Острый коронарный синдром карта вызова

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.

Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.

Боль в
животе:  характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).

Тенезмы и
ложные позывы.

При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).

При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

—
последовательность появления симптомов/жалоб;

— динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;

— 
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;

Эпиданамнез:

— пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;

— выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

—
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):

— тяжесть
состояния;

—
температура тела на момент осмотра;

— влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;

— при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

— указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— наличие и
характер налёта на языке;

— описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);

— наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;

— характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;

— как давно
больной мочился последний раз.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

        
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример: «Острая
кишечная инфекция»

Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.

Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.

Эпидемиологический
анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.

Анамнез
жизни: хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

— состояние
удовлетворительное

— кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен

—
температура 37,6о С

— ЧДД 18 в
1 мин.

— ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

— язык
сухой, обложен белым налётом

— живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена

— рвота 5
раз водой

— стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей

— мочился
последний раз 2 часа назад.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.

ЖАЛОБЫ: на ноющие, «дёргающие» боли внизу живота средней интенсивности с
распространением на поясницу, общее недомогание, слабость. Других жалоб больная
не предъявляет.

АНАМНЕЗ. Со слов больной сегодня на фоне первого дня месячных появились
вышеуказанные жалобы. Вызвала СМП. До прибытия бригады лекарственные препараты
не принимала. Подобные боли отмечались и ранее, на фоне первых двух дней
менструации. Месячные с 13 лет, установились сразу по 5 дней через 30, сегодня
первый день, пришли в срок. Ранее беременности, роды, аборты отрицает.
Гинекологические заболевания, травмы, операции отрицает. Хронические
заболевания отрицает. Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание
в тропических странах последние 3 года, контакт с инфекциями – отрицает.
Аллергии отрицает.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние средней тяжести.

Сознание: ясное, по шкале
Глазго 15 баллов. Положение активное.  Кожные
покровы: сухие, обычной окраски, кожи сохранён. Сыпь: не обнаружена. Зев: слизистые
не гиперемированы. Миндалины: за дужками, налётов нет.

Лимфоузлы: не
увеличены. Пролежни: не обнаружены. Отеки: не обнаружены, t = 36,8°C.

Органы дыхания: ЧДД 18 в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная.
Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно:
везикулярное, проводится во все отделы лёгких. Хрипы не выслушиваются. Крепитация,
шум трения плевры над: крепитация не выслушивается. Перкуторный звук легочный
над всей поверхностью легких.

Кашля нет.
Мокрота отсутствует.

Органы кровообращения: Пульс 76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворительное; ЧСС 76
ударов в минуту.  Дефицита пульса нет.
АД: 120/80 мм.рт.ст. привычное: 120/80 мм.рт.ст. максимальное: 130/80 мм.рт.ст.

Тоны сердца
звучные. Шум не выслушивается.  Шум
трения перикарда – нет. Акцент тонов – нет.

Органы пищеварения: Язык влажный, не обложен, ориентирован по средней линии. Глотание
не нарушено.

Живот форма:
правильная, мягкий, доступен глубокой пальпации, слабо болезненный при глубокой пальпации в
нижних отделах.
Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя не выявлены. Перистальтика: без особенностей. Печень:
не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Рвота
(частота): не было. Стул (консистенция, частота): регулярный, 1 раз в день, последняя
дефекация вчера вечером, стул оформлен, коричневый. Газы отходят.

Нервная система: Поведение спокойное. Контактна, ориентирована полностью.

Чувствительность:
не нарушена. Речь внятная, правильная.

Зрачки OD = OS,
обычные, широкие, узкие. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков
на свет в норме. Нистагм: не обнаружен

Асимметрия лица
не обнаружена. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига,
Брудзинского) не обнаружены. Очаговые симптомы: не обнаружены, мышечная сила и
объем активных движений в конечностях полные, сухожильные рефлексы D=S.  Координаторные пробы: ПНП и ПКП выполняет
правильно.

Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено, моча
соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания: отрицателен с обеих сторон
отрицательный.

Status localis: На
прокладке умеренные, неинтенсивные кровянистые выделения.

Данные
инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) – нет данных.

Диагноз: Альгоменоррея.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике):

Sol. Drotaverini
40 mg внутримышечно.

Sol. Ketorolaci
30 mg внутримышечно.

Через 20 минут
состояние улучшилось, боли купированы полностью, новых жалоб нет. Объективно:
АД – 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 80 в мин., ЧД – 18 в мин., состояние удовлетворительное.
Передан актив в ЖК.

Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:  

— парезы, плегия;

— нарушения
чувствительности;

— нарушения зрения;

— нарушения речи;

— когнитивные
нарушения;

— тошнота, рвота;

— головокружение.

Анамнез:

— с какого (в течение
какого) времени ухудшение;

— последовательность
появления и динамика симптомов/жалоб;

—  источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты или выписки из стационара);

— наличие/отсутствие
перенесенных ОНМК;

— неврологический
дефицит после предыдущих ОНМК;

— наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

— наблюдается ли в
поликлинике;

— постоянная
медикаментозная терапия;

— прием лекарственных
препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время
до СМП);

Аллергологический
анамнез.

При повышении
температуры – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

— тяжесть состояния;

— уровень сознания;

— положение больного и tоC;

— поведение:
спокойное, беспокойное, возбужден;

— контакт: наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.

— нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).

— чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная);

— речь (внятная,
дизартрия, афазия);

—  зрачки OD 
OS (обратить внимание на анизокорию);  

— фотореакция (прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме);

— нистагм: отсутствие
в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

—  асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону
поражения;

— менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

— очаговые симптомы:
парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,
выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).        

— сухожильные рефлексы D,S
(асимметрия);

— координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с
промахиванием)

— мочеполовая система,
стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

При наличии у пациента
сенсорной афазии,  изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

— определенные виды
чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,
дискриминационная);    

— координаторные пробы.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

 «Инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онемения
в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12
часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать
со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.
Жена вызвала СМП.

В анамнезе:
гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в
день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:
ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное  в переделах
постели.

Кожные покровы: влажные,
 обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.  
Отеки: нет.   t°C   36,60.  
ЧДД  18 в мин., одышки нет.

Патологическое
дыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,
ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД  180/90
    привычное  140/90
     максимальное 190/100  мм рт.ст.

Тоны сердца звучные.
 Акцент   II   тона на  аорте.

Язык  влажный,
не обложен,  следов прикуса нет.

Живот форма  правильная, 
мягкий,  доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует.
 Стул  оформленный, один раз в сутки. 

Нервная система: Поведение беспокойное.  Контакт:
ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность:  болевая
снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)
легкая моторная афазия.

 Зрачки OD= OS,
обычные.  Фотореакция
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм:
 нет, движение глазных яблок в полном объеме.  Асимметрия
лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы:  правосторонний
гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях  повышен по
спастическому типу,  девиация языка вправо, симптом Бабинского
положительный справа, сухожильные рефлексы  D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая
проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба — с
промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание
 контролирует.

Инструментальные
исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.