Острого коронарного синдрома дифференциальная диагностика

Необходимо знать особенности клинической картины развивающегося ИМ, а также какие заболевания и состояния могут протекать с подобными клиническими проявлениями. От точности постановки диагноза зависит правильный выбор места последующего обследования и лечения, своевременность начала лечебных мероприятий. При подозрении на развитие ИМ следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями.

Болезни сердца: возоспастическая стенокардия, аортальный стеноз, ГКМП, миокардит, перикардит, расслоение аорты, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, синдром ранней реполяризации, синдром Бругады.
Желудочно-кишечные: спазм пищевода, эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, холелитиаз.
Лёгочные: ТЭЛА, пневмоторакс, плеврит.
Другие: корешковый синдром, плексит, миозит, субарахноидальное кровоизлияние, опоясывающий лишай, паническая атака.

Особенности клинической картины заболеваний, с которыми наиболее часто необходима дифференциальная диагностика при подозрении на ИМ:

Расслаивающая аневризма аорты. Обычно начинается с приступа интенсивных болей в грудной клетке с иррадиацией в спину, часто похожих на боли при ИМ. При физикальном обследовании можно обнаружить грубый систолический шум на аорте, проводящийся на сонные артерии. При распространении расслоения до подключичных артерий отмечают асимметрию пульса. На ЭКГ признаков ишемии миокарда, как правило, не обнаруживают. В редких случаях в патологический процесс могут вовлекаться устья коронарных артерий, и в этих ситуациях дифференциальная диагностика бывает особенно затруднена, поскольку развивается типичный ангинозный приступ, а на ЭКГ появляются признаки ИМ. При малейших подозрениях на расслоение аорты показаны ЭхоКГ и/или КТ, МРТ. Важность дифференциальной диагностики между ИМ и расслоением аорты определяется также тактикой лечения, поскольку для эффективного лечения ИМ необходима тромболитическая терапия, которая абсолютно противопоказана при расслоении аорты.
ТЭЛА. При ТЭЛА боль часто бывает острой, плевритического характера и сопровождается одышкой, иногда кровохарканьем. При физикальном обследовании следует обратить внимание на состояние вен ног (возможный источник эмболии). При аускультации в лёгких в первые сутки развития ТЭЛА можно не выслушать патологических изменений, однако при развитии инфарктной пневмонии появляются хрипы, ослабление дыхания. При рентгенографии органов грудной клетки до развития пневмонии отмечают обеднение сосудистого рисунка. На ЭКГ выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца (феномен Q3-S1, блокада правой ножки пучка Хиса P-pulmonale). Подтвердить диагноз можно с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, КТ с контрастированием легочных артерий. Иногда проводят ангиографию легочных артерий. Изменения на ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны и данный метод исследования использую в основном для дифференциальной диагностики с ИМ.

Острый перикардит. Часто предшествует простудное заболевание. Пациенты жалуются на боль в левой половине грудной клетки, связанную с дыханием, усиливающуюся на вдохе, зависящую от положения тела, обычно колющего, режущего характера, иногда по интенсивности сопоставимую с болевым синдромом при ИМ. При аускультации отмечают шум трения перикарда. На ЭКГ выявляют элевацию сегмента ST во многих отведениях (стандартные, грудные), имеющую конкордантный характер (в одном направлении с комплексом QRS). Патологических зубцов Q и комплексов QS нет. Возможно повышение показателей маркеров повреждения миокарда из-за повреждения субэпикардиальных зон миокарда.
Острый миокардит. Иногда предшествует простудное заболевание. Острый миокардит по сравнению с ИМ, как правило, развивается в более молодом возрасте и может манифестировать болью в грудной клетке. На ЭКГ возможно снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях (даже комплексы QS), однако типичную для ИМ динамику изменений на ЭКГ наблюдают крайне редко и обычно она бывает связана с сопутствующим коронаритом. Для постановки правильного диагноза часто приходится проводить КАГ, при которой у больных миокардитом, как правило, не выявляют признаков выраженного атеросклероза.
Острому панкреатиту часто предшествует погрешность в диете. Беспокоит боль в верхней половине живота (иногда в грудной клетке) опоясывающего характера, иногда с иррадиацией в спину. Возможны симптомы раздражения брюшины. На ЭКГ могут быть изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента SТ, зубца Т). Для верификации диагноза определяют активность амилазы в крови и/или моче.
При язвенной болезни желудка боль отмечают в области эпигастрия, иногда в нижней части грудной клетки. Характерна выраженная болезненность при пальпации живота, могут быть симптомы раздражения брюшины. При прободении язвы боль резкая, очень интенсивная, почти всегда отмечают симптомы раздражения брюшины. На ЭКГ возможны изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST, зубца T). Для верификации диагноза показана экстренная гастроскопия.
Межреберная невралгия, торакалгия. Боль колющая, режущая, локализованная. Характерна болезненность при пальпации межрёберных промежутков. Ни ЭКГ обычно не выявляют отклонений от нормы.

Показания к консультации других специалистов

Если у врача на основании данных анамнеза, физикального обследования и ЭКГ имеются основания предполагать другие причины болей в грудной клетке, может потребоваться консультация специалистов (кардиолога, хирурга, гастроэнтеролога, пульмонолога).

Шахнович Р.М.

Острый коронарный синдром

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС) может привести к острому коронарному синдрому в отсутствие разрыва бляшки и тромбоза, когда физиологический стресс (например, травма, кровопотеря, анемия, инфекция, тахиаритмия) повышает требования к сердцу. В таких случаях диагноз острого инфаркта миокарда может быть поставлен, если при обследовании выявлены типичные взлеты и падения биохимических маркеров некроза миокарда, а также, по крайней мере, 1 из следующих:

Развитие патологических зубцов Q на электрокардиограмме (ЭКГ)
Значительные изменения волны ST-сегмента-T (ST-T) или блокада левой ветви
Визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или новой аномалии движения региональной стенки
Интрокоронарный тромб, обнаруженный при ангиографии или вскрытии

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии повышенным уровнем сердечных ферментов и биомаркеров некроза миоцитов. Дифференциация, как правило, основана на 3 наборах биомаркеров, измеряемых с интервалом в 6-8 часов после представления пациента к ЭД. Современное определение заболевания требует типичного клинического синдрома плюс повышенные уровни тропонина (или изофермента MB креатинкиназы) до более чем 99% от нормального референса (с коэффициентом вариации <10% для анализа). Учитывая это определение, почти 25% пациентов, которые ранее были классифицированы как имеющие нестабильную стенокардию, теперь отвечают критериям для инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.

Измеряются уровни сердечных ферментов через равные промежутки времени, начиная с момента поступления и продолжая до достижения пика или до тех пор, пока 3 набора результатов не будут отрицательными. Биохимические биомаркеры эффективны для диагностики и прогнозирования.

Следует отметить, что специфичные для сердца тропонины не обнаруживаются в крови здоровых людей; следовательно, они обеспечивают высокую специфичность для выявления повреждения миоцитов сердца. Эти молекулы также более чувствительны, чем креатинкиназа MB, к некрозу миокарда и, следовательно, улучшают раннее обнаружение небольших инфарктов миокарда. Несмотря на то, что уровни тропонина в крови повышаются одновременно с уровнями креатинкиназы MB (примерно через 6 ч после начала инфаркта), они остаются повышенными в течение 2 недель. В результате значения тропонина не могут быть использованы для диагностики повторного инфаркта. Новые методики обнаружения тропонинов в крови позволяют измерять уровни от 0,1 до 0,2 нг / мл.

До половины всех случаев ОКС клинически молчаливы в том смысле, что они не вызывают классических симптомов этого синдрома. Следовательно, ОКС остается нераспознанным пациентом. Поддерживать высокий индекс подозрений на ОКС, особенно при оценке женщин, пациентов с диабетом, пожилых пациентов, пациентов с деменцией и пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе.

Хотя изменения сегмента ST и зубца T связаны с ИБС, другими возможными причинами этих показателей являются аневризма левого желудочка, перикардит, стенокардия Принцметала, ранняя реполяризация, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и медикаментозная терапия (например, трициклическими антидепрессантами, фенотиазинами).

Повышение осведомленности общественности о типичных и нетипичных проявлениях ОКС имеет первостепенное значение для оптимального и своевременного лечения. Многие лица не понимают, что их симптомы имеют сердечное происхождение и поэтому могут отложить обращение за медицинской помощью. Больные с диагностированной ИБС вызывают неотложную медицинскую помощь, если у них возникает боль в груди, которая не проходит после приема нитроглицерина.

Назначение ЭКГ должно быть рассмотрено своевременно. В случае сомнений привлекается кардиолог.

Электрокардиограмма во время эпизода присутствующих симптомов имеет важное значение для диагностики. Временные изменения сегмента ST (более 0,05 мВ), которые развиваются в течение симптоматического периода и которые разрешаются, когда симптомы действительно предсказывают лежащую в основе ИБС и имеют прогностическую ценность. Сравнение с предыдущими показаниями ЭКГ часто эффективно.

Иными причинами изменений сегмента ST и зубца T являются аневризма левого желудочка, перикардит, стенокардия Принцметала (или вазоспастическая стенокардия), ранняя реполяризация, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и медикаментозная терапия (к примеру, с использованием трициклических антидепрессантов, фенотиазинов).

В тяжелых ситуациях ЭКГ является наиболее полезным методом диагностики при стенокардии. Он может показать изменения показателей во время симптомов и в результате лечения, подтвердить сердечную основу имеющихся симптомов. ЭКГ также может обнаружить существовавшие ранее структурные или ишемические заболевания сердца (гипертрофия левого желудочка, зубцы Q). Нормальный показатели ЭКГ или показатели ЭКГ, которые остается не меняются по сравнению с исходными данными, не исключают возможности того, что боли в груди имеют ишемическое происхождение. К изменениям, которые могут наблюдаться во время ангинальных эпизодов, относятся следующие:

Переходные подъемы сегмента ST
Динамические изменения зубца T – инверсии, нормализации или сверхострые изменения
Депрессии ST – могут быть соединительными, наклонными или горизонтальными

Для лиц, имеющих преходящие подъемы сегмента ST, рассматриваются диагнозы аневризмы левого желудочка, перикардит, стенокардию Принцметала, раннюю реполяризацию и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Фиксированные изменения предполагают острый инфаркт миокарда.

При наличии глубоких инверсий зубца Т в качестве причины рассматривается случаи возникновения нарушений центральной нервной системы (ЦНС) или медикаментозной терапии трициклическими антидепрессантами или фенотиазинами.

У 50-летнего мужчины с сахарным диабетом 1-го типа и артериальной гипертензией отмечается 1-часовая боль в груди в середине груди, которая началась после еды большой еды. Боль присутствует, но минимальна. Аспирин – единственный препарат, который будет оказывать наибольшее потенциальное влияние на последующую заболеваемость. В условиях постоянных симптомов и изменений электрокардиограммы (ЭКГ) назначаются нитраты, титрованные до 10% снижения артериального давления и симптомов, бета-блокаторы и гепарин. Если у пациента сохраняются постоянные признаки и / или симптомы ишемии, следует рассмотреть возможность добавления ингибитора гликопротеина.

Измерение уровней Креатинкиназы MB

Креатинкиназа MB, изофермент, специфичный для сердечной мышцы, был основным биомаркером повреждения сердца, пока тропонин не дополнил его.

В условиях инфаркта миокарда концентрации креатинкиназа MB в плазме, как правило, увеличиваются приблизительно спустя 4-6 часов после появления боли в груди. Они достигают пика в течение 12-24 часов и возвращаются к прежнему уровню через 24-48 часов. Серийные измерения, полученные каждые 6-8 часов (не менее 3 раз), оправданы до тех пор, пока не будут установлены пиковые значения.

Область под кривой концентрация-время для креатинкиназы MB, созданная с помощью последовательных измерений уровней ферментов в крови, обеспечивает надежную оценку степени инфаркта.

Клинические параметры, отличные от ОКС, такие как травма, тяжелая нагрузка и заболевания скелетных мышц (например, рабдомиолиз), могут повышать значения креатинкиназы MB.

Измерение уровня тропонина

Тропонины – это регуляторные белки, обнаруженные в скелетной и сердечной мышцах. Три субъединицы, которые были обнаружены, включают в себя тропонин I, тропонин T и тропонин C. Гены, кодирующие скелетную и сердечную изоформы тропонина C, идентичны; поэтому, между ними нет структурных различий. Тем не менее, скелетные и сердечные субформы для тропонина I и тропонина T различны, и иммуноанализы были разработаны, чтобы различать их. Это объясняет кардиоспецифичность сердечных тропонинов.

Сердечные тропонины чувствительны, кардиоспецифичны и предоставляют ценную прогностическую информацию для больных с острым коронарным синдромом. Они стали предпочтительными сердечными маркерами для лиц с ОКС.

Ранние исследования кинетики высвобождения сердечных тропонинов показали, что они не были ранними маркерами некроза миокарда. Исследования тропонина раннего поколения дали положительные результаты в течение 4-8 часов после появления симптомов, сходных по времени с высвобождением креатинкиназы MB; но они оставались повышенными в течение 7-10 дней после инфаркта миокарда.

Первоначальные исследования сердечных тропонинов выявили подгруппу больных с нестабильной стенокардией в состоянии покоя, у которых уровни креатинкиназы MB были нормальными, однако у которых были увеличенные уровни тропонина. У таких больных имелся более высокий риск наступления неблагоприятных сердечных событий (включая, острый инфаркт миокарда, смерть) в течение 30 дней после индекса приема и естественного анамнеза, который очень напоминал больных с инфарктом ммиокарда без подъема сегмента ST.

Как упоминалось ранее, повышенный уровень тропонина также позволяет стратифицировать риск пациентов с ОКС и выявлять лиц с высоким риском неблагоприятных сердечных событий (например, инфаркт миокарда, смерть) в течение 6 месяцев после индексного события.

Измерение уровня миоглобина

Миоглобин не является специфичным для сердца, но он может обнаруживаться уже через два часа после начала некроза миокарда. Но исследования уровня миоглобина должны быть дополнены иными, более специфическими биомаркерами для сердца, в частности креатинкиназа MB и тропонин.

Значения миоглобина имеют высокую отрицательную прогностическую ценность при анализе крови в первые 4-8 часов после начала болезни.

Общий анализ крови позволяет исключить диагноз анемии как производной причины острого коронарного синдрома. Лейкоцитоз имеет прогностическое значение в условиях острого инфаркта миокарда.

Базовая Метаболическая Панель

Возможно исследование базового метаболического профиля, в том числе исследование уровня глюкозы в крови, почечной функции и уровней электролитов, для больных с впервые возникшей стенокардией. Тщательный мониторинг уровней калия и магния важен для лиц с ОКС, так как низкие уровни могут предрасполагать к желудочковым аритмиям. Рекомендуются стандартные измерения уровня калия в сыворотке и быстрая коррекция.

Уровни креатинина должны учитываться перед использованием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и в особенности, если речь стоит о катетеризации сердца. Использование N- ацетилцистеина и адекватная гидратация позволяют предотвратить нефропатию, вызванную контрастным веществом.

Другие полезные метаболические профили включают в себя исследование амилазы и липазы.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки позволяет установить кардиомегалию и отек легких, а также может обнаружить осложнения ишемии. Она также может дать представление о других причинах симптомов, таких как аневризма грудной клетки или пневмония (которая может являться осложняющей причиной ОКС).

Эхокардиография

Эхокардиография могут иметь важное значение в диагностике острого коронарного синдрома. При помощи данного метода можно идентифицировать региональные нарушения движения стенки, и эхокардиография особенно эффективна, если диагноз сомнителен.

Эхокардиография также позволяет определить степень инфаркта и важна для оценки общей функции левого и правого желудочков. Помимо этого, она может помочь обнаружить такие осложнения, как острая митральная регургитация, разрыв ЛЖ и выпот в перикарде.

Отсутствие сегментарной аномалии движения стенки на эхокардиографии во время активного дискомфорта в грудной клетке является точным показателем неишемического происхождения симптомов, хотя эхокардиография имеет ограниченную ценность для больных, у которых симптомы устранены или у которых уже имеются аномалии движения стенки.

Сердечная ангиография

Катетеризация сердца позволяет изучить анатомию коронарных сосудов и степень заболевания больного.

Лица в состоянии кардиогенного шока, трудноизлечимой стенокардией (при приеме лекарств), тяжелым застоем легких или инфарктом правого желудочка должны проходить срочную катетеризацию сердца. (Кардиогенный шок можно определить систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., при наличии гипоперфузии органов.)

Компьютерная томография

КТ-сканирование с двумя источниками может производить полное сканирование за 10 секунд и создавать изображения с высоким разрешением, которые позволяют видеть мелкие детали коронарных артерий у больного. Данная технология позволяет проводить неинвазивную и раннюю диагностику ИБС и, в итоге, проводить более раннее лечение, прежде чем коронарные артерии станут более или полностью закупоренными. Диагностический метод позволяет напрямую визуализировать не только просвет коронарных артерий, но и бляшки внутри артерии.

КТ коронарной артерии становится эффективным инструментом стратификации риска для лиц с низким риском развития ОКС. Такой метод диагностики подвергает человека небольшому облучению (1-2 мсв). Введение контрастного вещества не требуется, и в исследовании нет требования к частоте сердечных сокращений.

Загрузка…

Источник