Острый диарейный синдром при инфекционных заболеваниях
Диарейный синдром – это симптомокомплекс нарушений, связанных с пищеварением, опорожнением кишечника, характеризующийся увеличением стула и изменением его консистенции (жидкий неоформленный кал).
Жидкий неоформленный кал относится к нарушению дефекации. У людей различных возрастных групп существует разница в числе дефекаций. Например, у новорожденных количество испражнений соответствует числу кормлений, у взрослого человека нормой принято считать один поход в туалет, у пожилых людей испражнения в норме один раз в несколько дней.
По продолжительности синдром классифицируется на острую и хроническую формы заболевания. Острая диарея является следствием острых инфекций кишечника (вирусы, бактерии и пр.), нарушения диеты, аллергической непереносимости медикаментов или продуктов питания и др. Продолжительность острого процесса не превышает 30 дней. Если состояние длится больше, то говорят о хроническом течении. При таком состоянии нарушается пристеночное пищеварение, всасывание жидкости, а также транспортировка воды и электролитов.
Критериями диареи являются: повышенное содержание жидкости в фекалиях от 65 до 90 %, а также увеличение массы стула более 200 грамм. Гастроэнтерологи относят диарею к 6 и 7 типу стула по Бристольской шкале (см. рис 1).
Рис. 1 – Бристольская шкала оценки стула.
Проявления диарейного синдрома
Диарея может протекать с различными проявлениями. Некоторые больные вовремя обращаются за помощью к врачу в связи с тем, что у них понос сопровождается:
- вздутием живота;
- сильной болью;
- частыми испражнениями толщиной с карандаш (более 4 раз);
- общей слабостью и т.д.
Другие же наоборот не обращаются к специалисту в связи с отсутствием вышеперечисленных симптомов, так как их беспокоит исключительно расстройство после переедания или небольшого отравления.
Типы диарейного синдрома
Патогенетически, при диарее определяют 4 главных аспекта: увеличение секреции кишки, изменения осмотического давления, изменения характера транспорта химуса, гиперэкссудация в полости кишки. Поэтому патогенетически существует несколько типов диареи (см. таблицу 1)
Таблица 1. Классификация типов диареи.
| № | Тип | Описание |
| 1. | Секреторная диарея | Усиление образования Na и воды, изменение всасываемости кишечника обусловленное разностью осмотического давления (инфекционной и неинфекционной причины), водянистый кал толщиной « с карандаш». |
| 2. | Гиперэкссудативная диарея | Экссудация в просвет кишки плазмы, слизи, белков, жидкости, электролитов, воды и пр. (возникает при инфекционных заболеваниях, воспалениях кишечника, онкологических заболеваниях), кал жидкий с примесью гноя, слизи, крови. |
| 3. | Гиперосмолярная диарея | Нарушение всасывания в тонком отделе кишечника или другими словами синдром мальабсорбции. Сопровождается нарушением осмотического давления, обменных процессов, усваивания полезных веществ и пр. Кал жидкий, обильный с частичками непереваренной пищи. |
| 4. | Гипер- и гипокинетическая диарея | Тип диареи, вызванный нарушением моторики кишечника (усиление или снижение моторики кишечника), не обильный, но жидкий стул. |
Возможные причины
- инфекционные болезни – сальмонеллез, холера, дизентерия, шигеллез, клостридиоз, вирусы, простейшие;
- онкологические заболевания – лимфома, карцинома кишки и пр.;
- неинфекционные болезни – болезнь Крона, дисбактериоз, илеит, лямблиоз, заболевания поджелудочной железы, состояния после удаления желчного пузыря, гельминты.
Диагностика
Сбор анамнеза
Для определения причин диарейного синдрома врачу необходимо собрать детальный анамнез заболевания:
-
уточнить особенности стула; - выяснить факторы, предшествующие диарее;
- особенности дефекации у данного больного;
- какие лекарственные средства принимает пациент;
- придерживается ли исследуемый диеты и каковы ее особенности;
- сбор анамнеза заболеваний, которые имеются или имелись непосредственно перед диарейным синдромом;
- сбор анамнеза имеющихся наследственных заболеваний у родственников больного.
Для дифференциальной диагностики применяют основные и дополнительные исследования.
Основные методы исследования
- сбор анамнеза болезни;
- физикальное обследование (осмотр пациента методами пальпации, перкуссии, аускультации, обзора кожных покровов и пр.);
- исследования прямой кишки, пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки (см. эндоскопические исследования);
- лабораторные исследования (кровь, моча, кал)
- консультации гинеколога у женщин и уролога у мужчин и др.
Дополнительные методы исследования
Дополнительными исследованиями пользуются в том случае, если стоит вопрос об уточнении диагноза или типа диарейного синдрома. К ним относятся:
- развернутый анализ крови и другого биоматериала;
- исследование гормонов поджелудочной и щитовидной железы;
- биопсия слизистой кишечника или желудка;
- рентген ЖКТ с рентгеноконтрастным веществом;
- и другие.
Лечение
Лечение подразумевает под собой комплекс мероприятий, направленных на устранение симптомов, лечение причин и профилактику повторного развития диарейного синдрома.
-
Регидратация. Данная терапия первостепенна и направлена на восстановление водно-солевого баланса, дезинтоксикацию вследствие распада и гниения, восстановление объема жидкости (Трисоль, Коллоидные растворы, Натрия хлорид 0,9%, Глюкоза 5% и пр.). - Антидиарейная терапия. Применяются сразу несколько препаратов разных лекарственных групп для устранения диареи: сорбенты (Фитосорбент, Атоксил, Полисорб, Полифепан, Неосмектин), пробиотики ( Лакто-фильтрум, Линекс), препараты действующие на опиоидные рецепторы (Лоперамид, Тримебутин) и т. д.
- Диета. Дробное питание, жиры и белки на нижней границе нормы, исключение в первые 72 часа жиров и углеводов в большом количестве, употребление до 3 литров чистой воды.
- Антибактериальная терапия. При инфекционной диарее применяются антибиотики, подобранные врачом индивидуально (если диарея вызвана вирусами, то антибиотики не применяют).
В каких случаях следует обратиться к врачу?
Следует обязательно обратиться, если диарея длится более 24 часов с количеством походов в туалет больше 4 раз. Симптомы слабости, боли в животе, жажды и прочее проявляются у каждого в той или иной мере, поэтому ориентироваться нужно на количество испражнений (более 200 г), а также на частоту, длительность и консистенцию стула.
Факторы, при которых обязательно обращение:
- диарея с примесью крови;
- диарея с черным калом;
- диарея в комплексе с рвотой и болью в животе;
- диарея со вздутием и спазмами в животе;
- диарея с маслянистым беловатым калом.
Возможные последствия
Если возникла диарея с черной окраской и нарастает обильность каловых масс соответствующего цвета, это признак внутреннего прогрессирующего кровотечения, которое впоследствии может привести к обильной кровопотере, геморрагическому шоку и летальному исходу.
Длительная и обильная диарея (как при дизентерии) чревата обезвоживанием организма, которое носит название дегидратация и тоже, как следствие, заканчивается смертью.
Не стоит игнорировать нарушения стула длительностью более 24 часов с целью предупреждения возможных негативных последствий.
Источник
Острые инфекционные диарейные заболевания (ОИДЗ) занимают второе место в мире как по распространенности, так и по уровню летальности (Е. Н. Беляева и соавт., 1996; R. L. Guerrant et al., 1990; World Health Organization, 1996). Эпидемиологические исследования показывают, что ОИДЗ являются актуальной проблемой не только для развивающихся, но и для экономически развитых стран. По некоторым данным, в США ежегодно регистрируется около 76 млн случаев острых кишечных инфекций, госпитализация требуется 325 тыс. человек, 5 тыс. человек умирает. Хотя, согласно официальной статистике, заболеваемость ОИДЗ по Российской Федерации характеризуется существенно более низкими показателями, тем не менее практика показывает, что данная проблема для нашей страны не менее актуальна (Б. Л. Черкасский, 1997).
Под ОИДЗ понимается большая группа (более 30) острых заболеваний бактериальной, вирусной или протозойной этиологии.
Независимо от этиологии, инфицирование людей возбудителями ОИДЗ происходит преимущественно пищевым или водным путем (ежесуточно с пищей и водой человек поглощает до 1 млрд микробных клеток). Современные эпидемиологические исследования показывают, что в различных странах этиологическая структура кишечных инфекций может существенно различаться. Так, если в экономически развитых странах на вирусную этиологию ОИДЗ приходится 75–80%, на бактериальную — 15–20% от всех верифицированных случаев ОИДЗ, то в развивающихся государствах доминируют заболевания бактериальной этиологии. Кроме того, у некоторых контингентов людей имеет место повышенный риск заболевания острыми кишечными инфекциями.
На сегодняшний день существует несколько классификаций ОИДЗ, однако наиболее удобна для клинической практики классификация по основному механизму развития диарейного синдрома, которая косвенно учитывает и объем необходимых терапевтических вмешательств. В соответствии с современными представлениями выделяют секреторные, гиперосмолярные, экссудативные и комбинированные типы диарей (Б. К. Данилкин и соавт., 2003).
Секреторный тип диарей характеризуется активацией секреции жидкости в просвет кишечника под действием вырабатываемых бактериями энтеротоксинов, в силу чего при заболеваниях с данным типом диареи (табл. 1) у больных достаточно быстро развивается обезвоживание (дегидратация) организма.
Заболевания с секреторным типом диареи характеризуются:
- отсутствием в дебюте заболевания признаков интоксикации (в том числе лихорадки);
- отсутствием болей в животе (больные чаще отмечают чувство дискомфорта в животе, неприятные ощущения и т. д.);
- появлением жидкого водянистого стула, объем которого за одну дефекацию составляет от 250–300 мл и более;
- в течение первых 24–36 ч от момента заболевания объем испражнений при каждой последующей дефекации не бывает меньше, чем при предыдущей;
- стул не имеет неприятного зловонного запаха;
- рвота появляется без предшествующей тошноты;
- быстро развиваются признаки обезвоживания организма.
Гиперосмолярный тип диареи характеризуется развитием функциональной ферментопатии, что сопровождается нарушением всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и повышением осмотического давления содержимого кишечника. В результате в кишечнике нарушается механизм реабсорбции жидкости, что сопровождается развитием диарейного синдрома. Хотя считается, что данный тип диареи развивается при ограниченном круге инфекционных заболеваний (табл. 2), возможно он имеет более широкое распространение.
Клинически гиперосмолярные диареи характеризуются:
- умеренным объемом стула за одну дефекацию (150–300 мл);
- императивным характером позывов к дефекации;
- кратностью дефекаций в течение суток, не превышающих, как правило, 5 раз;
- стулом зловонным, пенистым, содержащим остатки непереваренной пищи;
- болями в животе, либо слабо выраженными, либо они отсутствуют;
- непродолжительной длительностью диарейного синдрома, которая ограничивается 3–5 днями, хотя в отдельных случаях может приобретать и хронический характер.
Данный тип диареи редко требует госпитализации взрослых больных по клиническим показаниям, хотя у детей младшего возраста может приводить к развитию выраженного обезвоживания, что связано с особенностями обмена жидкости в желудочно-кишечном тракте у малышей.
Экссудативный тип диареи развивается в тех случаях, когда возбудитель, обладая инвазивными свойствами, вызывает развитие воспалительной реакции в слизистой оболочке толстой кишки (табл. 3), что сопровождается усилением моторики кишечника.
| Таблица 3 Основные возбудители ОИДЗ, вызывающие экссудативный тип диареи |
Для заболеваний с экссудативным типом диареи характерно:
- наличие интоксикации, выраженность которой зависит от интенсивности воспалительного процесса в кишечнике;
- спастические боли в животе, на высоте которых появляются позывы на дефекацию;
- кратность дефекаций в течение суток более 5 раз (нередко может достигать 20 и более раз);
- в течение первых 24–36 ч каждая последующая дефекация обычно менее обильная, чем предыдущая;
- типичный объем стула при экссудативной диарее — 50–80 мл;
- появление в стуле патологических примесей (слизь, кровь);
- частое развитие тенезмов и ложных позывов;
- при объективном осмотре определение болезненной (чувствительной) при пальпации сигмовидной кишки.
Наиболее часто в инфекционной практике регистрируется комбинированный тип диареи, для которого характерны признаки секреторной и экссудативной диареи, что обусловлено тем, что возбудители обладают не только инвазивными свойствами, но и вырабатывают различные типы энтеротоксинов (табл. 4).
| Таблица 4 Основные возбудители ОИДЗ, вызывающие комбинированный тип диареи |
Характер и объем проводимой терапии у больных ОИДЗ зависит от нозологической формы (Л. Е. Бродов и соавт., 1997). В то же время, поскольку при развитии диарейного синдрома происходит потеря жидкости и развитие дегидратации, универсальным патогенетическим направлением в терапии таких больных является проведение регидратационной терапии, направленной на максимально быстрое восстановление водно-электролитного баланса. Объемы вводимых для регидратации растворов определяются в соответствии со степенью обезвоживания и весом тела больного до заболевания. В зависимости от степени обезвоживания, применяются оральный и парентеральный способы регидратации. При обезвоживании I и II степени используется оральная регидратация глюкозо-электролитными растворами:
- ОРС, «Оралит» (состав: NaCI — 3,5 г; NaHCO3 — 2,5 г; KCl — 1,5 г; глюкоза — 20,0 г; вода — 1 л).
- «Регидрон» (состав: NaCI — 3,5 г, цитрат Na — 2,9 г; KCl — 1,5 г; глюкоза — 10,0 г; вода — 1 л).
При обезвоживании III–IV степени предпочтение отдается парентеральному способу введения полиионных растворов («Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартосоль», «Лактосоль»).
Критериями эффективности проводимой регидратационной терапии являются: улучшение самочувствия больного, повышение уровня артериального давления, снижение частоты пульса, прекращение рвоты, восстановление диуреза, а также нормализация показателей центрального венозного давления, удельной плотности плазмы крови и гематокрита.
Этиотропная терапия при большинстве ОИДЗ, как правило, не проводится. В необходимых случаях прием химиотерапевтических препаратов осуществляется строго по показаниям и только по назначению врача. Бесконтрольное применение антибиотиков может привести к более серьезным последствиям (например, дисбиоз кишечника, антибиотико-ассоциированный колит, псевдомембранозный колит), чем сами ОИДЗ.
Цели проведения этиотропной терапии при ОИДЗ (табл. 5): снижение выраженности воспалительной реакции в слизистой оболочке кишечника, ограничение диссеминации возбудителя, сокращение продолжительности диарейного синдрома, профилактика декомпенсации интеркуррентных заболеваний и ускорение санации организма.
Все антибактериальные препараты обычно назначаются в среднетерапевтических дозах сроком на 5–7 дней.
Кроме того, для лечения ОИДЗ используются препараты других групп.
- Энтеросорбенты (полифепан, неоинтестопан, полисорб, карболонг, пепидол и др.) с целью уменьшения интоксикации. Прием препаратов показан в первые 2–3 дня заболевания. Полифепан назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день (размешивают в воде). Смекта (помимо энтеросорбции оказывает протективный эффект на слизистую оболочку кишечника) назначается по 1 таблетке 3–4 раза в день. Длительность приема энтеросорбентов обычно составляет 3–5 дней.
- Эспумизан (диметикон). Назначается больным при наличии метеоризма, обусловленного повышенным газообразованием в желудочно-кишечном тракте. Назначается по 40 мг (таблетки или эмульсия) после каждого приема пищи.
- Ферментные препараты (мезим форте, фестал, креон, панцитрат и др.). Назначаются для улучшения переваривания пищи обычно в периоде стихания острых явлений заболевания. Принимают по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7–10 дней.
- Энтерол (содержит дрожжи Sacharomyces boulardii). Подавляет рост условно-патогенной и патогенной флоры в желудочно-кишечном тракте. Целесообразно назначать больным с нетяжелым течением ОИДЗ в качестве альтернативы антимикробным препаратам. По 2–4 капсулы в сутки в два приема в течение 5–10 дней.
- Пробиотики (линекс, пробифор и др.). Нецелесообразно применять на фоне выраженного диарейного синдрома и сочетать с антимикробными препаратами. Линекс назначают по 2 капсулы 3 раза в день; пробифор — по 2 пакетика в 100 мл воды 3 раза в день. Препараты этой группы принимают в течение 7–10 дней.
Нецелесообразно назначать больным ОИДЗ имодиум, который подавляя моторику кишечника, может служить фактором, усугубляющим течение заболевания, обусловленного инвазивным штаммом.
В. А. Малов, доктор медицинских наук, профессор
А. Н. Горобченко, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Источник
Я.М. ЕРЕМУШКИНА, доцент кафедры инфекционных заболеваний и эпидемиологии МГМСУ, кандидат медицинских наук
Проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) и в целом заболеваний, сопровождающихся диарейным синдромом, является актуальной в отечественном здравоохранении. К сожалению, в лечении этих патологий допускается много ошибок, порожденных недостаточной квалификацией специалистов; отжившими догматическими представлениями о сущности патологического процесса; непониманием сути регидратационной терапии.
Начинать действовать надо срочно
В первую очередь необходимо дать определение понятию острая диарея.
Острая диарея — это водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки (более 200 г/сут), или водянистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки.
Основными причинами ее могут быть:
— инфекционные заболевания ЖКТ: вирусные, бактериальные, паразитарные, диарея путешественников;
— неспецифические воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
— острая хирургическая патология, ишемический колит: тромбоз артерий толстой кишки, облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки, острый аппендицит;
— лекарственная терапия: интоксикация при приеме фармпрепаратов, передозировка слабительных средств различного механизма действия, псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносупрессивной терапии, нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении;
— абдоминальная форма инфаркта миокарда.
К диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся диарейным синдромом, очень важно приступить срочно, еще на догоспитальном этапе.
Наиболее частая причина — острые кишечные инфекции
Группу риска неблагоприятного течения и исхода острой диареи образуют дети до 5 лет, лица старше 60 лет, а также лица с неполноценностью иммунитета, то есть злоупотребляющие алкоголем, принимающие кортикостероиды, перенесшие химио- или лучевую терапию, страдающие системными заболеваниями крови и соединительной ткани,ВИЧ-инфицированные; случаи геморрагического колита или после лечения антибиотиками, случаи острой диареи при сепсисе, острая диарея с выраженной и/или некупирующейся дегидратацией, острая диарея у лиц с тяжелыми фоновыми заболеваниями.
Наиболее частой причиной острой диареи являются ОКИ, при которых этот синдром становится ведущим наряду с интоксикационным (число подобных клинических форм ОКИ превышает 30 нозологических единиц). Расшифровка ОКИ на догоспитальном этапе не имеет принципиального значения, кроме трех исключений: подозрение на холеру, ботулизм и дизентерию.
Холера является инфекцией, сопровождающейся грозными осложнениями, при которой необходимо проведение противоэпидемических мероприятий. Выявление ботулизма требует срочной госпитализации в инфекционный стационар и введение противоботулинической сыворотки. Дизентерия — это одна из ОКИ, в лечении которой используется этиотропная терапия.
ОКИ развиваются либо непосредственно после попадания инфекционного агента или токсинов в ЖКТ, либо после короткого инкубационного периода и приводят к развитию острого гастроэнтерита, энтероколита или гастроэнтероколита.
Заболевания сопровождаются тошнотой и рвотой, умеренной или высокой лихорадкой, общим недомоганием, миалгией, диареей, головной болью, болью в животе, тенезмами, ложными позывами, выраженной слизистой или кровянистой диареей; мышечно-суставными болями и судорогами; раздражением мозговых оболочек.
У пациентов с острой бактериальной диареей иногда развивается синдром Рейтера (артрит, конъюнктивит, уретрит). При тяжелом течении или выраженной дегидратации, а также у детей и пациентов группы риска диарея может осложниться развитием дегидратационного, инфекционно-токсического шока или острой почечной недостаточностью.
Болезнь неосмотрительных туристов
Рассмотрим теперь отдельные нозологические формы, сопровождающиеся ОКИ.
Ботулизм — это чаще групповое заболевание, связанное с употреблением продуктов домашнего или промышленного консервирования. Начало острое, на фоне субфебрильной или нормальной температуры явления гастроэнтерита, которые сменяются стойким запором, усиливается перистальтика кишечника, развивается офтальмоплегический синдром. Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и остановке сердца, что может стать причиной смерти. Требуется раннее введение поливалентной противоботулинической сыворотки.
Для холеры характерно острое начало болезни, температура тела нормальная или субфебрильная. Дефекации безболезненные, испражнения водянистые, мутно-белого цвета с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар, рвота. Потеря жидкости и солей быстро приводит к обезвоживанию и развитию дегидратационного шока, ОПН. Наконец, для таких пациентов, как правило, характерно прибытие из эндемического очага.
Шигеллезу также свойственно острое начало болезни, выраженные явления интоксикации. По характеру ведущего синдрома различают клинические варианты болезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастоэнтеритический. Имеют значение частота и характер патологически измененного стула, наличие тенезмов и ложных позывов, болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. Возможно также развитие дегидратационного шока.
Наиболее частым клиническим проявлением иерсиниозов является энтероколит. Стул каловый, обильный, буро-зеленый, пенистый, со слизью, не превышает 5—6 раз в сутки. Характерна боль в правой подвздошной области. Могут наблюдаться другие проявления болезни — сыпь, катаральные явления, полиартрит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром.
Диарея путешественников является частным случаем острой инфекционной диареи, развивающейся у лиц, путешествующих в местах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни. В большинстве случаев клиническая картина определяется возбудителем, характерным для данной местности.
Протозойная диарея часто поражает путешественников, возвращающихся из эндемичных районов с зараженными источниками водоснабжения, и гомосексуалистов. Заболевание протекает длительно и часто сопровождается кровянистой диареей. При амебиазе высок риск потенциально летальных осложнений: перфорации толстой кишки с развитием перитонита или образования амебного абсцесса печени, легких, мозга.
Псевдомембранозный колит развивается при поражении толстой кишки Клостридиум диффициле через 10—45 дней после лечения антибиотиками широкого спектра действия. Характеризуется симптомокомплексом тяжелого колита с выраженной кровянистой диареей.
Идиопатические неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) развиваются медленнее, чем инфекционная диарея, не имеют эпиданамнеза и характеризуются развитием острой диареи на фоне симптомов системного заболевания соединительной ткани или хрониосепсиса. Точным анамнестическим указанием является настоящая или перенесенная ранее терапия кортикостероидами или салазопиридазином.
Диарея, вызванная ишемией ободочной кишки, обычно развивается у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом аорты и периферических сосудов. Характерно одновременное появление диареи и внезапной боли в животе или преходящего нарушения сознания. Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левой половине ободочной кишки и приводят к изъязвлениям, эрозиям и геморрагиям в слизистой оболочке, которая становится отечной и очень хрупкой. Интенсивность кровавого поноса бывает различной вплоть до профузного кишечного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии.
Острому аппендициту характерны боли в левой подвздошной области или внизу живота, повторный жидкий стул, ложные позывы. Боли предшествуют повышению температуры, носят длительный характер, больной щадит живот при дыхании и кашле, Имеет место локальная болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины.
Если диарея носит длительный и рецидивирующий в течение 2 недель характер, а стул при обострении содержит кровь и слизь, то она чаще является следствием хронического воспалительного, а не инфекционного поражения кишечника.
Необходимо оценить дегидратацию
При осмотре и опросе пациента врач должен сделать следующее:
1. Оценить общее состояние больного.
2. Выявить признаки острой кровопотери.
3. Определить признаки перитонита: боль при пальпации, напряжение или ригидность мыщц живота.
4. Выявить и оценить выраженность системной интоксикации по следующим признакам: тошнота и рвота, гипотония, нарушение сознания, головная боль.
5. Диагностировать клинически значимую дегидратацию согласно данным, представленным в таблице.
После выявления любого из указанных в таблице синдромов и квалификации общего состояния как среднетяжелое или тяжелое больному необходимо незамедлительно начать лекарственную терапию!
Когда состояние стабилизируется
Нижеследующие признаки острой диареи выявляются после стабилизации состояния пациента и имеют целью поиск показаний к госпитализации и выбор направления госпитализации больного.
1. Особенности диареи: консистенция и цвет каловых масс, частота стула в сутки, объем каждой дефекации, болезненность и императивность, примесь крови, метеоризм.
2. Проявления острого инфекционного процесса и выраженность интоксикационного синдрома: лихорадка, кожно-слизистые высыпания, миалгии, суставной синдром, синдром Рейтера, головная боль.
3. Анамнестические данные: страдал ли больной диареей до настоящего заболевания; имели ли место поездки в другие страны или города в течение месяца до настоящего заболевания; употреблял ли пациент недавно пищу сомнительного качества в заведениях общественного питания, на улице и в общественном транспорте; принимал ли больной антибиотики; есть ли у больного факторы риска неблагоприятного исхода диареи.
Диагноз инфекционной диареи основывают на бактериологическом исследовании фекалий, которые отправляют на анализ непосредственно после госпитализации пациента.
Дифференциальная диагностика в группе ОКИ на догоспитальном этапе проводится только для выявления 3-х нозологических форм: холеры, ботулизма и шигеллеза. В других нозологических единицах оправдан дифференцированный подход в диагностике выраженности дегидратационного и интоксикационного синдромов.
Задачи регидратационной терапии
Для борьбы с нарушениями вводно-электролитного обмена у больных с острыми кишечными инфекциями применяется регидратационная терапия (РГТ).
Задачи РГТ — это коррекция нарушений вводно-электролитного баланса; восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции; устранение гипоксии органов и тканей; устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) ; дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.
Указанной терапии предшествует промывание желудка, которое осуществляют 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната или 0,1%-ным раствором калия перманганата до отхождения чистых промывных вод.
РГТ, как внутривенная, так и оральная, проводится в два этапа. Целью первого этапа является ликвидация имеющихся потерь жидкости, целью второго — коррекция продолжающихся потерь жидкости. При нетяжелой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии и не требует госпитализации и наблюдения службами СМП и эпидемиологического контроля. При тяжелой диарее или неудовлетворительном состоянии больного первая помощь предполагает неотложную фармакотерапию интоксикации, гипотонии, полноценную догоспитальную регидратацию пациента.
При сохранении у больного возможности самостоятельного приема жидкостей регидратацию проводят раствором, приготовленным из чистой питьевой воды с добавлением 3,5 г NaCl, 40 г глюкозы, 2,5 г NaHCO3, 1,5 г KCl на 1 л воды. Из готовых растворов для оральной регидратации могут применяться препараты цитроглюкосалан, регидрон. Необходимо помнить, что нельзя проводить оральную регидратационную терапию при:
1) инфекционно-токсическом шоке;
2) обезвоживании II—III степени, протекающем с нестабильной гемодинамикой;
3) неукротимой рвоте;
4) потере жидкости с рвотой и диареей, превышающей 1,5 л/ч;
5) олигоанурии как проявлении острой почечной недостаточности;
6) сахарном диабете;
7) нарушениях всасывания глюкозы.
Альтернативой во всех указанных случаях является внутривенная РГТ, а иногда сочетание внутривенной и оральной регидратации. Ее проводят парентерально посредством инфузии полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль) с объемной скоростью введения 60—90 мл/мин. После стабилизации АД скорость инфузии снижают до 10—20 мл/мин. Суммарный объем ее должен соответствовать потере жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного. Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отечно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом объема циркулирующей крови и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.
Источник