Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом у детей прогноз
Гломерулонефрит у детей – острое или хроническое воспаление почечных клубочков инфекционно-аллергической природы. Для острого гломерулонефрита у детей характерна триада синдромов: мочевой (олигурия, анурия, гематурия, протеинурия), отечный и гипертензивный; при хронических формах преобладает один из них или латентное течение. Диагноз гломерулонефрита у детей основан на данных анамнеза, характерной клинической картине, лабораторных показателях, УЗИ и пункционной биопсии почек. В остром периоде гломерулонефрита у детей назначается постельный режим, диета, антибиотикотерапия, кортикостероиды, антикоагулянты, мочегонные, гипотензивные и иммуносупрессивные препараты.
Общие сведения
Гломерулонефрит у детей – иммуно-воспалительное поражение клубочкового аппарата почек, приводящее к снижению их функции. В педиатрии гломерулонефрит является одной из самых распространенных приобретенных патологий почек у детей, занимая второе место после инфекций мочевыводящих путей. Большинство случаев гломерулонефрита регистрируется у детей дошкольного и младшего школьного возраста (3-9 лет), редкие эпизоды (менее 5%) – у детей первых 2-х лет жизни. У мальчиков гломерулонефрит возникает в 2 раза чаще, чем у девочек.
В основе развития гломерулонефрита у детей лежит инфекционная аллергия (образование и фиксация в почках циркулирующих иммунных комплексов) или аутоаллергия (выработка аутоантител), а также неиммунное повреждение органа вследствие развивающихся гемодинамических и метаболических нарушений. Помимо почечных клубочков в патологический процесс могут вовлекаться канальца и межуточная (интерстициальная) ткань. Гломерулонефрит у детей опасен риском развития хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации.
Гломерулонефрит у детей
Причины гломерулонефрита у детей
Выявить этиологический фактор удается в 80-90% острого гломерулонефрита у детей и в 5-10% случаев хронического. Основными причинами гломерулонефрита у детей являются инфекционные агенты – бактерии (в первую очередь, нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А, а также стафилококки, пневмококки, энтерококки), вирусы (гепатита В, кори, краснухи, ветряной оспы), паразиты (возбудитель малярии, токсоплазмы), грибы (кандида) и неинфекционные факторы (аллергены — чужеродные белки, вакцины, сыворотки, пыльца растений, токсины, лекарства). Чаще всего развитию острого гломерулонефрита у детей предшествует недавно перенесенная (за 2-3 недели до этого) стрептококковая инфекция в виде ангины, фарингита, скарлатины, пневмонии, стрептодермии, импетиго.
Хронический гломерулонефрит у детей обычно имеет первично хроническое течение, реже может быть следствием недолеченного острого гломерулонефрита. Основную роль в его развитии играет генетически детерминированный иммунный ответ на воздействие антигена, присущий данному индивидууму. Образующиеся при этом специфические иммунные комплексы повреждают капилляры почечных клубочков, что приводит к нарушению микроциркуляции, развитию воспалительных и дистрофических изменений в почках.
Гломерулонефрит может встречаться при различных заболеваниях соединительной ткани у детей (системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, ревматизме, эндокардите). Развитие гломерулонефрита у детей возможно при некоторых наследственно обусловленных аномалиях: дисфункции Т-клеток, наследственном дефиците С6 и С7 фракций комплемента и антитромбина.
Предрасполагающими факторами развития гломерулонефрита у детей могут служить: отягощенная наследственность, повышенная чувствительность к стрептококковой инфекции, носительство нефритических штаммов стрептококка группы А или наличие очагов хронической инфекции в носоглотке и на коже. Способствовать активации латентной стрептококковой инфекции и развитию гломерулонефрита у детей могут переохлаждение организма (особенно во влажной среде), излишняя инсоляция, ОРВИ.
На течение гломерулонефрита у детей раннего возраста влияют особенности возрастной физиологии (функциональная незрелость почек), своеобразие реактивности организма ребенка (сенсибилизация с развитием иммунопатологических реакций).
Классификация гломерулонефрита у детей
Гломерулонефрит у детей может быть первичным (самостоятельная нозологическая форма) и вторичным (возникающим на фоне другой патологии), с установленной (бактериальной, вирусной, паразитарной) и с неустановленной этиологией, иммунологически обусловленный (иммунокомплексный и антительный) и иммунологически необусловленный. Клиническое течение гломерулонефрита у детей подразделяют на острое, подострое и хроническое.
По распространенности поражения выделяют диффузный и очаговый гломерулонефрит у детей; по локализации патологического процесса – интракапиллярный (в сосудистом клубочке) и экстракапиллярный (в полости капсулы клубочка); по характеру воспаления — экссудативный, пролиферативный и смешанный.
Хронический гломерулонефрит у детей включает несколько морфологических форм: незначительные гломерулярные нарушения; фокально-сегментарный, мембранозный, мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит; IgA-нефрит (болезнь болезнь Берже). По ведущим проявлениям различают латентную, гематурическую, нефротическую, гипертоническую и смешанную клинические формы гломерулонефрита у детей.
Симптомы гломерулонефрита у детей
Острый гломерулонефрит у детей обычно развивается через 2-3 недели после перенесенной инфекции, чаще, стрептококкового генеза. При типичном варианте гломерулонефрит у детей имеет циклический характер, характеризуется бурным началом и выраженными проявлениями: повышением температуры, ознобом, плохим самочувствием, головной болью, тошнотой, рвотой, болью в пояснице.
В первые дни заметно уменьшается объем выделяемой мочи, развивается значительная протеинурия, микро- и макрогематурия. Моча приобретает ржавый цвет (цвет «мясных помоев»). Характерны отеки, особенно заметные на лице и веках. Из-за отеков вес ребенка может на несколько килограммов превышать норму. Отмечается повышение АД до 140-160 мм рт. ст, в тяжелых случаях приобретающее длительный характер. При адекватном лечении острого гломерулонефрита у детей функции почек быстро восстанавливаются; полное выздоровление наступает через 4-6 недель (в среднем через 2-3 месяца). Редко (в 1-2% случаев) гломерулонефрит у детей переходит в хроническую форму, имеющую весьма разнообразную клиническую картину.
Гематурический хронический гломерулонефрит является самым распространенным в детском возрасте. Имеет рецидивирующее или персистирующее течение с медленным прогрессированием; характеризуется умеренной гематурией, при обострениях — макрогематурией. Гипертензия не отмечается, отеки отсутствуют или слабо выражены.
У детей нередко обнаруживается склонность к латентному течению гломерулонефрита со скудными мочевыми симптомами, без артериальной гипертензии и отеков; в этом случае заболевание может выявляться только при тщательном обследовании ребенка.
Для нефротического гломерулонефрита у детей типично волнообразное, постоянно рецидивирующее течение. Преобладают мочевые симптомы: олигурия, значительные отеки, асцит, гидроторакс. Артериальное давление в норме, либо немного повышено. Наблюдается массивная протеинурия, незначительная эритроцитурия. Гиперазотемия и снижение клубочковой фильтрации проявляются при развитии ХПН или обострении заболевания.
Гипертонический хронический гломерулонефрит у детей встречается редко. Ребенка беспокоит слабость, головная боль, головокружение. Характерна стойкая, прогрессирующая гипертензия; мочевой синдром выражен слабо, отеки незначительные или отсутствуют.
Диагностика гломерулонефрита у детей
Диагноз острого гломерулонефрита у ребенка верифицируется на основании данных анамнеза о недавно перенесенной инфекции, наличии наследственной и врожденной почечной патологии у кровных родственников и характерной клинической картины, подтвержденных лабораторными и инструментальными исследованиями. Обследование ребенка с подозрением на гломерулонефрит проводится педиатром и детским нефрологом (детским урологом).
В рамках диагностики исследуется общий и биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого. При гломерулонефрите у детей выявляются снижение диуреза, скорости клубочковой фильтрации, никтурия, микро- и макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. В крови отмечается небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ; снижение фракций комплемента СЗ и С5; повышение уровня ЦИК, мочевины, креатинина; гиперазотемия, повышение титра стрептококковых антител (АСГ и АСЛ-О).
УЗИ почек при остром гломерулонефрите у детей показывает незначительное увеличение их объема и повышение эхогенности. Пункционная биопсия почек выполняется для определения морфологического варианта гломерулонефрита у детей, назначения адекватной терапии и оценки прогноза заболевания.
При гломерулонефрите у детей показаны консультация детского офтальмолога (с исследованием глазного дна для исключения ангиопатии сосудов сетчатки), генетика (для исключения наследственной патологии), детского отоларинголога и стоматолога (для выявления и санации очагов хронической инфекции).
Лечение гломерулонефрита у детей
При выраженных проявлениях гломерулонефрита у детей (макрогематурии, протеинурии, отечности, артериальной гипертензии) показано стационарное лечение с назначением постельного режима и специальной диеты (с ограничением соли и белка), проведением этиотропной, симптоматической и патогенетической терапии. Строгая бессолевая диета необходима до исчезновения отеков, а строгая безбелковая диета — до восстановления нормального объема выводимой жидкости.
В остром периоде гломерулонефрита у детей назначается антибиотикотерапия (пенициллин, ампициллин, эритромицин). Коррекцию отечного синдрома проводят с помощью фуросемида, спиронолактона. Из гипотензивных средств у детей используют ингибиторы АПФ пролонгированного действия (эналаприл), блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин), в подростковом возрасте — блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан). Применяются глюкокортикостероиды (преднизолон), при тяжелых формах хронического гломерулонефрита – иммуносупрессивные препараты (хлорбутин, циклофосфан, левамизол). Для профилактики тромбозов при выраженном нефротическом синдроме назначаются антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты. При значительном повышении уровней мочевой кислоты, мочевины и креатинина в крови, сопровождающихся сильным зудом и иктеричностью кожного покрова, может применяться гемодиализ.
После выписки из стационара дети должны находиться на диспансерном учете у педиатра и детского нефролога в течение 5 лет, а при рецидивах гломерулонефрита – пожизненно. Рекомендуется санаторно-курортное лечение; профилактическая вакцинация противопоказана.
Прогноз и профилактика гломерулонефрита у детей
При адекватном лечении острый гломерулонефрит у детей в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. В 1-2% случаев гломерулонефрит у детей переходит в хроническую форму, в редких случаях возможен летальный исход.
При остром гломерулонефрите у детей возможно развитие серьезных осложнений: острой почечной недостаточности, кровоизлияний в головной мозг, нефротической энцефалопатии, уремии и сердечной недостаточности, представляющих угрозу для жизни. Хронический гломерулонефрит у детей сопровождается сморщиванием почек и снижением почечных функций с развитием ХПН.
Профилактика гломерулонефрита у детей заключается в своевременной диагностике и лечении стрептококковой инфекции, аллергических заболеваний, санации хронических очагов в носоглотке и полости рта.
Источник
Острая форма гломерулонефрита представляет собой болезнь иммуновоспалительного типа, при которой прежде всего происходит поражение клубочков почек. Причинами наступления подобного состояния здоровья становятся инфекционные заболевания бактериального, паразитарного или вирусного характера. В острой форме имеет место появление нефротического синдрома изолированного типа. Из-за быстрого прогрессирования велика вероятность развития нефросклероза либо хронической почечной недостаточности. В преимущественном количестве случаев подобный диагноз встречается у маленьких детей школьного возраста либо мужчин старше 30 лет.
Классификация гломерулонефрита с нефротическим синдромом
Согласно общепринятому мнению, существуют следующие нозологические формы этого заболевания: первичная (причина недуга не установлена) и вторичная. Более 80 процентов случаев заболевания гломерулонефритом относятся именно к первичной форме. Когда доктор без особых проблем определяет факторы, повлиявшие на развитие патологического состояния, речь идёт о вторичном гломерулонефрите.
В зависимости от характера протекания подобного заболевания, выделяются три различные формы этого недуга:
- острая, которая длится не дольше 3 месяцев;
- подострая, прогрессирующая в человеческом организме в течение 3-12 месяцев;
- хроническая, развивающаяся у пациента более одного года и нередко ведущая к появлению соответственной почечной недостаточности.
Поражение гломерулонефритом клубочков имеет различную степень, а потому признаны следующие стадии этого заболевания, в зависимости от объёма повреждённых клеток:
- очаговый, когда недуг распространяется на менее, чем половину клубочкового аппарата;
- диффузный, если воспаление затрагивает более 50 процентов этой ткани почки.
Острый гломерулонефрит постстрептококкового вида в преимущественном количестве случаев развивается после того, как у человека фиксируются заболевания, вызванные этой бактерией (например, ангина, импетиго, скарлатина или рожа). При этом наличие инфекции стрептококкового типа доказывается высевом подобной бактерии из глотки или гортани, а также фиксацией характерных для такого заболевания антител в крови человека.
Также развитию острого вида гломерулонефрита способствуют следующие морфологически типы:
- пролиферативный эндокапиллярный и экстракапиллярный;
- мезангиопролиферативный;
- мембранозно-пролиферативный;
- склерозирующий.
Нефротический синдром при гломерулонефрите представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, типичным проявлением которого считается появление периферических или генерализованных отёков, а в самых тяжёлых случаях речь идёт уже об асците и анасарке. Лабораторными методами выявить наличие нефротического синдрома возможно следующим образом: наблюдается протеинурия (от 2,5 гр в сутки), гипопротеинемия, гипоальбуминемия (менее 40 грамм на литр), диспротеинемия, гиперлипидемия и липоидурия.
Гипопротеинемия, сопутствующая нефротическому синдрому, возникает из-за выделения вместе с уриной белков (в первую очередь, альбуминов), что связано с нарушением проницаемости фильтра гломерул. Такое состояние человеческого организма характеризуется понижением онкотического плазменного давления, что приводит к неполному возврату жидкости в сосуды и её задержке в тканях органов, из-за чего возникает нефротическая форма отёков. При этом огромную роль играет состояние лимфатических капилляров, так как чрезмерная насыщенность тканей жидкостью приводит к серьёзному усилению оттока лимфы и отхода вместе с ней белков из тканей.
Симптомы
Проявления острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом разнятся в зависимости от того, каким образом протекает заболевание. Существуют два различных вида прогрессирования подобного недуга – циклический (типичный) и ациклический (моносимптомный).
В первом случае клинические проявления гломерулонефрита становятся заметны практически сразу: происходит заметное ухудшение самочувствия больного, урина темнеет, появляется олигурия, отёки и
Рвота, тошнота
артериальная гипертензия. Анамнез пациента позволяет врачу обнаружить имеющие место и протекающие
ранее поражения зёва или кожного покрова. После ангины или очередного обострения тонзиллита в хронической форме на протяжении 15-30 дней идёт так называемый латентный период заболевания, а в случае стрептодермии такое состояние больного имеет место последующие 2-2,5 месяца. Характерными признаками в этот период становятся следующие проявления:
- боли в голове;
- общее недомогания;
- тошнота;
- рвота;
- временное повышение температуры тела;
- побледнение кожи (вызванное ангиоспазмом);
- спазм сосудов сетчатой оболочки глаза;
- болевые ощущения в области поясницы (наблюдаемые из-за отёка паренхимы).
Отёчность также наблюдается в преимущественном количестве случаев (от такого проявления страдают 80-90 процентов всех пациентов с подобным диагнозом). Прежде всего, отёки образуются на лице, а также вокруг глаз, причём как у ребёнка, так и у взрослого. Вместе с прогрессированием болезни растут и отёки, распространяющиеся со временем на туловище и конечности больного.
Нередко (примерно в половине случаев заболевания у детей и подростков) имеет место олигурия, однако, через 5-7 дней практически всегда диурез нормализуется.
Отеки конечностей
Наблюдается появление проблем с сердечно-сосудистой системой, в первую очередь – тахикардии (в редких случаях наблюдается также брадикардия). Она сопровождается приглушённостью тонов, ослаблением I тона на верхушке сердца и усилением II тона на аорте и артерии лёгкого, расширением границ сердца (преимущественно в левую сторону). Более чем у 50 процентов больных фиксируется выраженная артериальная гипертензия. Подростки в возрасте от 12 до 18 лет, у которых наблюдается острый постстрептококковый гломерулонефрит, гораздо сильнее и дольше страдают от артериальной гипертензии, чем любой ребёнок младшего возраста. Такое состояние организма наступает из-за активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Во время исследования анализа мочи определяется наличие протеинурии, выраженной гематурии, лейкоцитурии начального типа, цилиндрурии (наблюдаются гиалиновые, зернистые и эритроцитарные виды подобных клеток). Микрогематурия, обусловленная увеличившейся проницаемостью клубочкового аппарата, фиксируется у трети больных. Также острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом вызывает разрыв капилляров в клубочках, что фиксируется также у трети пациентов.
В первые дни после обнаружения заболевания появляется лейкоцитурия, которая стремительно пропадает. Многие пациенты страдают от умеренной анемии, причиной которой служит гиперволемия. У людей, страдающих от олигурии, отмечается увеличение концентрации мочевины и креатинина в кровеносной системе, а также ацидоз. Если больной проходит необходимое лечение, то по мере восстановления функциональной способности почек такие отклонения в работе мочевыделительной системы постепенно пропадают. Если же симптомы игнорируются, со временем развивается острая почечная недостаточность, что также может означать появление дополнительных осложнений.
Что касается ациклического вида протекания заболевания, для него характерен мочевой синдром изолированного типа. Кроме того, недуг отличается постепенным началом, при котором отсутствуют выраженные клинические симптомы либо внешние проявления патологических процессов, протекающих в организме человека.
Диагностика
Если у человека обнаруживается гломерулонефрит с нефротическим синдромом, докторам в преимущественном количестве случаев приходится прибегать к дополнительной диагностике, что связано с невозможностью установить точные причины появления заболевания без их проведения. Список подобных исследований выглядит следующим образом:
- общий анализ урины;
- анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, “трёхстаканная” проба;
- биохимическое исследование и общий анализ крови;
- иммунологические тесты;
- биопсия почки;
- проба Реберга;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография;
- рентген.
Благодаря проведению клинического анализа мочи удаётся установить количество белков, крови и цилиндров в выделяемой биологической жидкости. Проба по Зимницкому используется для установления фактов уменьшения мочи, образованной за сутки, а также повышения плотности это физиологической жидкости. Проба Реберга при выявлении острого гломерулонефрита используется для выяснения данных, связанных с падением фильтрационной способности почек.
Проведение общего анализа и биохимии крови позволяет определить болезнь
Проведение общего анализа и биохимии крови позволяет определить гипопротеинемию, диспротеинемию, появление сиаловых кислот, гиперхолестеринемию, гиперлипидемию, гипераозтемию. Коагулограмма, также исследуемая во время проведения дополнительных диагностических процедур, позволяет выявить нарушения свёртываемости крови.
Сдача анализов иммунологического характера делает возможным выявление роста титра АСЛ-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы B. Также врачи обращают внимание на увеличение концентрации IgG, IgM, а в редких случаях – IgA. То же самое касается гипокомплементии C3 и C4. Ультразвуковое исследование почек во время острого гломерулонефрита чаще всего подтверждает неизменность размера органов, а также уменьшение эхогенности и падение скорости процесса фильтрации в клубочках.
Для проведения биопсии почек необходимым показанием становится потребность в различии острого и хронического гломерулонефрита, а также аномально быстрый процесс протекания такой болезни. В случае развития острой формы этого недуга в нефробиоптате обнаруживаются симптомы пролиферации клеток, а также инфильтрация клубочкового аппарата моноцитами и нейтрофилами. Для гипертензивного синдрома характерной диагностической процедурой считается исследование глазного дна и электрокардиограмма.
Лечение заболевания
Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом подлежит немедленной терапии, алгоритм которой содержит в себе несколько пунктов. Внимание должно уделяться не только лечению лекарственными средствами, но также составлению и соблюдению правильной диеты, а кроме того – снижению нагрузки на организм пациента.
Основные положения стратегии лечения выглядят следующим образом:
- купирование остронефротического синдрома;
- ликвидация имеющейся инфекции и последствий;
- приведение в порядок артериального давления;
- удержание водно-электролитного баланса на необходимом уровне;
- снижение отёчности;
- сокращение активности иммунного воспаления в случае затянувшегося лечения;
- лечение осложнений при их обнаружении.
Так как при подобном типе гломерулонефрита существует высокая вероятность развития осложнений, наиболее адекватным решением станет госпитализация пациента в стационар. В таком случае сроки лечения находятся в рамках 6-8 недель. Если заболевание проходит без осложнений, человек лишается возможности совершать трудовую деятельность на срок в 6-10 недель.
В самом начале заболевания, особенно в случаях, когда фиксируется артериальная гипертензия и отёчность, пациенту на протяжении двух недель следует придерживаться строгого постельного режима. Следующий год лечащим врачом предписывается щадящий режим, во время которого следует всеми способами избегать переохлаждений, а также ограничить физические нагрузки. Проведение вакцинации противопоказано в течение года после лечения гломерулонефрита.
Практически полностью ограничивается приём поваренной соли
Режим питья во время лечения должен быть пересмотрен. Если наблюдаются отёчность и анурия, то следует полностью ограничить приём воды и других напитков, а затем выпивать на 200-400 миллилитров жидкости больше, чем выделяется во время опорожнения за сутки. Что касается диеты, практически полностью ограничивается приём поваренной соли, количество которой не должно превышать 1-2 грамма в сутки. При этом возможно употребление белков, но не более 0,5 гр на 1 кг веса пациента.
Также применяется медикаментозная и иммуносупрессивная терапия, а через полгода в некоторых случаях – санаторно-курортное лечение.
Прогноз и развитие осложнений патологии
Существует возможность полного выздоровления, в то время как наступление летального исхода наблюдается крайне редко. Для трети случаев характерен процесс перетекания заболевания в хроническую форму. Прогноз на будущее в последние годы заметно улучшился, что стало возможным благодаря применению кортикостероидов. Каждый пациент, успешно перенёсший острую форму гломерулонефрита, должен наблюдаться у врача и периодически проходить обследования. Особое внимание рекомендуется уделить устранению очаговых инфекций.
Среди возможных осложнений отмечается воспаление канальцев почки, а также сердечная астма. К их развитию приводит отсутствие своевременного и адекватного лечения, а также несоблюдение рекомендаций врача.
Источник