преобладание липидного ядра, снижение синтеза коллагена, активация макрофагов. Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение нескольких дней. Тромб может полностью закрывать просвет сосуда, вызывая некроз сердечной мышцы (ИМ), в других случаях тромб не вызывает полной окклюзии артерии, что сопровождается клиникой нестабильной стенокардии. Одновременно активируются тромбоцитарные и плазменные факторы свертывания крови.

Нестабильная стенокардия представляет собой обострение течения ИБС с высоким риском развития острого ИМ и внезапной смерти. Это острая ишемия миокарда, занимающая по своим клиническим проявлениям промежуточное место между острым ИМ и стабильной стенокардией.

К нестабильной стенокардии относятся:

• 1. Впервые возникшая стенокардия. Является таковой в течение месяца с момента ее появления.
• 2. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения.
• 3. Спонтанная стенокардия. Возникновение одного или нескольких длительных (более 15 минут) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза.
• 4. Вариантная стенокардия (ангиоспастическая, вазоспастическая, стенокардия Принцметала). Для нее типичны тяжелые, длительные приступы ангинозной боли, возникающей в покое, в одно и то же время суток, сопровождающейся подъем сегмента ST на ЭКГ и нередко желудочковыми нарушениями сердечного ритма.
• 5. Постинфарктная (возвратная) стенокардия. Возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ. Подразделяется на раннюю (до 2 недель) и позднюю (от 2 до 8 недель).
• 6. ИМ без зубца Q. Диагноз в этих случаях основывается на наличии типичного болевого синдрома, умеренного повышения активности КФК, снижении или повышении сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т.
• 7. Стенокардия, развившаяся в течение 1—2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

Клиника

При нестабильной стенокардии приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим его повторный прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяются сердцебиение, удушье, испарина. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они бывают в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 минут и более, сопровождаются удушьем. Нестабильная стенокардия не возникает без коронарных болей. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, которых ранее не отмечалось.

Для нестабильной стенокардии характерно:

• 1. Ангинозные приступы возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы и могут не возникать в течение дня при физической нагрузке.
• 2. Приступы сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ.
• 3. Как правило, приступы возникают при физической нагрузке (бритье, физзарядка и др.), выполняемой в ранние утренние часы, но не в дневное и вечернее время.
• 4. Развитие ангинозных приступов предупреждается приемом АК и нитратов, но не (3-АБ. У некоторых больных [3-АБ увеличивают степень ишемического подъема сегмента ST или его продолжительность, т. е. оказывают проишемическое действие.
• 5. Течение вариантной стенокардии может быть стабильным, если она имеет анамнез более 2 месяцев, а приступы эффективно предупреждаются приемом АК. Также вариантная стенокардия без гемодинамически значимого атеросклероза может сочетаться со стабильной и служить причиной ее дестабилизации. Среди больных вариантной стенокардией происходит прогрессирование ангинозного синдрома, несмотря на антиангинальную терапию.

Диагностика

Диагноз нестабильной стенокардии практически основывается только на клинических данных, так как нагрузочные тесты делают при стабилизации состояния больного через 7—10 и более дней.

Проведение ЭКГ в покое — рутинный метод обследования больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует провести на пике симптомов и сравнить с ЭКГ, зарегистрированной после купирования приступа, а также предыдущими ЭКГ. Это особенно важно при наличии гипертрофии ЛЖ, очагово-рубцовых изменений после ранее перенесенного ИМ.

ЭКГ-признаки нестабильного течения ИБС — смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия ОКС при сочетании характерной клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в отведениях Vi—V3 часто свидетельствуют об ишемии миокарда вследствие стеноза передней нисходящей ветви левой венечной артерии.

Отсутствие изменений на ЭКГ у больных с клинической картиной ОКС не исключает его наличия. Однако если во время приступа интенсивных болей регистрируют неизмененную ЭКГ, следует активно искать другие причины жалоб больного, определить биохимические маркеры некроза миокарда.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• ИБС: прогрессирующая стенокардия.

Лечение

Цели:

• • уменьшение клинической симптоматики;
• • улучшение ближайшего и отдаленного прогноза пациента.

Задачи:

• • оказание неотложной помощи;
• • проведение дифференциального диагноза ишемического/не ишемического генеза болей в грудной клетке;
• • проведение оценки риска развития осложнений и их предупреждение;
• • проведение госпитализации пациента в целевой стационар.

Ведение пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ

• 1. В ближайшие 48 часов пациент перенес сильный ангинозный приступ:
  • • вызов «Скорой помощи» или экстренная госпитализация в лечебное учреждение с блоком интенсивной терапии для кардиологических больных или в специализированное кардиологическое отделение.

При продолжающейся боли до приезда «Скорой помощи»:

• • нитроглицерин под язык или изосорбида динитрат (нитросорбит, кардикет и др.) в дозе 20—40 мг каждые 4—6 часов;
• • дать внутрь Р-АБ. Наиболее безопасен метопролол (атенолол) в дозе 50—100 мг, позволяющий поддерживать АДс в пределах 100—130 мм рт. ст., ЧСС — в пределах 55—65 уд/мин. При наличии противопоказаний дать таблетку нифедипи- на (коринфара). Купирование болевого синдрома при затяжном ангинозном приступе проводят аналогично лечению больных ИМ;
• • оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (АГ, СН, аритмии) и попытаться их устранить или уменьшить их выраженность;
• 2. В ближайшие 48 часов ангинозного приступа не было, но имеют место признаки впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии:
  • • направить пациента для обследования и лечения в специализированное кардиологическое отделение;
  • • назначить ацетилсалициловую кислоту в первой дозе 325 мг/сут, затем по 80—125 мг/сут;
  • • назначить антиангинальную терапию ((3-АБ, нитраты, АК, гепарины, антиаг- реганты).

Для длительной терапии вариантной стенокардии назначить амлодипин по 5—10 мг (1—2 табл.) 1 раз вдень или другой пролонгированный АК из группы дигидропиридина, дилтиазем, верапамил, изосорбида динитрат, молсидомин.

Лечение считается эффективным, если у больного стабильная гемодинамика, в течение последних 24 часов отсутствуют приступы стенокардии и ишемические изменения на ЭКГ.

Обучение больных:

• • обсудить с пациентом модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• • пациент должен знать основные проявления прогрессирования симптомов и способы их купирования, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой;
• • пациент должен быть осведомлен о правильном режиме приема лекарственных средств (доза, время приема, особенности приема отдельных препаратов).

Профилактика

П редус матри ваются:

• • модификация факторов риска ИБС (отказ от курения и употребления алкоголя, достаточная двигательная активность, коррекция избыточной массы тела, АГ, гиперхолестеринемии);
• • постоянный прием аспирина или других антиагрегантных препаратов (тиклид, трентал, курантил);
• • проведение постоянной гиполипидемической терапии статинами, позволяющей за счет уменьшения липидного ядра снизить напряжение покрышки бляшки, риск ее разрыва и степень обструкции коронарного сосуда;
• • постоянный прием [3-АБ, обеспечивающих антиритмический и антифибриляр- ный эффект. Терапию ими следует продолжать после купирования острой кардиологической ситуации.

После выписки больного с ОКС из стационара лечение гиполипидемическими препаратами необходимо продолжить. Целевыми уровнями ХС и ЛНП должны быть, соответственно, 5,0 ммоль/л и 3,0 ммоль/л.

ИАПФ играют важную роль во вторичной профилактике ОКС.

Прогноз

Примерно у 75 % больных развитию ИМ предшествует появление или нарастание частоты и интенсивности приступов стенокардии. Среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9—12 %, у 12—14 % развивается нефатальный ИМ.