Острый коронарный синдром это в казахстане
Posted September 25th, 2013 by kaznmu & filed under Английский, Казахский, Категории, Русский, Скорая неотложная медицинская помощь, Язык публикации.
УДК 616.132.2-007.64-06
Г.Л. Бейсембаева
ГККП «ССНМП» г. Усть-Каменогорск
В статье на основании результатов изучения 106 карт вызовов к больных острым коронарным синдромом проанализирована клиническая картина, частота изменений электорокардиограммы, тактика лечения.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, догоспитальный этап, лечение.
Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) как хроническое заболевание имеет периоды стабильного течения и обострения, последний обозначают как «острый коронарный синдром». ОКС – термин, объединяющий остро возникшие клинические проявления различной выраженности (нестабильная стенокардия (НС), острый инфаркт миокарда (ОИМ)), единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над нестабильной атеросклеротической бляшкой или эрозией эндотелия коронарной артерии. ОКС по клиническому течению и динамике изменений на ЭКГ подразделяется на два подтипа: ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) и ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST). Тромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений. Клинические проявления ОКС (НС, ИМ, ишемический некроз сердечной мышцы) в 95% случаев развиваются в результате формирования тромба в коронарной артерии, что подтверждается данными аутопсии среди умерших в первые три часа от начала развития болевого синдрома и результатами коронарографического исследования у больных, поступивших в стационар в первые часы развития коронарной катастрофы.
Материал и методы. Проведен анализ 149 карт вызовов к больным с диагнозом «острый коронарный синдром». Подъем сегмента ST на ЭКГ был выявлен у 43 (28,9%) больных. Диагноз ОКС без подъема ST на ЭКГ установлен у 106 (71,1%) больных. Среди больных с ОКС мужчин было 87 (58,3%), женщин 62 (41,7%). Возраст больных колебался в пределах от 39 до 76 лет. Среди больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ преобладали мужчины 29 (67,4%, у больных без подъема сегмента ST мужчин было 57 (53,8%), женщин – 49 ( 46,2%).
Результаты и обсуждение. Основной задачей догоспитального этапа у больных ОКС является быстрая диагностика с обязательной регистрацией и интерпретацией электрокардиограммы в течении 10 минут от момента первого контакта с пациентом. Проведение неотложной терапии в зависимости от типа ОКС. Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока.
Диагноз ОКС ставился на основании клинической картины – боли или дискомфорт в грудной клетке связанный с физической или психоэмоциональной нагрузкой, сопровождающийся чувством страха, слабостью, сердцебиением, потливостью, изменением характера ангинозного приступ, снижением эффективности нитратов. Всем больным с подозрением на развитие ОКС обязательно проводится регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях которая позволяет уточнить тип ОКС и провести дифференцированное лечение. Диагноз ОКС без подъема сегмента ST ставился при выявлении на ЭКГ депрессии сегмента ST – 44 (41,5%), инверсия зубца T – 25 (23,6%), изменения со стороны сегмента ST и зубца T – 37 (34,9%). У больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ регистрировался подъем ST над изолинией более 1,5 мм. Без патологического зубца Q.
Лечение больных проводится индивидуально для каждого пациента с учетом риска последующих событий, которые следует оценить как можно раньше при первичном контакте.
Лечение больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Цель лечения в данном случае заключается в достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии. Всем больным проводилась ингаляция кислорода 4-8 л/мин через маску, назначались нитраты в виде спрея при систолическом артериальном давлении более 90 мм.рт.ст., аспирин 325 мг при отсутствии противопоказаний, клопидогрел 300 мг. внутрь. При наличии болевого синдрома морфин — 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. Фибринолитическая терапия проводилась при наличии подъема сегмента ST не менее чем в 2 смежных отведениях более чем на 2 мм. и если время от начала ангинозного приступа 4-6 часов, по крайней мере не более 12 часов. Противопоказаниями для ТЛТ являются: ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестного происхождения; ишемический инсульт перенесенный в течении последних 6 месяцев; недавняя обширная травма/операция повреждения головы – последние 3 недели; повреждение или новообразования ЦНС или порок развития; подозрение на расслаивающую аневризму аорты; Ж-К кровотечение в течении последнего месяца; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза ( за исключением менструации); пункция в местах не поддающихся сдавлению за последние 24 часа; транзиторный ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; пероральная антикоагулянтная терапия; беременность или в течении 1 недели после родов; рефрактерная АГ (САД≥180 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст); заболевание печени в прогрессирующей стадии; обострение язвенной болезни или 12- перстной кишки; инфекционный миокардит; травматичная или длительная (˃ 10 мин.) сердечно-легочная реанимация. Тромболитическая терапия проводилась альтеплазой в дозе 1мг/кг массы тела, но не более 100 мг, вводилась в/в по схеме болюс + инфузия. Общая продолжительность инфузии 90 минут.
Лечение больных ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.
Ингаляция кислорода через маску, нитраты в виде спрея назначались всем больным. Проводилась антиагрегантная терапия аспирином (при отсутствии противопоказаний) 325мг и клопидогрелем 300 мг внутрь. Обеспечение доступа к вене с медленной инфузией 250 мл физиологического раствора. Для купирования болевого синдрома применялся морфин (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) по 3 — 5 мг в/в в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. Антикоагулянты прямого действия: Фондапаринукс – 2,5 мг п/к рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности. Эноксапарин – 1 мг/кг п/к рекомендуется, если фондапаринукс недоступен Нефракционированный гепарин – показано применение внутривенно болюс не более 5000 ЕД. При наличии тахикардии или артериальной гипертензии проводилась их коррекция назначением бета-адреноблокатора -– метопролола тартрат в/в 5 мг 2-3 раза до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Госпитализация. Больной с ОКС с подъемом сегмнта ST доставляется в ближайшую больницу выполняющую ЧКВ с информацией об ожидаемом времени прибытия пациента Больной с ОКС без подъема сегмента ST транспортируется кардиореанимацию, минуя приемное отделение.
Выводы. Развитие острого коронарного синдрома свидетельствует о прогрессировании ИБС и возможности трансформации его в инфаркт миокарда. Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить развитие ИМ и значительно улучшают прогноз заболевания
Список литературы
1 Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого инфаркта миокарда с повышением сегмента, 2012. – 53 с.
2 Абсеитова С.Р. Алгоритм диагностики и лечения острого коронарного синдрома. Методические рекомендации. Астана, 2012. -43 c.
3 С.Ф. Багненко, А.Л. Верткин, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. Руководство по скорой медицинской помощи. – «ГЭОТАР –Медиа», 2007. – 786 с.
4 Сумин С.А. Неотложные состояния. -5-ое издание переработанное и дополненное. — Москва.:000. «Медицинское информационное агентство»2005г.-752 с.
5 Тактика ведения и скорая медицинская помощь при неотложных состояниях: Руководство для врачей./Под редакцией Верткина А.Л. Астана: РГКП «Дирекция административных зданий Администрации Президента и Правительства Республики Казахстан» УДП РК, 2004.-392с.
Түйін: Мақалада жіті коронарлы синдром бойынша 106 шақырту картасын зерттеу арқылы, оның клиникалық көріністері, электорокардиограммадағы өзгерістер жиілігі, емдеу тактикасы сарапталды.
Түйінді сөздер: жіті коронарлы синдром, ауруханаға дейінгі кезең, емі.
Resume: The paper based on the results of the study call 106 cards to patients with acute coronary syndrome analyzed the clinical picture, the frequency changes elektorokardiogrammy, the tactics of treatment.
Keywords: acute coronary syndrome, pre-hospital, treatment
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Поисковые слова:
- окс казакша
- острый коронарный синдром первая помощь
- окс алгоритм
- ST при окс
- Окс дегенимиз не?
- окс приказ
- окс протокол 2019
- окс протокол қазақша
- окс с подъемом st
- окс это
- острый коронарный синдром алгоритм неотложной помощи казахстан
- острый коронарный синдром лечение
- острый коронарный синдром протокол мз рк
- первая помощ при ОКС
- протокол помощи при окс
Источник
Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме! |
Получить полный доступ к документу
Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром (ОКС) — сложный термин, включающий в себя инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, нестабильную (спонтанную, покоя, вариантную, Принцметала) стенокардию. При этом инфаркт без подъёма сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии повышенным уровнем маркеров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют. Имеющаяся при этом виде стенокардии острая ишемия миокарда недостаточна для развития некроза миокарда и отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагностики инфаркта миокарда.
Окклюзия сосуда продолжительностью 15-30 минут приводит к тяжёлой ишемии миокарда, а после 30 минут непрерывного прекращения кровотока, как правило, начинается необратимое повреждение кардиомиоцитов. Сохранение окклюзии артерии ведёт к прогрессивному увеличению размеров инфаркта, и через 6-12 часов после наступления окклюзии практически весь миокард, получающий кровь из данной артерии, оказывается некротизированным. Значительная потеря функционировавшего ранее миокарда ведёт к угнетению насосной функции сердца, следствием чего является развитие сердечной недостаточности.
Необходимо чётко разграничивать стенокардию Принцметала (стенокардию покоя) и стенокардию напряжения. Во-первых, не всякая стенокардия покоя возникает в абсолютном покое. Если приступу стенокардии предшествует увеличение частоты сердечных сокращений или повышение артериального давления, то это уже не стенокардия покоя, а стенокардия, возникшая при физическом покое, но патогенетически сходная со стенокардией напряжения. Во-вторых, распространено заблуждение, что стенокардия покоя не бывает без стенокардии напряжения. Это приводит к стереотипной ошибке: достаточно больному описать стенокардию покоя, как ему автоматически приписывается стенокардия напряжения, хотя известно, что есть больные, испытывающие стенокардию покоя и способные выполнять значительную физическую нагрузку без каких-либо жалоб и ишемических изменений на ЭКГ. Особое внимание следует обратить на стенокардию, возникшую во сне. Ночная стенокардия чаще всего соответствует критериям истинной стенокардии покоя и может быть предшественником острого инфаркта миокарда. Возникновение данного вида стенокардии может означать переход стабильной стенокардии напряжения в нестабильную стенокардию.
Чаще всего диагноз ОКС основывается на данных анамнеза при наличии у больного беспрерывного дискомфорта в грудной клетке продолжительностью более 15 минут, не купирующегося приёмом нитроглицерина.
Диагноз ОКС правомочен на до госпитальном этапе, в момент первого контакта врача скорой медицинской помощи с пациентом и в первые часы пребывания больного в специализированном стационаре. В дальнейшем диагноз ОКС должен быть снят или должен быть выставлен диагноз, характеризующий имеющуюся патологию со стороны сердечнососудистой системы.
Классификация ОКС:
ОКС с подъёмом сегмента ST;
Источник
Острый коронарный синдром — это процесс острого ухудшения кровоснабжения миокарда, сопровождающийся симптомокомплексом клинических, биохимических и электрокардиографических изменений и имеющий в своей основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий.
Это группа клинических синдромов, имеющих общий патогенетический механизм, отличный от механизма возникновения стабильной стенокардии, — появление тромба в просвете коронарной артерии, быстрое увеличение размеров атеросклеротической бляшки или другие причины. Патофизиологическую основу составляют:
1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем артериального давления, частоты сердечных сокращений, усиление венечного кровотока);
2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активации свертывающей системы крови и/или торможения фибринолиза);
3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;
4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).
К острому коронарному синдрому относятся следующие клинические формы:
1-я группа — нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (мелкоочаговый инфаркт миокарда).
2-я группа — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, рецидивирующий инфаркт миокарда, островозникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Исходами острого коронарного синдрома могут быть: 1. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q (Q — инфаркт миокарда). 2. Инфаркт миокарда без Q зубца (не Q — инфаркт миокарда), 3. Нестабильная стенокардия при отсутствии повышения кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови выше определенного уровня. «Нестабильная стенокардия» — транзиторный синдром, отражающий нарастание коронарной недостаточности и являющийся формой ИБС промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Нестабильная стенокардия — угрожающее жизни состояние: при отсутствии лечения у 15% больных развивается ИМ, а 5% — умирают. Среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12%, и у 12-14% развивается нефатальный инфаркт миокарда. Следует отметить, что у 9-10% больных неэффективна любая фармакотерапия: им необходима АКШ или баллонная ангиопластика. Выделяются критерии ближайшего риска смерти и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией:
ВЫСОКИЙ РИСК (при наличии хотя бы одного из следующих признаков): — длительные (более 20 минут) боли в покое; — боли сопровождаются кардиальной астмой; — появление или усугубление шума митральной регургитации; — гипотензия при ангинозном приступе.
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК (не должно быть признаков высокого риска, но должен быть один признак из приведенных ниже): — возникшая в течение последних 2 недель стенокардия 3-4 функционального класса; — увеличение тяжести стенокардии до 3-4 ф.к. в течение последних 2 недель; — ночная стенокардия; — боли в покое со смещением сегмента ST на 1 мм или более; — стенокардия с динамикой волны Т.
НИЗКИЙ РИСК (нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следующих признаков): — вновь возникшая стенокардия 2-4 недели назад; — в увеличение тяжести стенокардии до 3-4 ф.к. более 2 недель назад; — в вновь возникшая стенокардия 1-2 ф.к.
По современным представлениям к нестабильной стенокардии следует относить те категории больных ишемической болезнью сердца, у которых стенокардия протекает в виде одного из следующих клинических вариантов: • впервые возникшая стенокардия стенокардия, возникшая в течение предыдущего месяца и соответствующая III-IV функциональному классу. Возобновление стенокардии после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного ИМ (постинфарктная), операции АКШ;
• прогрессирующая стенокардия примерно у 75% больных развитию инфаркта миокарда предшествует нарастание тяжести уже имевшейся стабильной стенокардии (прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекращения нагрузки, появление новых сопутствующих стенокардии симптомов — одышки, нарушений ритма, слабости, страха и т.д.). Утяжеление стенокардии напряжения не менее чем на два функциональных класса, т.е. с I—II до III—IV;
• стенокардия покоя затяжной ангинозный приступ, возникающий в покое или при незначительной физической нагрузке и длящийся не менее 20 мин., несмотря на прием нитроглицерина;
• стенокардия в раннем периоде инфаркта миокарда стенокардия напряжения III—IV функционального класса, развившейся в первые 2 недели до 1 месяца, но не ранее 24 ч после возникновения острого инфаркта миокарда. Возникновение ранней постинфарктной стенокардии свидетельствует о повышенном риске рецидивирования инфаркта миокарда и внезапной смерти. Формально для всех этих состояний установлен 4-х недельный срок, после которого они уже не рассматриваются как нестабильная стенокардия. Условность этого очевидна, так как в большинстве случаев благодаря современным методам терапии удается достигнуть стабилизации нестабильной стенокардии в течение 7-10 дней. Чем больше времени прошло от появления нестабильной стенокардии, тем больше шансов, что ИМ не возникнет вообще или окажется относительно небольшим по размерам. Потенциально, т.о., наиболее угрожаемым является больной в первые дни изменения течения стенокардии. Степень «остроты», длительности периода обострения отражает классификация нестабильной стенокардии предложенная Е. Braunwald (2000). Эта классификация позволяет выбрать оптимальную для каждого больного тактику ведения. Несомненно, что многие больные с нестабильной стенокардией I класса могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II или III нуждаются в своевременной госпитализации, причем больные с классом III, а возможно, и больные с классом II с изменениями сегмента ST и (или) зубца Т по возможности должны госпитализироваться в палату интенсивной терапии. Понятие синдрома острой коронарной недостаточности
• позволяет выработать тактику предупреждения развития инфаркта миокарда до выяснения, какая из форм коронарной болезни имеет место в конкретном случае;
• определяет тактику ведения больных;
• обусловливает активность медикаментозной терапии;
• ставит перед врачом решение вопросов применения методов хирургической коррекции этой патологии. Лечебно-диагностическую тактику при ОКС определяет клиническая и электрокардиографическая картина, наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов.
Общие лечебные мероприятия, которые можно провести в домашних условиях:
— дать больному аспирин — 325-500 мг — разжевать и проглотить, — нитроглицерин (повторно) под язык при АД не менее 90 мм рт.ст.,
— дать (при наличии) b-блокатор, — вызвать бригаду «скорой помощи». Врач «скорой помощи» (общей практики, участковый терапевт). На догоспитальном этапе тактика: одновременно (параллельно) проводятся диагностические и лечебные мероприятия, которые включают
— Сбор анамнеза. Выяснить характер болевого синдрома, время его возникновения и т.п. Варианты болевого синдрома: 1. Чувство боли в грудной клетке имеет очень интенсивный характер, возникает остро, почти не меняет своей интенсивности на протяжении всего приступа. Продолжительность болевого приступа от 30 мин. до нескольких часов, иногда сутки и более. Боль может прекратиться после однократного введения морфина, в других случаях она стихает на какой-то период времени и возобновляется с прежней силой. Такой болевой синдром чаще наблюдается у больных ОКС с подъемом сегмента ST. 2. Более или менее частое возникновение нескольких приступов ангинозной боли, причем во время каждого из них ощущение сжатия или жжения то усиливается, то ослабевает. Такое течение болевого синдрома более характерно при депрессии сегмента ST на ЭКГ. 3. У больных с имеющейся клиникой стенокардии (приступы -«близнецы» — стереотипность приступов) нарушается привычный стереотип возникновения болей — нестабильная стенокардия. — физикальное обследование постоянно наблюдать за жизненными функциями — коллапс, шок, нарушения ритма, сердечная недостаточность, тампонада и др. — регистрация ЭКГ в 12 отведениях — решать вопрос о транспортировке больного в стационар, желательно в специализированный; — просить данные (ЭКГ, амбулаторная карта) о предшествующих заболеваниях; — доступ в вену; — адекватное обезболивание (наркотические анальгетики внутривенно); — вдыхание кислорода через носовые катетеры (скорость подачи 4-6 л в мин.). II. Оценка изменений на ЭКГ 1. Типичная инфарктная кривая — госпитализация в блок интенсивной терапии. 2. Подъем сегмента ST или вновь возникшая полная блокада ножки пучка Гиса (особенно левой) — госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. 3. Снижение сегмента ST и/или инверсия зубцов Т (как и при блокаде ножки пучка Гиса желательно сравнить с ЭКГ, зарегистрированной до ухудшения) — госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. 4. Нормальная или «не диагностическая» ЭКГ («дурная примета») • госпитализация с целью быстрейшего установления диагноза. Цели госпитализации при остром коронарном синдроме Известно, что повлиять на размеры ИМ и смертность можно только в первые часы его развития (3-4 часа), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30-40% от общего числа умирающих погибают в первые 15 мин. от начала заболевания и примерно столько же — в последующие 2 часа. Это означает, что даже при хорошо организованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар. — У части больных может быть предотвращено развитие ИМ. — Антиангинальная терапия с применением антикоагулянтов и дезагрегантов может способствовать уменьшению размеров ИМ. — Если же инфаркт миокарда возникнет — терапия будет своевременной, появится возможность реанимации больных. В современных условиях возникает возможность проведения системного тромболизиса и на догоспитальном этапе — теплелаза. При нормальной ЭКГ («дурная примета») необходимо повторно регистрировать ЭКГ. В стационаре тактика определяется временем, прошедшим после появления непрекращающейся боли и динамикой ЭКГ, при этом возможны несколько вариантов ведения больных. В стационаре при нормальной или «не диагностической» ЭКГ необходимо: • повторно регистрировать ЭКГ; • оценить динамику содержания маркеров некроза миокарда в крови; • обсудить целесообразность выполнения эхокардиоскопии, велоэргометрии, коронарографии. В зависимости от полученных результатов определить дальнейшую тактику ведения. 1. Если после появления болей — прошло меньше 12 часов — и наблюдаются электрокардиографические изменения -подъемы сегмента ST более ОД мВ в 2 и более отведениях, отражающие одну зону кровоснабжения миокарда, а также полная блокада ножки пучка Гиса (особенно вновь возникшая или предположительно вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), то они становятся показаниями для реперфузии коронарной артерии. 2. Если после появления болей прошло более 12 часов и симптомы сохраняются, то тактика такая же как и предыдущем варианте (хотя эффект тромболитической терапии становится сомнительным). 3. Если после появления болей прошло более 12 часов, но симптомы не сохраняются, то стоит вопрос только о лечении.
Лечебно-диагностическая тактика при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или вновь возникшей полной блокадой ножки пучка Гиса (особенно левой). Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST отражает тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, поэтому целью лечения является быстрое восстановление коронарного кровотока. Основным методом является реперфузия коронарной артерии. Она может быть достигнута двумя способами — системный тромболизис, первичная ангиопластика или операция шунтирования коронарных артерий. Системный тромболизис проводится при отсутствии противопоказаний с использованием стрептокиназы, ускоренного введения тканевого активатора плазминогена. Он должен быть начат в пределах 20-30 мин. после поступления в стационар (и желательно не позднее 90 мин. после появления беспрерывной боли, послужившей причиной для обращения за помощью). При наличии противопоказаний встает вопрос о первичной ангиопластике или шунтировании коронарных артерий, которые должны выполняться в пределах 60 мин. в центрах с достаточно большим опытом подобных вмешательств. Б. Лечебно-диагностическая тактика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST — сегодня признано, что тромболитическая терапия не показана пациентам, не имеющим признаков острого подъема сегмента ST, так как обычно нет длительной тромболитической окклюзии коронарной артерии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на подавление активно идущих процессов тромбообразования и устранение ишемии.
Дальнейшая тактика строится в зависимости от оценки клинического состояния больного. 1. Если наступила клиническая стабилизация, то — назначение адекватной дозы b-блокаторов; — наблюдение и обследование в стационаре с целью: а) выделения больных с высоким риском (возобновляющаяся ишемия миокарда, шок, застой в легких, снижение функции левого желудочка, изменения ЭКГ во многих отведениях, предшествующий инфаркт миокарда). Этой группе больных показана коронарография — позволяет ли коронарная анатомия провести реваскуляризацию; б) выделение группы больных для проведения стресс-тестов. 2. Если наступила относительная клиническая стабилизация, то: — продолжить подбор адекватной дозы b-блокаторов, и/или при противопоказаниях к ним добавить антагонист кальция (в отсутствие приема b-блокаторов следует воздержаться от применения короткодействующих препаратов антагонистов кальция дигидро-пирдинового ряда); — продолжить наблюдение и обследование в стационаре для решения указанных выше вопросов.
Источник