Острый коронарный синдром лечение рекомендации
Острый коронарный синдром является состоянием, представляющим опасность для жизни человека, а потому требующим скорейшего вмешательства специалистов – кардиологов и реаниматологов.
Острым коронарным синдромом называют обострение ишемической болезни сердца, когда любая группа клинических признаков или симптомов дает основания заподозрить ОИМ или нестабильную стенокардию.
Рассмотрим ОКС, клинические рекомендации по его диагностике, лечению и профилактике.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Общая информация
Острый коронарный синдром включает в себя следующие понятия:
- острый инфаркт миокарда;
- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST);
- инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST);
- инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам или по поздним ЭКГ-признакам;
- нестабильная стенокардия.
Понятие острого коронарного синдрома было введено во врачебную практику, когда стало очевидно, что вопрос об использовании некоторых терапевтических методик (например, тромболизиса) должен решаться немедленно, иногда еще до установления диагноза «инфаркт миокарда».
Выявлено, что характер и срочность вмешательства для восстановления коронарной перфузии зависит от положения сегмента ST по отношению к изоэлектрической линии на ЭКГ – при его подъеме методом выбора восстановления коронарного кровотока является коронарная ангиопластика, однако при невозможности ее проведения в соответствующие сроки показана тромболитическая терапия.
Восстановление коронарного кровотока при ОКС с подъемом сегмента ST должно проводиться немедленно.
Подъем сегмента ST обычно является следствием трансмуральной ишемии миокарда и возникает при полной закупорке одной из магистральных коронарных артерий. В этих случаях обычно развивается инфаркт миокарда, обозначаемый как ИМпST.
Следовательно, острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ – следствие окклюзирующего тромбоза коронарных артерий.
Тромб образуется на месте разрыва так называемой нестабильной атеросклеротической бляшки, имеющей большое липидное ядро и истонченную покрышку, богатой воспалительными элементами.
Однако окклюзирующий тромб может возникнуть и на дефекте эндотелия (эрозии) коронарной артерии над бляшкой. Чаще всего окклюзия возникает в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии.
В коронарных артериях пациентов с ОКС обычно находят несколько нестабильных бляшек, в том числе и с надрывами.
Поскольку у таких больных очень высок риск повторной закупорки сосудов сердца, терапевтическая тактика должна сочетать в себе локальные воздействия в области бляшек и общие лечебные мероприятия, направленные на снижение риска развития тромбоза.
Классификация
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST диагностируют у лиц с ангинозным приступом или ощущением дискомфорта в груди и стойким (не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
Обычно в тех случаях, когда у больных заболевание начинается как ОКС с подъемом сегмента ST, позже возникают признаки некроза миокарда.
Это означает, что у человека развился инфаркт миокарда — гибель клеток сердечной мышцы в результате ишемии.
Таким образом, термин «острый коронарный синдром» используется, когда диагностических сведений для того, чтобы установить у больного наличие или отсутствие очагов ИМ, недостаточно.
ОКС – это, скорее, рабочий диагноз, употребляемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» (коронарный синдром, не закончившийся возникновением признаком некроза сердечной мышцы) используются в качестве окончательного диагноза.
Если признаки некроза сердечной мышцы выявляются у пациента с ОКС, у которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это состояние обозначается как ИМпST.
Далее в зависимости от электрокардиографической картины, пиковой активности ферментов или сведений, полученных при помощи использования методов регистрации движения сердечной стенки, инфаркт миокарда может оказаться:
- крупноочаговым;
- мелкоочаговым;
- с зубцами Q (характерен трансмуральный некроз, охватывающий всю толщу стенки левого желудочка);
- без зубцов Q (характерно поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца), и т.д.
Обычно некроз при ИМ с зубцами Q имеет гораздо большую площадь поражения, чем ИМ без зубцов Q. В связи с этим первый часто трактуют как крупноочаговый, а второй – как мелкоочаговый.
Однако это не совсем корректно, так как при патоморфологическом исследовании часто обнаруживается, что размер некроза при обоих формах ИМ примерно одинаков.
Четких различий по размерам между мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда не установлено.
Зубцы Q чаще появляются при ОКС с понижением сегмента ST, особенно при естественном течении болезни.
Из вышесказанного можно сделать вывод, что ОКС по своим электрокардиографическим показателям и морфологическим исходам весьма разнообразен.
Изменения на первых ЭКГ не дают достаточно оснований для постановки окончательного диагноза, однако позволяют дать ответ на принципиально важный вопрос: показано ли в этом случае неотложное начало терапии, направленной на восстановление коронарной перфузии?
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Диагностика
Диагностика острого коронарного синдрома, исходя из клинических рекомендаций по ОКС 2019 года, должна производиться с опорой на следующие сведения:
- данные анамнеза;
- факторы риска ишемии сердца;
- особенности острых проявлений патологии;
- характер изменений на ЭКГ;
- данные о локальной сократительной функции желудочков.
Также диагностика проводится с учетом особенностей болевого синдрома:
- ощущается чувство давление и сжатия за грудиной;
- ощущения похожи на таковые при приступе стенокардии, но отличаются от них по интенсивности и длительности;
- боль — сживающая, жгучая, давящая, иногда больной описывает ее как некий дискомфорт;
- ощущения не купируются полностью приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических анальгетиков;
- боль разнится по интенсивности – от слабой и почти незаметной до мучительной;
- боль накатывает волнами и длится от нескольких минут до нескольких часов;
- иногда отдает в левую руку, челюсть, спину, плечо, эпигастральную область.
Атипичные варианты инфаркта миокарда с понижением сегмента ST:
- астматический;
- абдоминальный;
- аритмический;
- цереброваскулярный;
- безболевой.
Больных с ОКС доставляют в кардиологическое отделение стационара. Здесь обязательно выполняется ЭКГ, с помощью которой уточняются следующие данные:
- размер сердечной камеры (увеличение позволяет уточнить место поражения)
- изменения в работе клапанов (инфаркт левого желудочка приводит к нарушению деятельности митрального клапана, а инфаркт правого желудочка нарушает работу трикуспидального клапана);
- завихрения кровотока (неравномерные сокращения сердечной мышцы приводят к нарушению гемодинамики);
- выбухание сердечной стенки (возникает на фоне повышения внутреннего давления при обширном инфаркте);
- расширение нижней полой вены (возникает при инфаркте левого желудочка из-за ослабления деятельности правых отделов сердца и застаивания крови в венозной системе).
В первые часы в крови повышается концентрация биологических маркеров некроза миокарда. К ним относятся:
- тропонин Т;
- тропонин I;
- миоглобин;
- креатинфосфокиназа;
- изоферменты КФК;
- аспартатаминотрансфераза;
- лактатдегидрогеназа;
- КФК-МВ.
Для постановки точного диагноза, согласно клиническим рекомендациям по острому коронарному синдрому, достаточно обнаружения повышенного уровня двух-трех маркеров в сочетании с клинической картиной.
✔ Медицинские услуги для диагностики ОС, перечень мероприятий скачайте в Системе Консилиум
Скачать документ
Дифференциальный диагноз
Нужно помнить, что боль в груди может быть вызвана не только ишемической болезнью и острым коронарным синдромом, но и целым рядом других патологий.
Болевые ощущения могут иметь легочную, сосудистую, желудочно-кишечную или ортопедическую природу.
Скорая помощь при ОКС
Доврачебная помощь при остром коронарном синдроме включает в себя следующие мероприятия:
- прекращение действия провоцирующего фактора (физической нагрузки);
- принять нитроглицерин сублингвально (в форме таблеток или спрея);
- если через 5 минут симптоматика не утихла – принять нитроглицерин повторно;
- если через 5 минут после повторного приема боль не исчезает и не ослабевает – срочно вызвать бригаду СМП и снова принять нитроглицерин.
В третьем приеме нитроглицерина нет необходимости только в том случае, если для купирования боли у конкретного пациента обычно требуется прием нескольких доз препарата и при условии, что интенсивность и продолжительность болевых ощущений не изменилась.
Для обезболивания ОКС в условиях стационара и бригадами СМП обычно используется морфин. Его свойства:
- уменьшение тревожности, чувства страха, нервного возбуждения;
- снижение симпатической активности;
- увеличение тонуса блуждающего нерва;
- уменьшение работы дыхательной мускулатуры;
- расширение периферических сосудов (особенно важно при отеке легких).
Лечение
Летальность в случае ОКС при отсутствии своевременной медицинской помощи составляет 50%. По этой причине все лица с подозрением на этот диагноз подлежат немедленной транспортировке в кардиологическое отделение.
Особое значение имеют действия, предпринимаемые медицинским персоналом после первого контакта с больным, и сроки, в которые они производятся.
Ведение пациентов с ОКС включает в себя:
- оценку клинической картины по признакам схожести с острым коронарным синдромом;
- сбор анамнеза имеющихся хронических заболеваний и факторов риска, которые могут склонить решение в пользу наличия или отсутствия ОКС;
- оценку предшествующего лечения;
- оценку срока, прошедшего с момента начала заболевания, периодичности болевых приступов, длительности последнего приступа, результатов попыток его самостоятельного купирования;
- объективный осмотр;
- регистрация ЭКГ, интерпретация полученных данных.
Проведение всех вышеперечисленных манипуляций должно уложиться в 10 минут, по истечении которых пациент с болью в груди должен быть отнесен к одной из следующих групп:
- ОКС с подъемом сегмента ST;
- ОКС без подъема сегмента ST;
- маловероятный ОКС (при очевидных некардиальных причинах болевого синдрома).
От того, в какую группу вошел больной, зависят дальнейшие действия медицинского персонала лечебного учреждения.
Все пациенты с острым коронарным синдромом срочно доставляются в специализированные отделения кардиологической реанимации стационаров, в которых имеется возможность круглосуточного проведения коронарографии и ЧКВ.
Исключение — пациенты с ОКСбпST, входящие в группу низкого или промежуточного риска. Они могут госпитализироваться в отделения интенсивной терапии стационаров, не имеющих возможности проведения коронароангиографии.
Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии нацелено на:
- устранение болевого синдрома;
- уменьшение выраженности ишемии;
- профилактику повторной окклюзии коронарных артерий;
- ограничение объема пораженной сердечной мышцы;
- уменьшение выраженности ремоделирования миокарда;
- терапию осложнений;
- улучшение прогноза.
✔ Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медреабилитации пациентам с ОС, таблица в Системе Консилиум
Скачать документ
Реабилитация
Восстановление после инфаркта миокарда включает в себя три этапа:
- Стационарный (начинается в палате интенсивной терапии и продолжается в общей палате профильного отделения клиники или кардиоцентра).
- Ранний реабилитационный (проводится в стационарном реабилитационном отделении кардиологического стационара или центра реабилитации).
- Амбулаторно-поликлинический (больной определяется как субъект с постинфарктным кардиосклерозом, нуждающийся в выполнении комплекса реабилитационных мероприятий и длительной вторичной профилактики).
В первые несколько месяцев после выписки из больницы все реабилитационные мероприятия выполняются под контролем врача, затем – под самоконтролем в домашних условиях.
Сроки пребывания в кардиологическом стационаре определены стандартами оказания медпомощи и клиническими рекомендациями по острому коронарному синдрому 2019 года. Они составляют:
- до 3 суток – в блоке или палате интенсивной терапии;
- до 7–9 суток — после перевода из палаты ИТ.
Перевод больного в общую палату возможен через сутки после полной стабилизации состояния.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Острый коронарный синдром (ОКС) – сочетание клинических симптомов, позволяющих заподозрить у больного обострение ИБС. Все виды обострения ИБС на начальных этапах имеют сходную клинику, этиологию, патогенез, принципы лечения.
Термин ОКС дает возможность врачу начать лечение до постановки окончательного диагноза, что существенно в условиях крайнего дефицита времени. Особенно важно на этом этапе правильно выбрать тактику ведения больного. Если ОКС сопровождается подъемом сегмента ST-на ЭКГ необходимо как можно быстрее полностью восстановить коронарный кровоток.
Виды
Различают две основных формы ОКС, имеющие различные ЭКГ признаки:
- ОКСП ST;
- ОКСБП ST.
ОКС с подъемом ST
ОКС с подъемом ST – длительная ишемия, связанная с полной непроходимостью одной из венечных артерий. Ишемия вызывает дисбаланс между клеточным и внеклеточным содержанием калия, в результате возникают импульсы, повышающие изолинию.
ОКС c подъемом сегмента ST
ОКСП ST – тяжелая патология, заканчивающаяся, без врачебного вмешательства, трансмуральным ИМ. Если же проходимость пораженной артерии будет быстро восстановлена, некроза сердечной мышцы не возникает.
ОКС без подъема ST
ОКСБП ST характеризуется развитием ишемии в условиях сохраненного, но недостаточного коронарного кровотока.
В этом случае возможны следующие патологии:
- нестабильная стенокардия (НС);
- ИМ без зубца Q.
Нестабильная стенокардия
НС – транзиторное состояние. При отсутствии лечения НС часто приводит к острому инфаркту, тяжелым аритмиям, внезапной смерти, может перейти в стабильную стенокардию, но с более высоким функциональным классом.
Различают следующие виды НС:
- впервые возникшая стенокардия;
- прогрессирующая стенокардия;
- стенокардия Принцметала (вариантная)
ИМ без зубца Q
При этом варианте заболевания отсутствуют классические изменения ЭКГ, однако, о гибели кардиомиоцитов говорит повышение специфических показателей крови.
Стадии и степени
Все виды ОКС – различные клинические проявления единого патологического процесса – тромбоза коронарной артерии разной степени выраженности.
ОКС – это процесс, стадии которого различаются сменяющими друг друга патологическими изменениями в миокарде и соответствующими им ЭКГ-признаками.
- Острейшая стадия. В эту стадию происходит обтурация тромбом ствола или крупной ветви одной из венечных артерий. Миокард, в результате острой ишемии, становится гибернирующим и оглушенным. Однако клетки сердца на этом этапе еще живы, и процесс полностью обратим. На ЭКГ наблюдается подъем ST и высокие, часто превышающие зубец R, зубцы T.
- Острая стадия. Кардиомиоциты в центре зоны ишемии начинают погибать. На периферии, за счет коллатерального кровообращения, миокард еще некоторое время сохраняется в оглушенном состоянии, однако, если процесс продолжается, и клетки на периферии вскоре начинают гибнуть, расширяя зону некроза. На ЭКГ появляется зубец Q, увеличивающийся по мере разрастания зоны некроза. Сегмент ST постепенно начинает снижаться к изолинии, зубец T становится отрицательным.
- Подострая стадия. Расширение зоны некроза прекращается. Разграничиваются погибшие участки миокарда от выживших зон. Сегмент ST возвращается на изолинию. Заканчивается эта стадия, когда перестает углубляться зубец T.
- Стадия формирования рубца. Погибшие кардиомиоциты замещаются фиброзной тканью. Окружающие рубец клетки миокарда гипертрофируются. Зубец T становится менее глубоким, зубец Q обычно сохраняется, иногда он становится менее выраженным.
Симптомы
ОКС при подъеме сегмента ST, чаще всего проявляется типичным ангинозным приступом.
Для него характерно:
- тяжелые боли, давящего или сжимающего характера в ретростернальной области, усиливающиеся при незначительной нагрузке.
- иррадиация боли чаще в область левого плечевого пояса;
- тахикардия и аритмия разной степени тяжести;
- подъем или снижение АД;
- резкая слабость, холодный пот;
- часто присутствует психическое возбуждение, страх смерти.
Кроме типичной симптоматики возможны следующие варианты развития заболевания, в зависимости от ведущего синдрома:
- абдоминальный тип;
- аритмический тип;
- астматический тип;
- цереброваскулярный тип;
- малосимптомный тип.
Клиника ОКС определяется степенью ишемии миокарда, локализацией патологического процесса, сопутствующей патологией, возрастом пациента.
Причины появления
Основная причина ОКС – образование тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки. Разрыву подвергаются атеросклеротические бляшки с крупным растущим липидным ядром и тонкой соединительнотканной оболочкой. Содержимое атеросклеротической бляшки активизирует тромбоциты и каскад коагуляции, результатом чего становится острый тромб.
ОКС с подъемом ST свидетельствует о прекращении кровотока в одной из венечных артерий за счет тромба. В подавляющем большинстве случаев такое состояние заканчивается тяжелым трансмуральным инфарктом миокарда. Только в небольшом проценте случаев исходом подобного состояния является НС. Поэтому, чтобы избежать развития ИМ этим больным необходимо срочно восстановить коронарный кровоток.
В основе возникновения ОКС при НС и ОКСБП ST лежит формирование пристеночного, не закрывающего полностью просвет венечной артерии тромба, в результате возникает субэндокардиальная ишемия миокарда.
Если кислородное голодание не ведет к гибели кардиомиоцитов, говорят о НС, если же разовьется некроз сердечных тканей, то речь идет о ИМБП ST. Различаются эти два состояния биохимическими методами.
Диагностика
При подозрении на ОКС состояние больного начинает рассматриваться как ургентное, а лечебные и диагностические мероприятия должны быть строго выполнены согласно протоколу. Вся ургентная диагностика и лечение выполняются бесплатно.
Электрокардиография
ЭКГ – регистрация электрических потенциалов, возникающих при работе сердца. Во время записи ЭКГ используют наложение электродов по специальной схеме. Электроды фиксируют силу и направление электрических импульсов, а записывающее устройство регистрирует их на носителе, на бумаге или в электронном виде (цена исследования 1800 руб.)
ЭКГ наиболее важный диагностический тест на догоспитальном этапе, способный определить дальнейшую лечебную и диагностическую тактику. ЭКГ обязательно проводится в 12 стандартных отведениях, при необходимости, количество отведений увеличивают.
Если на ЭКГ определяется подъем ST или острая полная блокада левой ножки пучка Гиса, врач должен определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику:
- Если есть возможность в течение 120 мин от первого контакта с больным доставить его в учреждение, где есть кардиографическое оборудование и персонал, способный выполнить КАГ и первичную ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство), больного срочно направляют на первичное стентирование.
- Если такой возможности нет, на догоспитальном этапе начинают тромболитическую терапию, а проведение КАГ откладывают.
Коронароангиография (КАГ)
КАГ – прижизненная визуализация коронарных сосудов.
Бедренную или лучевую артерию прокалывают толстой иглой, через просвет которой вводят тонкий катетер. Используя визуальный контроль, катетер проводят максимально близко к коронарным артериям, а затем через него вводят контрастное вещество (Омнипак, Ультравист). После введения контраста делают серию снимков. Стоимость процедуры в Москве 11-70 тысяч руб.
КАГ при ОКС выполняет и лечебные задачи. После коронарографии выполняется стентирование поврежденной артерии. Восстановление коронарного кровотока фактически прерывает развитие инфаркта миокарда, что снижает смертность и улучшает долгосрочные результаты.
После проведения КАГ выставляется окончательный диагноз, речь уже идет не об ОКС, а о конкретной форме ИБС. Дальнейшая диагностика направлена на решения вопроса о функциональном состоянии всей кардиальной системы у конкретного больного, определяется тактика его дальнейшего лечения и реабилитации.
Если же после проведенной коронарографии выясняется, что болевой приступ был вызван не венечной патологией, то диагностика направлена на выяснение его причин.
Лабораторные исследования крови
- Анализ периферической крови (цена 650-670 руб.). Хотя рутинные анализы не являются значимыми для диагностики, но по изменению этих показателей можно судить о воспалительной реакции в миокарде, вызванной длительной ишемией.
- Коагулограмма крови (цена 250-1300 руб.). С помощью анализа определяется состояние свертывающей системы крови.
- Липидный профиль плазмы крови (цена 1050-1100 руб.).
- Кровь на маркеры повреждения миокарда (КФК-МВ, тропонины I и T, миоглобин) в динамике (цена 1650- 1900 руб.).
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Постоянный контроль необходим для предупреждения повторного ангинозного приступа, (цена 2300-3900 руб.).
Эхокардиография сердца
С помощью сонографии определяет размеры сердца, состояние клапанного аппарата, наличие сердечной недостаточности, определяют зоны гиподинамии (цена 2500 руб.).
Магниторезонансная томография сердца
Методика позволяет выявить даже незначительные зоны некроза в миокарде, (цена 6000-38000 руб.).
Сцинтиграфия миокарда
Исследование проводится с помощью радионуклидных веществ, с целью верификации зон некроза и ишемии в миокарде, (цена 5800 руб.).
Когда необходимо обратиться к врачу
Если у больного на высоте физической, психической нагрузки или в покое появляются:
- резкие давящие, режущие боли в ретростернальной (или любой другой) области;
- сердцебиение, аритмии;
- резкий подъем (или снижение) АД;
- одышка, слабость, холодный пот;
- психическое возбуждение.
Необходимо срочно:
- уложить больного;
- дать нитроглицерин (если позволяет АД) под язык;
- попросить разжевать таблетку аспирина;
- вызвать бригаду скорой помощи.
Профилактика
| Виды профилактики ОКС | Профилактические мероприятия |
| Первичная профилактика ОКС |
|
| Вторичная профилактика ОКС |
|
Методы лечения
ОКС с подъемом ST или с острой ПБЛНПГ – неотложное состояние, результативность лечения которого определяется быстротой постановки диагноза и начала терапии.
Лечение, начинающееся одновременно с установлением диагноза, направлено:
- устранение болевого синдрома;
- восстановление проходимости коронарного русла;
- устранение ишемии.
Ургентная терапия
Обезболивание
- Наркотические аналгетики: морфин в/в 2 мг, затем по 2 мг каждые 15 мин до купирования боли.
- Нитроглицерин 1-2 таблетки сублингвально, спрей – 1-2 ингаляции, при отсутствии противопоказаний (резкое снижение ад) внутривенное введение нитроглицерина в дозе 20-200мкг/мин (дозу подбирают индивидуально).
Кислородная поддержка – ингаляции увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин.
Бета-адреноблокаторы
При ОКС необходимо максимально раннее назначение бета-блокаторов. Они снижают ЧСС, АД, сократимость миокарда, тем самым уменьшают потребность миокарда в кислороде.
Применяются только препараты с доказанной эффективностью:
- бисопролол 10 мг;
- метопролол 50 мг;
- карведилол 12,5 мг.
Антиагрегантная терапия
Для предотвращения повторного тромбообразования всем больным назначается двойная антиагрегантная терапия: аспирин без кишечнорастворимого покрытия 150-300мг + тикагрелор (Брилинта) 180 мг.
В отсутствии тикагрелора используют клопидогрел (Плавикс) 300-600 мг.
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам с ОКСП ST, независимо от основной тактики лечения:
- фондапаринукс (Арикстра) — 2,5 мг/сутки
- эноксапарин – подкожно 1мг/кг массы тела каждые 12 часов.
Восстановление кровотока в пораженной артерии
Сразу же после постановки диагноза ОКСП ST, определяют тактику реперфузионной терапии.
КАГ с последующим восстановлением проходимости поврежденной артерии
Если есть возможность в течение 120 мин. после первого контакта с пациентом доставить его в госпитальное учреждение, где могут провести КАГ с последующей ЧКВ или АКШ (аорто-коронарное шунтирование), то предпочтение отдается этой тактике. Доказано, что она ведет к снижению количества осложнений и смертности. Чаще проводится более простое ЧКВ с введением стентов.
АКШ – это полостная операция, которая проводится на открытом сердце. Существует и малоинвазивная техника АКШ, но она сложна в исполнении и неудобна при наложении нескольких шунтов. Суть операции состоит в создании дополнительного пути току крови.
Показанием к АКШ является:
- поражение главного ствола левой коронарной артерии;
- одновременное поражение трех главных стволов коронарной системы;
- дисфункция левого желудочка;
- поражение артерии в месте бифуркации (постановка стента в таких местах технически затруднена).
Тромболитическая терапия (ТЛТ)
Тромболизис делается не позднее 12 часов о начала заболевания, в более поздние сроки этот способ неэффективен. В результате ТЛТ активизируются тромбоциты, появляется большое количество мелких тромбов, поэтому тромболитическая терапия проводится совместно с терапией антикоагулянтами.
Противопоказания к проведению ТЛТ:
- геморрагический инсульт менее 6 месяцев назад;
- черепно-мозговая травма в анамнезе;
- хирургическое вмешательство в течение последних 3 недель,
- желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
- расслаивающая аневризма аорты;
- высокие цифры АД, не поддающиеся коррекции.
Для тромболизиса применяются:
- Метализе (тенектеплаза) – используется для проведения ТЛТ на догоспитальном этапе, 1 раз по 30-50 мг, в зависимости от массы тела.
- Актилизе (алтеплаза) – употребляется только в стационаре на фоне непрерывного введения гепарина. Вначале вводят 15 мг болюсно, а затем переходят на капельное введение. Общая доза препарата 100 мг.
Лекарственные препараты
ОКС – это ургентное состояние, поэтому лекарственные средства применяются в основном разово, во время оказания медицинской помощи. При необходимости некоторые препараты больной продолжает принимать и после постановки окончательного диагноза. При этом лекарства назначаются на длительные сроки, понятия курсовое лечение в кардиологии не существует.
Кислород для ингаляций (медицинский газ)
- Введение газа через назальный катетер (4-8 л/мин), если насыщение кислорода меньше 90%.
Нитраты
- нитроглицерин (таблетки 0,0005 сублингвально) – 1-2 таблетки под язык для купирования болей (цена 16 руб.).
- нитроглицерин (раствор для инъекций 0,1% 10мл), начальная скорость введения 0,5-1,0 мг/ч, длительность лечения от 2-3 часов до 3 суток (цена 560 руб.).
- Тринитролонг (пленки для наклеивания на десну 1-2 мг) для купирования часто повторяющихся ангинозных приступов (цена 55 руб.).
- Изокет-ретард (таблетки 20-60 мг) 40-120 мг/сутки на 2 приема до купирования болей (цена 394 руб.).
Наркотические аналгетики
- морфин (раствор 1%-1,0) внутривенно 2,0 мг, затем, если боль не прошла по 2,0 мг каждые 15-20 мин. до купирования боли (цена 570 руб.).
Бета-адреноблокаторы
- бисопролол (таблетки 2,5-10 мг) 10 мг/сутки на 1 прием, длительно (цена 245 руб.).
- метопролол (таблетки 50 мг, ампулы 1%-5,0 мл), 50 мг/сутки, длительно (цена 44 руб.)
- карведилол (таблетки 6,25-12,5 мг) 25 мг/сутки на два приема, длительно (цена 85-90 руб.).
Антиагреганты
- ацетилсалициловая кислота (таблетки 500 мг) применяются лекарственные формы без кишечнорастворимого покрытия, принимают 150 -300 мг/сутки однократно, в разжеванном виде (цена 5-30 руб.).
- тикагрелор (таблетки 90 мг), однократно дают 180 мг, а затем 180 мг/сутки на 2 приема (цена 4500 руб.).
- клопидогрел (таблетки 75 мг), нагрузочная доза 300 мг, поддерживающая доза 75 мг/сутки однократно (цена 260-743 руб.).
Антикоагулянты прямого действия
- НФГ (флаконы по 5000 МЕ), НФГ вводят внутривенно струйно из расчета 70 ЕД./кг веса, но не более 5000 ЕД., а затем капельно 12 ЕД./кг/ч, но не более 1000 ЕД./ч, дальнейшее назначение введение назначают индивидуально, исходя из данных коагулограммы (цена 350 руб.).
- эноксапарин (шприц 0,2-0,4 мл) подкожно 1 мг/кг веса каждые 12 часов (цена 1400-4015 руб.)
Тромболитики
- тенектеплаза (Метализе) – препарат, используемый на догоспитальном этапе, вводится внутривенно струйно в зависимости от веса пациента (30-50 мг), цена – 59000-60000 руб.
- алтеплаза (Актилизе) используется только в стационаре на фоне инфузии гепарина, вначале вводят 15мг струйно, а затем не более 85 мг капельно (цена 17000-30000руб.)
Народные методы
ОКС с подъемом ST – смертельно опасное состояние, требующее экстренной медицинской помощи. Все действия врача расписаны поминутно в соответствующих протоколах, отступление от протокола недопустимо. Народные средства при ОКС не применяются.
Позже, когда будет выставлен окончательный диагноз и состояние больного стабилизируется, возможно, как дополнительная терапия, применение некоторых фитопрепаратов:
- настой фенхеля: 10 гр. плодов фенхеля заливают 200 мл воды и нагревают на водяной бане. Настаивают 8-10 часов. Принимают 30 мл/сутки на 3 приема;
- отвар листьев крапивы: сушеные листья крапивы заливают водой (100мл на 1 столовую ложку травы), выдерживают на огне без кипячения 15 минут, принимают 200мл/сутки на 4 приема.
- настой боярышника: 2 столовые ложки плодов засыпают в литровый термос и заливают горячей водой, настаивают 8-10 часов, принимают 200 мл/сутки (2-3 недели).
Прочие методы
При ОКС альтернативные методы лечения не используются. Когда состояние больного станет стабильным, возможно применение следующих методик:
Гемосорбция и плазмаферез.
Метод используется, когда комплексная терапия нестабильной стенокардии не дает результатов.
При этом отмечается:
- улучшение реологических показателей крови;
- снижение количества атерогенных фракций липидов;
- снижение наклонности крови к тромбообразованию.
Обычно проводят 3-4 процедуры с недельным перерывом между ними.
Ультрафиолетовое облучение крови
В стерильных условиях у пациента берут кровь из вены и помещают ее в кювету аппарата, где она подвергается ультрафиолетовому облучению. После чего кровь вводится в вену пациента
Положительный эффект достигается:
- снижением вязкости крови;
- подавление свертывающей и активация противосвертывающей активно