Острый коронарный синдром и сахарный диабет
Определение и диагностика
Острый коронарный синдром (ОКС) — любая комбинация симптомов (клинических признаков), позволяющая заподозрить острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
Патологическое состояние ОКС было введено в связи с необходимостью раннего выбора метода лечения (в частности, тромболитической терапии) до окончательной дифференциальной диагностики следующих состояний (классификация ОКС):
— Острый инфаркт миокарда.
— ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST).
— ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST).
— ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам.
— Нестабильная стенокардия (НС).
В клинической практике используется классификация НС, представленная в табл. 15.
Таблица 15
Классификация нестабильной стенокардии (Хамм, Браунвальд, 2000 г.), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК, 2007)
Зависимость
от стенокардии покоя
Зависимость от экстракардиальных факторов и ИМ
А
вторичная НС
(экстракардиальные факторы присутствуют)
В
первичная НС
(экстракардиальные факторы отсутствуют)
С
Постинфарктная
(возникает
в пределах 2 нед. после ИМ)
I. Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя
IA
IB
IC
II. Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов (стенокардия покоя, подострая)
II.A
II.B
II.C
III. Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, острая)
III.A
III.B
III.B — тропонин-
III.B — тропонин+
III.C
Дифференцирование состояний, входящих в ОКС, особенно затруднено при сахарном диабете, поскольку у трети больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) отсутствуют классические его симптомы (чувство давления за грудиной, иррадиация в левую руку), а первым проявлением может быть сердечная недостаточность. Из нетипичных симптомов ОИМ при диабете отмечается боль в шее или в нижней челюсти, эпигастральная боль, сопровождаемая рвотой, изолированная одышка, диабетический кетоацидоз. До 35% случаев ОИМ протекают без характерных изменений на ЭКГ — подъем интервала S—T или Q-волн, отражающих повреждение миокарда или инфаркт соответственно. Кроме того, у больных диабетом с ХПН могут быть «псевдоинфарктные» изменения на ЭКГ.
В связи с вышесказанным у больных диабетом состояние считается подозрительным на ОИМ, если обнаружено характерное изменение кардиального биомаркера (предпочтительно тропонина с повышенным, по крайней мере одним значением) и когда обнаружен хотя бы один из следующих признаков:
1) клинические симптомы ишемии;
2) ЭКГ-признаки нового очага ишемии;
3) патологические Q-волны на ЭКГ;
4) инструментально визуализируются новые очаги потери подвижности миокарда или новые зоны патологической подвижности стенки миокарда.
Для быстрого дифференцирования ИМБП ST и НС требуется определение уровня сердечных тропонинов. Но если их исследование недоступно, тогда дифференциальная диагностика ИМБП ST и НС невозможна, и в качестве диагностической гипотезы используется любой из этих диагнозов.
ЭКГ покоя является решающей для диагностики ОКС, оценки прогноза и выбора методов лечения:
— у больных с депрессией сегмента ST риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. Последние имеют больший риск осложнений, чем больные с нормальной ЭКГ.
— полностью нормальная ЭКГ у больных с клиническими симптомами ОКС не исключает ОКС.
— стойкий подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии и характерен для развивающегося инфаркта миокарда.
— преходящий подъем сегмента ST может отмечаться при стенокардии. Принцметалла (вазоспастическая стенокардия).
Риск ИМ/смерти в первые 8—12 часов при ОКС разделяется на высокий и низкий:
o Высокий риск:
— повторные эпизоды ишемии миокарда (боль, изменение сегмента ST);
— повышение уровней тропонинов или МБ фракции креатин-фосфокиназы;
— гемодинамическая нестабильность (гипотензия, признаки сердечной недостаточности);
— серьезные нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);
— ранняя постинфарктная стенокардия;
— АКШ в анамнезе;
— сахарный диабет.
o Низкий риск:
— отсутствие повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
— уровни тропонинов и других биохимических маркеров некроза миокарда не повышены;
— отсутствие депрессии или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но наличие инверсии зубца Т, сглаженность зубца Т или нормальная ЭКГ.
Лечение ОКС проводят в условиях непрерывного кардиомониторинга (АД, ЭКГ), и оно имеет ряд отличительных особенностей при сахарном диабете.
Специфическое лечение ОКС состоит из двух компонентов:
1. Восстановление кровоснабжения миокарда.
o Тромболизис:
— стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.
o Антитромботическая терапия:
— гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный).
o Антитромбоцитарная:
— аспирин;
— производные тиенопиридина (клопидогрель).
2. Хирургическое лечение (проводится после коронарографии).
o Коронарная реваскуляризация:
— чрескожное вмешательство (ЧКВ) (стентирование);
— аорто-коронарное шунтирование (АКШ).
Стратегия лечения инфаркта миокарда с подъемом ST
Алгоритм выбора метода лечения при ОКС представлен на рис.5. В случае инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМП ST) стандартными процедурами являются срочная реперфузия целевого сосуда с помощью фибринолитика или первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ, стентирование). Фибринолитическая терапия снижает смертность больных диабетом до 13,6% по сравнению с 17,3% в контрольной группе через 35 дней после перенесенного ОИМ. Однако если симптомы ИМП ST наблюдаются более 3 часов и ЧКВ может быть организовано в течение ближайших 60 минут, то ЧКВ предпочтительнее фибринолитической терапии: при диабете в случае ЧКВ она составляет 9,2%, а фибринолитической терапии — 19,3%.
Рисунок 5. Алгоритм лечения ОКС.
ЧКВ — чрезкожное вмешательство; АКШ — аорто-коронарное шунтирование
Из лекарственных препаратов в случае ИМП ST больным немедленно должен быть назначен аспирин в дозе 300 мг/сут и гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный). Также рекомендуется назначить клопидрогрел перорально 300 мг, если больной получает фибринолитическую терапию или не получает реперфузионную терапию, и доза клопидрогрела должна быть увеличена до 600 мг, если больному проводится ЧКВ. Так как у больных диабетом тромбоциты имеют повышенное число гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и агрегируют быстрее, чем тромбоциты у лиц без диабета, то рекомендуется и назначение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов.
И в заключение заметим, что у больных с высоким риском смерти/ИМ при ИМП ST диабетическая ретинопатия не является противопоказанием для фибринолитической терапии и лечения аспирином.
Стратегия лечения инфаркта миокарда без подъема ST
Поскольку патофизиологически ИМП ST и инфаркт миокарда без подъема ST (ИМПБ ST) отличаются, то и стратегия их лечения различна. Целевой сосуд при ИМПБ ST обычно не полностью закупорен или кровоснабжает небольшую область. В связи с этим назначают терапию ингибиторами тромбоцитов или стабилизаторами бляшки, и дальнейшее лечение зависит от степени риска смерти/инфаркта у больного. Гемодинамически нестабильным больным с ИМПБ ST следует немедленно провести ЧКВ. При отсутствии противопоказаний всем больным назначают гепарин, среди которых низкомолекулярный несколько эффективнее. В случае ИМПБ ST эффективность антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов не доказана.
Хирургическая реваскуляризация
Пока нет данных относительно эффективности при ОИМ срочной хирургической реваскуляризации — аорто-коронарное шунтирование (АОШ). Однако накапливаются данные о явном положительном эффекте у больных диабетом этой операции в случае нестабильной стенокардии или множественном поражении сосудов. АОШ имеет явные преимущества перед ЧКВ — долгосрочная выживаемость в первом случае достигает 81%.
Гликемический контроль
Положительная роль тщательного гликемического контроля у больных с ОИМ неоднократно была доказана, но, к сожалению, не всегда реализуется на практике. Гипер- и гипогликемия ухудшают течение ОКС, хотя общепринятый целевой диапазон гликемии при ОКС у больных диабетом не установлен. При этом для большинства больных допустимы колебания гликемии в пределах 5,0—7,8 ммоль/л с периодическим повышением до 10 ммоль/л в зависимости от технических возможностей лечения. Необходимо избегать уровня гликемии ниже 4—5 ммоль/л.
Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом и ОКС:
СД1;
— гипергликемия при поступлении более 10 ммоль/л;
— диабетический кетоацидоз;
— терапия высокими дозами стероидов;
— парентеральное питание;
— общее тяжелое/критическое состояние;
— кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма;
— любая степень нарушения сознания;
— периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий.
Оптимальный метод лечения — непрерывное внутривенное введение инсулина короткого действия инфузоматом, когда состояние больного тяжелое. При этом гликемию до ее стабилизации исследуют ежечасно, а в дальнейшем каждые 2 часа. Если состояние больного нетяжелое и нет препятствий для самостоятельного приема пищи, больной может находиться на режиме частых инъекций короткого инсулина в комбинации с пролонгированным.
Пероральные сахароснижающие препараты могут продолжать получать больные с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментальные признаки ОКС ликвидируются в ближайшие часы после поступления в стационар, и если эти препараты позволяют поддерживать целевые значения гликемии.
Рекомендуется в первые три дня ОИМ удерживать препрандиальную гликемию на уровне < 6,1 ммоль/л, а максимальный уровень гликемии в течение дня не должен превышать 10,0 ммоль/л.
Среди больных диабетом, которые во время ОИМ получали внутривенно глюкозо-инсулино-калиевую смесь, смертность составила 4% по сравнению с 12% среди тех, кто такой смеси не получал.
Метформин и тиазолидинедионы — противопоказаны при ОКС.
Возврат к списку
Определение и диагностика
Острый коронарный синдром (ОКС) — любая комбинация симптомов (клинических признаков), позволяющая заподозрить острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
Патологическое состояние ОКС было введено в связи с необходимостью раннего выбора метода лечения (в частности, тромболитической терапии) до окончательной дифференциальной диагностики следующих состояний (классификация ОКС):
— Острый инфаркт миокарда.
— ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST).
— ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST).
— ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам.
— Нестабильная стенокардия (НС).
В клинической практике используется классификация НС, представленная в табл. 15.
Таблица 15
Классификация нестабильной стенокардии (Хамм, Браунвальд, 2000 г.), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК, 2007)
Зависимость | Зависимость от экстракардиальных факторов и ИМ | ||
А вторичная НС (экстракардиальные факторы присутствуют) | В первичная НС | С Постинфарктная | |
I. Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя | IA | IB | IC |
II. Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов (стенокардия покоя, подострая) | II.A | II.B | II.C |
III. Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, острая) | III.A | III.B | III.C |
Дифференцирование состояний, входящих в ОКС, особенно затруднено при сахарном диабете, поскольку у трети больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) отсутствуют классические его симптомы (чувство давления за грудиной, иррадиация в левую руку), а первым проявлением может быть сердечная недостаточность. Из нетипичных симптомов ОИМ при диабете отмечается боль в шее или в нижней челюсти, эпигастральная боль, сопровождаемая рвотой, изолированная одышка, диабетический кетоацидоз. До 35% случаев ОИМ протекают без характерных изменений на ЭКГ — подъем интервала S—T или Q-волн, отражающих повреждение миокарда или инфаркт соответственно. Кроме того, у больных диабетом с ХПН могут быть «псевдоинфарктные» изменения на ЭКГ.
В связи с вышесказанным у больных диабетом состояние считается подозрительным на ОИМ, если обнаружено характерное изменение кардиального биомаркера (предпочтительно тропонина с повышенным, по крайней мере одним значением) и когда обнаружен хотя бы один из следующих признаков:
1) клинические симптомы ишемии;
2) ЭКГ-признаки нового очага ишемии;
3) патологические Q-волны на ЭКГ;
4) инструментально визуализируются новые очаги потери подвижности миокарда или новые зоны патологической подвижности стенки миокарда.
Для быстрого дифференцирования ИМБП ST и НС требуется определение уровня сердечных тропонинов. Но если их исследование недоступно, тогда дифференциальная диагностика ИМБП ST и НС невозможна, и в качестве диагностической гипотезы используется любой из этих диагнозов.
ЭКГ покоя является решающей для диагностики ОКС, оценки прогноза и выбора методов лечения:
— у больных с депрессией сегмента ST риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. Последние имеют больший риск осложнений, чем больные с нормальной ЭКГ.
— полностью нормальная ЭКГ у больных с клиническими симптомами ОКС не исключает ОКС.
— стойкий подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии и характерен для развивающегося инфаркта миокарда.
— преходящий подъем сегмента ST может отмечаться при стенокардии. Принцметалла (вазоспастическая стенокардия).
Риск ИМ/смерти в первые 8—12 часов при ОКС разделяется на высокий и низкий:
o Высокий риск:
— повторные эпизоды ишемии миокарда (боль, изменение сегмента ST);
— повышение уровней тропонинов или МБ фракции креатин-фосфокиназы;
— гемодинамическая нестабильность (гипотензия, признаки сердечной недостаточности);
— серьезные нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);
— ранняя постинфарктная стенокардия;
— АКШ в анамнезе;
— сахарный диабет.
o Низкий риск:
— отсутствие повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
— уровни тропонинов и других биохимических маркеров некроза миокарда не повышены;
— отсутствие депрессии или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но наличие инверсии зубца Т, сглаженность зубца Т или нормальная ЭКГ.
Лечение ОКС проводят в условиях непрерывного кардиомониторинга (АД, ЭКГ), и оно имеет ряд отличительных особенностей при сахарном диабете.
Специфическое лечение ОКС состоит из двух компонентов:
1. Восстановление кровоснабжения миокарда.
o Тромболизис:
— стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.
o Антитромботическая терапия:
— гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный).
o Антитромбоцитарная:
— аспирин;
— производные тиенопиридина (клопидогрель).
2. Хирургическое лечение (проводится после коронарографии).
o Коронарная реваскуляризация:
— чрескожное вмешательство (ЧКВ) (стентирование);
— аорто-коронарное шунтирование (АКШ).
Стратегия лечения инфаркта миокарда с подъемом ST
Алгоритм выбора метода лечения при ОКС представлен на рис.5. В случае инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМП ST) стандартными процедурами являются срочная реперфузия целевого сосуда с помощью фибринолитика или первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ, стентирование). Фибринолитическая терапия снижает смертность больных диабетом до 13,6% по сравнению с 17,3% в контрольной группе через 35 дней после перенесенного ОИМ. Однако если симптомы ИМП ST наблюдаются более 3 часов и ЧКВ может быть организовано в течение ближайших 60 минут, то ЧКВ предпочтительнее фибринолитической терапии: при диабете в случае ЧКВ она составляет 9,2%, а фибринолитической терапии — 19,3%.
Рисунок 5. Алгоритм лечения ОКС.
ЧКВ — чрезкожное вмешательство; АКШ — аорто-коронарное шунтирование
Из лекарственных препаратов в случае ИМП ST больным немедленно должен быть назначен аспирин в дозе 300 мг/сут и гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный). Также рекомендуется назначить клопидрогрел перорально 300 мг, если больной получает фибринолитическую терапию или не получает реперфузионную терапию, и доза клопидрогрела должна быть увеличена до 600 мг, если больному проводится ЧКВ. Так как у больных диабетом тромбоциты имеют повышенное число гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и агрегируют быстрее, чем тромбоциты у лиц без диабета, то рекомендуется и назначение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов.
И в заключение заметим, что у больных с высоким риском смерти/ИМ при ИМП ST диабетическая ретинопатия не является противопоказанием для фибринолитической терапии и лечения аспирином.
Стратегия лечения инфаркта миокарда без подъема ST
Поскольку патофизиологически ИМП ST и инфаркт миокарда без подъема ST (ИМПБ ST) отличаются, то и стратегия их лечения различна. Целевой сосуд при ИМПБ ST обычно не полностью закупорен или кровоснабжает небольшую область. В связи с этим назначают терапию ингибиторами тромбоцитов или стабилизаторами бляшки, и дальнейшее лечение зависит от степени риска смерти/инфаркта у больного. Гемодинамически нестабильным больным с ИМПБ ST следует немедленно провести ЧКВ. При отсутствии противопоказаний всем больным назначают гепарин, среди которых низкомолекулярный несколько эффективнее. В случае ИМПБ ST эффективность антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов не доказана.
Хирургическая реваскуляризация
Пока нет данных относительно эффективности при ОИМ срочной хирургической реваскуляризации — аорто-коронарное шунтирование (АОШ). Однако накапливаются данные о явном положительном эффекте у больных диабетом этой операции в случае нестабильной стенокардии или множественном поражении сосудов. АОШ имеет явные преимущества перед ЧКВ — долгосрочная выживаемость в первом случае достигает 81%.
Гликемический контроль
Положительная роль тщательного гликемического контроля у больных с ОИМ неоднократно была доказана, но, к сожалению, не всегда реализуется на практике. Гипер- и гипогликемия ухудшают течение ОКС, хотя общепринятый целевой диапазон гликемии при ОКС у больных диабетом не установлен. При этом для большинства больных допустимы колебания гликемии в пределах 5,0—7,8 ммоль/л с периодическим повышением до 10 ммоль/л в зависимости от технических возможностей лечения. Необходимо избегать уровня гликемии ниже 4—5 ммоль/л.
Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом и ОКС:
СД1;
— гипергликемия при поступлении более 10 ммоль/л;
— диабетический кетоацидоз;
— терапия высокими дозами стероидов;
— парентеральное питание;
— общее тяжелое/критическое состояние;
— кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма;
— любая степень нарушения сознания;
— периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий.
Оптимальный метод лечения — непрерывное внутривенное введение инсулина короткого действия инфузоматом, когда состояние больного тяжелое. При этом гликемию до ее стабилизации исследуют ежечасно, а в дальнейшем каждые 2 часа. Если состояние больного нетяжелое и нет препятствий для самостоятельного приема пищи, больной может находиться на режиме частых инъекций короткого инсулина в комбинации с пролонгированным.
Пероральные сахароснижающие препараты могут продолжать получать больные с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментальные признаки ОКС ликвидируются в ближайшие часы после поступления в стационар, и если эти препараты позволяют поддерживать целевые значения гликемии.
Рекомендуется в первые три дня ОИМ удерживать препрандиальную гликемию на уровне < 6,1 ммоль/л, а максимальный уровень гликемии в течение дня не должен превышать 10,0 ммоль/л.
Среди больных диабетом, которые во время ОИМ получали внутривенно глюкозо-инсулино-калиевую смесь, смертность составила 4% по сравнению с 12% среди тех, кто такой смеси не получал.
Метформин и тиазолидинедионы — противопоказаны при ОКС.
Возврат к списку
Источник
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются первой причиной смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно от них умирает более 17 млн человек. В структуре ССЗ лидирующую позицию продолжает занимать ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Исследования показали, что сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза сосудов и значимо повышает риски развития кардиоваскулярных событий [2, 3]. На 2017 г. численность больных СД в мире составила 425 млн человек. По прогнозам Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF) к 2045 г. популяция пациентов с СД может увеличиться в полтора раза и достигнуть 629 млн человек [4]. Согласно данным отечественного федерального регистра больных СД на окончание 2016 г. в России зарегистрировано 4,35 млн человек, из них число пациентов с СД 2 типа составило 4 млн [5]. Известно, что СД — частый спутник острого коронарного синдрома (ОКС). По данным международных регистров острого коронарного синдрома, доля больных СД среди пациентов с ОКС варьирует от 22% до 34% [6]. Общепринято рассматривать СД как фактор, увеличивающий риск ишемических событий и смерти у пациентов с ОКС [7, 8]. У больных ОКС СД ухудшает прогноз, приводя к повышению риска развития неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистая смертность, развитие инфаркта миокарда (ИМ), увеличение частоты реваскуляризаций миокарда) [9, 10]. В связи с чем считается, что пациенты с СД чаще должны подвергаться инвазивному лечению. По данным крупных исследований SYNTAX и FREEDOM при стабильной ИБС и СД, при котором чаще выявляется многососудистое поражение, предпочтение должно отдаваться коронарному шунтированию, а не чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) или консервативной тактике [11–16]. Вместе с тем большинство наблюдений доказывают, что больные СД, подвергшиеся любому виду реваскуляризации, имеют худший отдаленный прогноз послеоперационного периода, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена [11, 17, 18]. Отсюда высокая значимость мероприятий, направленных на уменьшение сердечно-сосудистых событий и снижение смертности у пациентов с СД, перенесших ОКС, в том числе после инвазивной реваскуляризации миокарда. Данные мероприятия осуществляются в рамках проведения комплексной кардиореабилитации (КР), которая является частью долгосрочного ведения больных после ОКС и реваскуляризации миокарда и способствует снижению инвалидности и летальности в будущем [19]. К сегодняшнему дню общепринятой моделью КР является трехэтапная система восстановления пациентов, перенесших ОКС и реваскуляризацию миокарда: первый этап — стационарный, второй — ранний стационарный реабилитационный и третий — амбулаторно-поликлинический. В настоящее время требуется дальнейшее изучение и уточнение вопросов влияния различных этапов КР на исходы у пациентов с СД, перенесших ОКС. Все это определило цель исследования: изучить влияние второго этапа КР на исходы у пациентов с СД, перенесших ОКС.
Материалы и методы исследования
Вид исследования — проспективное, открытое, выборочное. Период наблюдения составил 12 месяцев. В исследование включено 115 пациентов с СД 2 типа, из них 44 мужчины и 71 женщина, которые были госпитализированы в отделение неотложной кардиологии с ОКС за период 2016–2017 гг. Диагноз ОКС устанавливался на основании жалоб, анамнеза, изменений электрокардиограммы и лабораторных тестов (серии тропонинов).
Средний возраст обследуемых составил 63,1 ± 7,4 года, длительность диабета — 7,9 ± 5,3 года, уровень гликированного гемоглобина НbA1c — 7,6 ± 2% на момент поступления.
Критериями исключения из исследования служили тяжелые нарушения ритма и проводимости, фибрилляция предсердий, терминальная сердечная недостаточность, тяжелая почечная или печеночная недостаточность и другие тяжелые соматические заболевания, в том числе аутоиммунные и онкологические.
Ведение пациентов с ОКС осуществлялось в полном соответствии с федеральными стандартами, а также рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Российского кардиологического общества.
В зависимости от пройденных этапов КР все пациенты разделены на две группы: 1-я группа (n = 52, средний возраст 62 ± 6,9 года) — пациенты, прошедшие все три этапа КР; 2-я группа (n = 63, средний возраст 63,8 ± 7,7 года) — пациенты, выписанные после стационарного этапа КР сразу на амбулаторно-поликлинический.
Группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим и лабораторным параметрам (табл. 1).
Всем пациентам проведена коронарная ангиография (КАГ). Значимым стенозированием считалось наличие стеноза более 50% хотя бы одной коронарной артерии (КА). Поражение считалось мультисосудистым при наличии двух и более значимых стенозов КА. Выполнена реваскуляризация миокарда: ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) по показаниям.
Проводили оценку краткосрочного прогноза: госпитальную летальность и количество процедур реваскуляризации миокарда в остром периоде.
Проведена оценка долгосрочного прогноза: частота повторных реваскуляризаций миокарда, ИМ и смерти за 12 месяцев. Контакт с пациентами осуществлялся при плановых визитах и по телефону.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ MS Excel, Biostat 2009. Для оценки характера нормальности распределения данных применяли критерий Шапиро–Уилкса. Данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M ± SD, M — среднее выборочное значение, SD — стандартное отклонение; для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей применяли двусторонний критерий Стьюдента. В отсутствие нормального распределения данные представлены в виде медианы (Ме) и 25-го и 75-го процентелей; статистическую значимость межгрупповых различий количественных признаков оценивали по критерию U Манна–Уитни. Статистическую значимость межгрупповых различий качественных признаков оценивали с помощью отношения шансов. Различия считали статистически значимыми при значения р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
В нашем исследовании из 115 обследованных пациентов с СД у 88 (76,5%) выявлено значимое поражение КА, у 58 (66%) из них мультисосудистое поражение. Известно, что мультисосудистое поражение чаще встречается у пациентов с СД 2 типа и больных с ОКС без подъема сегмента ST [20, 21]. По данным A. Khalid (2012) при СД и всех типах ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST) мультисосудистое поражение встречалось в 42% случаев [21]. Результаты в нашем исследовании оказались выше.
Среди пациентов, направляемых на второй этап КР, чаще встречалось значимое стенозирование КА по данным КАГ (табл. 2). Отличий в особенностях поражения коронарного русла в группах выявлено не было.
Выбор стратегии реваскуляризации микарда при ИБС у пациентов с СД, при котором чаще встречается мультисосудистое поражение, остается областью интенсивных дискуссий и дебатов. Большинство проведенных исследований касаются пациентов со стабильной ИБС [22]. В исследовании S. Karam (2017) при ОКС на фоне СД, ЧКВ проводилось при однососудистом поражении в 83% случаев, при двухсосудистом — в 75% случаев, трехсосудистом — в 35% случаев; АКШ проводилось при однососудистом поражении в 1% случаев, при двухсосудистом — в 11% случаев и при трехсосудистом — в 42% [23].
В нашем исследовании инвазивная тактика имела место у 55 (48%) пациентов, из них подвергнуты ЧКВ 29 пациентов (53%), АКШ — 26 пациентов (47%). Наши данные соответствуют результатам отечественного регистра РЕКОРД, где 36,8% пациентов с СД 2 типа при ОКС подвергались реваскуляризации миокарда (из них на ЧКВ пришлось 44%, а на АКШ 56%) (р = 0,1) [24]. Однако по данным международного регистра GRACE [25] частота реваскуляризации миокарда в остром периоде ОКС у пациентов с СД составляет 68,8% (n = 2683), что примерно в 1,5 раза меньше, чем в проведенном нами исследовании (р < 0,001).
На второй этап КР в нашей работе чаще направлялись пациенты с ОКС и СД 2 типа, подвергнутые хирургической реваскуляризации миокарда (р = 0,001), в том числе у 56% была проведена операция АКШ, что составило 36,5% от общего числа пациентов, направленных на второй этап КР (табл. 3). Это полностью соответствует данным международного регистра по кардиореабилитации EuroCaReD, проведенным с участием 2095 пациентов из 13 стран, где наиболее частым поводом для направления на второй этап КР у российских пациентов была перенесенная операция АКШ, а именно у 750 из 2095 пациентов (35,8%) (р = 0,9) [26].
Данные литературы показывают, что введение комплексных программ КР у пациентов, перенесших ОКС, способствует уменьшению числа повторных коронарных событий, а также снижению летальности [27]. В нашем исследовании при анализе пациентов из групп, принимавших и не принимавших участие во втором этапе КР, не было получено статистически значимых отличий в частоте хирургической реваскуляризации миокарда, ИМ и смерти за 12 месяцев наблюдения. Данные о влиянии второго этапа КР на исходы при ОКС у пациентов с СД 2 типа представлены в табл. 4. Отсутствие различий у пациентов с ОКС и СД 2 типа при двух- и трехэтапной КР в прогностических параметрах можно объяснить высокой частотой использованных на первом этапе хирургических методов реваскуляризации миокарда, в соответствии с современными стандартами лечения [7, 8].
Выводы
- На первом этапе кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом и СД 2 типа половина больных подвергнута хирургической реваскуляриации, что соответствует данным отечественных регистров пациентов с ОКС, но в 1,5 раза реже, чем в международном регистре GRACE.
- Ведение острого коронарного синдрома у пациентов с СД 2 типа при выполнении современных стандартов лечения, с применением хирургической реваскуляризации, не вызывает существенных различий в прогностических параметрах (частота смерти, развития инфаркта миокарда и реваскуляризаций миокарда) в течение 12 месяцев наблюдения, у пациентов, прошедших двух- и трехэтапную кардиореабилитацию.
Литература
- Roth G. A., Forouzanfar M. H., Moran A. E. et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality // N Engl J Med. 2015. V. 372. № 14. Р. 1333–1341. DOI: 10.1056/NEJMoa1406656.
- Luscher T. F., Creager M. A., Beckman J. A. et al. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II // Circulation. 2003. V. 108. № 13. Р. 1655–1661. DOI: 10.1161/01.CIR.0000089189.70578.E2.
- Berry C., Tardif J. C., Bourassa M. G. Coronary heart disease in patients with diabetes: part I: recent advances in prevention and noninvasive management // J Am CollCardiol. 2007. V. 49. № 6. Р. 631–642. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.09.046.
- International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 8 th Edition. 2017.
- Дедов И. И., Шестакова М. В., Майорова А. Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2017. Т. 20. № 1 S. С. 1–112. DOI: 10.14341/DM20171 S8.
- Keller P. F., Carballo D., Roffi M. Diabetes in acute coronary syndromes // Minerva Med. 2010. V. 101. № 2. Р. 81–104.
- 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur Heart J. 2014. V. 35. P. 2541–2619.
- 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // European Heart Journal. 2016. V. 37. P. 267–315.
- Cubbon R. M., Abbas A., Wheatcroft S. B. et al. Diabetes Mellitus and Mortality After Acute Coronary Syndrome as a First or Recurrent Cardiovascular Event // PLoS One. 2008. V. 3. № 10. Р. 3483.
- Aguilar D., Solomon S. D., Kоber L. Newly diagnosed and previously known diabetes mellitus and 1-year outcomes of acute myocardial infarction: the Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial // Circulation. 2004. V. 110. № 12. P. 1572–1578.
- Luthra S., Leiva-Juárez M. M., Taggart D. P. Systematic Review of Therapies for Stable Coronary Artery Disease in Diabetic Patients // Ann Thorac Surg. 2015. V. 100. № 6. P. 2383–2397. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2015.07.005.
- Bangalore S. Outcomes With Coronary Artery Bypass Graft Surgery Versus Percutaneous Coronary Intervention for Patients With Diabetes Mellitus: Can Newer Generation Drug–Eluting Stents Bridge the Gap? // Circ. Cardiovasc. Interv. 2014. V. 7. № 4. P. 518–525.
- Deb S., Wijeysundera H. C., Ko D. T. et al. Coronary artery bypass graft surgery vs percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review // JAMA. 2013. V. 310. № 19. P. 2086–2095. DOI: 10.1001/jama.2013.281718.
- Bundhun P. K., Wu Z. J., Chen M. H. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions in patients with insulin-treated type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of 6 randomized controlled trials // Cardiovascular Diabetology. 2016. № 15. P. 2. DOI: 10.1186/s12933–015–0323-z.
- Giustino G., Dangas G. D. Surgical Revascularization versus Percutaneous Coronary Intervention and Optimal Medical Therapy in Diabetic Patients with Multi-Vessel Coronary Artery Disease // Prog Cardiovasc Dis. 2015. V. 58. № 3. P. 306–315. DOI: 10.1016/j.pcad.2015.08.005.
- Mohr F. W., Morice M. C., Kappetein A. P. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial // Lancet. 2013. V. 381. № 9867. P. 629–638. DOI: 10.1016/S0140–6736 (13)60141–5.
- Koskinas K. C., Siontis G. C., Piccolo R. et al. Impact of Diabetic Status on Outcomes After Revascularization With Drug-Eluting Stents in Relation to Coronary Artery Disease Complexity: Patient-Level Pooled Analysis of 6081 Patients // Circ Cardiovasc Interv. 2016. V. 9. № 2. Р. 1–10.
- Сумин А. Н., Безденежных Н. А., Безденежных А. В. и др. Факторы риска больших сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии сахарного диабета 2 типа // Российский кардиологический журнал. 2015. Т. 6. № 122. Р. 30–37.
- Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. ESC/EACTS Guidelines // Eur Heart J. 2010. № 31. Р. 2501–2555.
- Khalid A., AINemer, Hussam F. et al. Impact of diabetes on hospital adverse cardiovascular outcomes in acute coronary syndrome patients: Data from the Saudi project of acute coronary events // J Saudi Heart Assoc. 2012. V. 24. № 4. Р. 225–231.
- Метелев И. С., Соловьев О. В., Онучина Е. Л. и др. Диагностическая эффективность изменений ЭКГ и уровня тропонина в прогнозировании коронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и острой фибрилляцией предсердий // Вятский медицинский вестник. 2017. Т. 3. № 55. С. 45–50.
- Ramanathan K., Abel J. G., Park J. E. et al. Surgical versus percutaneous coronary revascularizarion in patients with diabetes and acute coronary syndromes // J Am Coll Cardiol. 2017. V. 70. № 24. Р. 2995–3006. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.029.
- Karam S. A., Sogaard P., Ravkilde J. et al. Long-term prognosis of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction according to coronary arteries atherosclerosis extent on coronary angiography: a historical cohort study // BMC Cardiovasc Disord. 2017. № 17. Р. 279.
- Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом: реальная практика российских стационаров (по результатам регистра RECORD) // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 27–37.
- Franklin K., Goldberg R. J., Spencer F. et al. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events // Arch Intern Med. 2004. V. 164. № 13. Р. 1457–1463.
- Погосова Н. В., Соколова О. Ю., Юферева Ю. М. и др. Первые результаты анализа российской части европейского регистра по кардиореабилитации (European Cardiac Rehabilitation Database — EuroCaReD) с участием 13 стран // Кардиология. 2015. № 2. С. 49–56.
- Космачева Е. Д., Кручинова С. В., Рафф С. А. и др. Особенности кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом по данным их тотального регистра по Краснодарскому краю // Доктор.Ру. 2017. № 5. С. 20–24.
Е. А. Никитина1
Е. Н. Чичерина, доктор медицинских наук, профессор
О. С. Елсукова, кандидат медицинских наук
ФГБОУ ВО Кировский ГМУ МЗ РФ, Киров
1 Контактная информация: nikitinae1991@mail.ru
Влияние раннего стационарного реабилитационного этапа на прогноз у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый коронарный синдром/ Е. А. Никитина, Е. Н. Чичерина, О. С. Елсукова
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 72-75
Теги: прогностические параметры, кардиоваскулярные события, риск, инвазивное лечение
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник