Остеохондроз с вторичным радикулярным синдромом
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Радикулярный синдром — патологическое состояние, сопровождающееся болями в результате поражения корешков спинномозговых нервов (радикулит) или сочетанного поражения спинномозговых образований и их корешков (радикулоневрит).
Чаще поражаются корешки пояснично-крестцового отдела, реже шейного, очень редко — грудного отделов. Поэтому радикулярный синдром в зависимости от уровня поражения делится на: пояснично-крестцовый, шейно-грудной радикулит или радикулоневрит и полирадикулоневрит при тотальном поражении корешков всех отделов позвоночника.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Чем вызывается радикулярный синдром?
Радикулярный синдром развивается в основном вследствие остеохондроза позвоночника; но его развитие могут провоцировать и другие его заболевания, сопровождающееся деформацией и нестабильностью дисков, которые, смещаясь, сдавливают корешки или нервы.
Но клиническая картина связана в основном не с выраженностью деформации диска, а зависит от степени вовлечения в процесс тех или иных нервно-сосудистых образований, определяющих отек и раздражение корешков и нервов. Охлаждение, инфекционно-токсические агенты играют роль только провоцирующего фактора. Радикулярный синдром склонен к рецидивированию.
Пояснично-крестцовый радикулярный синдром
Чаще отмечается в возрасте 30-50 лет, но может быть и в другом, преимущественно у лиц, испытывающих статико-динамические нагрузки или, наоборот, гипокинезии. Может быть односторонний и двусторонний процесс.
Клинически сопровождается болями в поясничном отделе позвоночника форме люмбаго или люмбалгии и ноге (ногах), преимущественно по ходу седалищного нерва (ишиалгия).
Люмбаго возникает при неловком или резком движении, подъеме тяжести, сопровождается резкими болями и ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника, попытка движений вызывает резкое усиление боли. Длится от нескольких часов до нескольких суток.
Люмбалгия возникает после значительной физической нагрузки, длительной неудобной позы, тряской езды, охлаждения. Сопровождается тупыми ноющими болями, усиливающейся при сгибании, сидении, ходьбе. Подвижность в позвоночнике затруднена, но ограничена мало. Часто носит подострую или хроническую форму.
Ишалгия проявляется болями по ходу седалищного нерва, гипотрофией мышц со снижением силы, ахиллова рефлекса. Такую же картину может давать и неврит седалищного нерва (ишиас) при котором болевые ощущения приступообразные, резкие, жгучие, вынуждающие принимать облегчающую позу, обычно на боку с согнутой ногой.
Характерно изменение конфигурации поясничной области: лордоз уплощен, имеет место кифоз и сколиоз, мышцы поясничной области напряжены, особенно паравертебральные — симптом вожжей (Корнеева). Типичен болевой симптом Розе — подергивание отдельных мышечных волокон большой ягодичной мышцы при перкуссии в области крестца. Выявляются типичные болевые точки Вале, Гара, Дежерина, Бехтерева, Шюделя.
Радикулярный синдром характеризуется наличием симптомов натяжения.
- Ласега: если человеку, лежащему на спине, поднимать прямую ногу, резко усиливаются боли в позвоночнике и по ходу седалищного нерва, при ее сгибании боли утихают.
- Симптом Ласега усиливается при ротации бедра внутрь или разгибании и сгибании стопы. Стоя этот симптом выявляется при наклоне туловища вперед, при этом вместе с усилением боли нога сгибается в колене, ротируется кнаружи и отводится назад.
- Бехтерева: если лежачего пациента посадить, у него согнется в колене пораженная нога, если ее распрямить, сгибается здоровая нога.
- Нери: у сидячего пациента наклон головы к груди, вызывает усиление боли в пояснице, а то и в ноге.
- Дежерика: при кашле, чихании усиливаются болевые ощущения в пояснице.
- Наффцигера: при надавливании на шейные вены появляется или усиливаются болевые ощущения в пояснице.
- Бонне:
- появление болей в пояснице и ноге при форсированном сгибании и приведении к животу;
- сглаженность или исчезновение ягодичной складки на пораженной ноге.
- Леррея — резкое усиление болевых ощущений в пояснице при быстром переходе в сидячее положение.
- Алажуаника-Тюреля — пациент не в состоянии ходить на пятках, стопа на пораженной стороне опадает.
- Амоса — при переходе из лежачего положения в сидячее пациент опирается позади себя руками о постель или пол,
- Значительно реже встречаются другие симптомы.
- Файерштайна: при стоянии на пораженной ноге в ней появляются боли по задней поверхности в ответ на покачивание здоровой ногой.
- Кроля: усиленное оволосение или, наоборот, облысение пораженной ноги.
- Ожеховского: похолодание тыла стопы пораженной конечности.
- Барре — щипок по внутренней поверхности бедра значительно болезненнее на стороне поражения.
- Боли часто обусловливают защитные анталгические позы при сидении, ходьбе, вставании, а также формируются рефлекторно-тонические рефлексы:
- при вызывании симптома Ласега происходит рефлекторное сгибание здоровой ноги; при подъеме здоровой ноги сгибается больная;
- при пригибании головы к туловищу сгибается пораженная нога.
Нарушение чувствительности вариабельно: парестезии, иногда гиперестезии, либо полное выпадение кожной чувствительности в виде ленты по ходу седалищного нерва, что отличает от спинальной патологии.
Односторонний радикулит необходимо дифференцировать с поражением псоас-мышц: болевые ощущения в поясничной области, искривление позвоночника в сторону боли, болевая контрактура. Он может развиваться при паранефритах, плевритах, заболеваниях внутренних органов. Его отличает полное отсутствие локальных изменений в позвоночнике.
Шейно-грудной радикулярный синдром
Чаще отмечается поражение с V шейного по I грудной корешки спинномозговых нервов. Шейно-грудной радикулярный синдром проявляется болями в шее с иррадиацией в зоны пораженных корешков, иногда онемением в этих зонах. Болевые ощущения усиливается при движении головой и шеей, часто распространяясь на затылок и грудь. Движения в шее ограничены, особенно назад и в пораженную сторону. Осевая нагрузка на шею и пальпация болезненны, выявляются напряженные мышцы шеи и плечевого пояса. Характерные болевые точки: вертебральные и паравертебральные. Расстройство чувствительности в виде гиперестезии, а затем гипестезии идет через плечевое сплетение и затем по ходу лучевого нерва, что часто сопровождается болями, а затем онемением IV-V пальцев кисти. Двигательные расстройства обычно не выражены. Могут иметь место рефлекторно-болевые нарушения, вегетативные расстройства, Бернара-Горнера, очень редко Броун-Секара при сдавлении спинного мозга.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Как распознать радикулярный синдром?
Объем инструментального обследования в каждом случае индивидуальный. Обычно достаточно проведения рентгенографии или магнито-резонансной томографии того или иного отдела позвоночника. Если есть необходимость исследовать функцию позвоночника, выполняют рентгенокинематографию. Если есть шейно-грудной радикулярный синдром, можно дополнить исследование ультразвуковой допплерографией брахиоцефальных артерий и реоплетизмографией головного мозга. После обследования пациентов лучше передать для лечения невропатологу.
Источник
Корешковый синдром — симптомокомплекс, формирующийся в результате различных по своей этиологии поражений спинального корешка и проявляющийся симптомами раздражения (боль, мышечное напряжение, анталгическая поза, парестезии) и выпадения (парезы, снижение чувствительности, мышечные гипотрофии, гипорефлексия, трофические расстройства). Диагностируется корешковый синдром клинически, его причина устанавливается по результатам рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника. Лечение чаще консервативное, по показаниям проводится хирургическое устранение фактора компрессии корешка.
Общие сведения
Корешковый синдром — распространенный вертеброгенный симптомокомплекс, имеющий вариабельную этиологию. Ранее в отношении корешкового синдрома использовался термин «радикулит» — воспаление корешка. Однако он не совсем соответствует действительности. Последние исследования показали, что воспалительный процесс в корешке зачастую отсутствует, имеют место рефлекторные и компрессионные механизмы его поражения. В связи с этим в клинической практике стал употребляться термин «радикулопатия» — поражение корешка. Наиболее часто корешковый синдром наблюдается в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба и связан с поражением 5-го поясничного (L5) и 1-го крестцового (S1) позвонков. Реже встречается шейная радикулопатия, еще реже — грудная. Пик заболеваемости приходится на среднюю возрастную категорию — от 40 до 60 лет. Задачами современной неврологии и вертебрологии является своевременное выявление и устранение фактора, вызывающего компрессию корешка, поскольку длительное сдавление влечет за собой дегенеративные процессы в корешке с развитием стойкой инвалидизирующей неврологической дисфункции.
Корешковый синдром
Причины
С двух сторон от позвоночного столба человека отходит 31 пара спинномозговых нервов, которые берут свое начало в спинальных корешках. Каждый спинальный (спинномозговой) корешок образован выходящими из спинного мозга задней (сенсорной) и передней (моторной) ветвью. Из позвоночного канала он выходит через межпозвоночное отверстие. Это наиболее узкое место, где чаще всего и происходит сдавление корешка. Корешковый синдром может быть обусловлен, как первичной механической компрессией самого корешка, так и его вторичным сдавлением вследствие отека, развивающегося в результате компрессии корешковых вен. Сдавление корешковых сосудов и расстройство микроциркуляции, возникающее при отеке в свою очередь становятся дополнительными факторами поражения корешка.
Наиболее распространенной причиной, провоцирующей корешковый синдром, выступает остеохондроз позвоночника. Снижение высоты межпозвоночного диска влечет за собой уменьшение диаметра межпозвоночных отверстий и создает предпосылки для ущемления проходящих через них корешков. Кроме того, фактором компрессии может являться формирующаяся как осложнение остеохондроза межпозвоночная грыжа. Корешковый синдром возможен при компрессии корешка образующимися при спондилезе остеофитами или измененными вследствие спондилоартроза частями дугоотростчатого сустава.
Травматическое повреждение спинального корешка может наблюдаться при спондилолистезе, травмах позвоночника, подвывихе позвонка. Воспалительное поражение корешка возможно при сифилисе, туберкулезе, спинальном менингите, остеомиелите позвоночника. Корешковый синдром неопластического генеза встречается при опухолях спинного мозга, невриноме спинномозгового корешка, опухолях позвонков. Нестабильность позвоночника, влекущая за собой смещение позвонков, также может выступать причиной корешкового синдрома. Способствующими развитию радикулопатии факторами выступают:
- чрезмерные нагрузки на позвоночник,
- гормональные сбои,
- ожирение,
- гиподинамия,
- аномалии развития позвоночника,
- переохлаждение.
Симптомы
Клиника корешкового сидрома складывается из различных сочетаний симптомов раздражения спинального корешка и выпадения его функций. Выраженность признаков раздражения и выпадения определяется степенью сдавления корешка, индивидуальными особенностями расположения, формы и толщины спинальных корешков, межкорешковыми связями.
Симптомы раздражения включают болевой синдром, двигательные нарушения по типу крампи или фасцикулярных мышечных подергиваний, сенсорные расстройства с виде ощущения покалывания или ползания мурашек (парестезии), локального чувства жара/холода (дизестезии). Отличительными особенностями корешковой боли является ее жгучий, пекучий и стреляющий характер; появление только в зоне, иннервируемой соответствующим корешком; распространение от центра к периферии (от позвоночника к дистальным отделам руки или ноги); усиление при перенапряжении, резком движении, смехе, кашле, чихании. Болевой синдром обуславливает рефлекторное тоническое напряжение мышц и связок в области поражения, которое способствует усилению боли. Для уменьшения последней пациенты принимают щадящее положение, ограничивают движения в пораженном отделе позвоночника. Мышечно-тонические изменения более выражены на стороне пораженного корешка, что может привести к перекосу туловища, в шейном отделе — к формированию кривошеи, с последующим искривлением позвоночника.
Симптомы выпадения появляются при далеко зашедшем поражении корешка. Они проявляются слабостью иннервируемых корешком мышц (парезом), снижением соответствующих сухожильных рефлексов (гипорефлексией), уменьшением чувствительности в зоне иннервации корешка (гипестезией). Участок кожи, за чувствительность которого отвечает один корешок, называется дерматом. Он получает иннервацию не только от основного корешка, но и частично от выше- и ниже- лежащего. Поэтому даже при значительной компрессии одного корешка наблюдается лишь гипестезия, тогда как при полирадикулопатии с патологией нескольких рядом распложенных корешков отмечается полная анестезия. Со временем в иннервируемой пораженным корешком области развиваются трофические нарушения, приводящие к мышечной гипотрофии, истончению, повышенной ранимости и плохой заживляемости кожи.
Симптомы поражения отдельных корешков
Корешок С1. Боль локализуется в затылке, зачастую на фоне боли появляется головокружение, возможна тошнота. Голова находится в положении наклона в пораженную сторону. Отмечается напряжение подзатылочных мышц и их пальпаторная болезненность.
Корешок С2. Боль в затылочной и теменной области на стороне поражения. Ограничены повороты и наклоны головой. Наблюдается гипестезия кожи затылка.
Корешок С3. Боль охватывает затылок, латеральную поверхность шеи, область сосцевидного отростка, иррадиирует в язык, орбиту, лоб. В этих же зонах локализуются парестезии и наблюдается гипестезия. Корешковый синдром включает затруднения наклонов и разгибания головы, болезненность паравертебральных точек и точки над остистым отростком С3.
Корешок С4. Боль в надплечье с переходом на переднюю поверхность груди, доходящая до 4-го ребра. Распространяется по задне-латеральной поверхности шеи до ее средней 1/3. Рефлекторная передача патологической импульсации на диафрагмальный нерв может привести к появлению икоты, расстройству фонации.
Корешок С5. Корешковый синдром этой локализации проявляется болью в надплечье и по латеральной поверхности плеча, где также наблюдаются сенсорные расстройства. Нарушено отведение плеча, отмечается гипотрофия дельтовидной мышцы, понижен рефлекс с бицепса.
Корешок С6. Боль от шеи распространяется через область бицепса на наружную поверхность предплечья и доходит до большого пальца. Выявляется гипестезия последнего и наружной поверхности нижней 1/3 предплечья. Наблюдается парез бицепса, плечевой мышцы, супинаторов и пронаторов предплечья. Снижен рефлекс с запястья.
Корешок С7. Боль идет от шеи по задней поверхности плеча и предплечья, достигает среднего пальца кисти. Ввиду того, что корешок С7 иннервирует надкостницу, данный корешковый синдром отличается глубинным характером боли. Снижение мышечной силы отмечается в трицепсе, большой грудной и широчайшей мышце, флексорах и экстензорах запястья. Понижен трицепс-рефлекс.
Корешок С8. Корешковый синдром на этом уровне встречается достаточно редко. Боль, гипестезия и парестезии распространяются на внутреннюю поверхность предплечья, безымянный палец и мизинец. Характерна слабость флексоров и экстензоров запястья, мышц-разгибателей пальцев.
Корешки Т1-Т2. Боль ограничена плечевым суставом и областью подмышки, может распространяться под ключицу и на медиальную поверхность плеча. Сопровождается слабостью и гипотрофией мышц кисти, ее онемением. Типичен синдром Горнера, гомолатеральный пораженному корешку. Возможна дисфагия, перистальтическая дисфункция пищевода.
Корешки Т3-Т6. Боль имеет опоясывающий характер и идет по соответствующему межреберью. Может быть причиной болезненных ощущений в молочной железе, при локализации слева — имитировать приступ стенокардии.
Корешки Т7-Т8. Боль стартует от позвоночника ниже лопатки и по межреберью доходит до эпигастрия. Корешковый синдром может стать причиной диспепсии, гастралгии, ферментной недостаточности поджелудочной железы. Возможно снижение верхнебрюшного рефлекса.
Корешки Т9-Т10. Боль из межреберья распространяется в верхние отделы живота. Иногда корешковый синдром приходится дифференцировать от острого живота. Бывает ослабление среднебрюшного рефлекса.
Корешки Т11-Т12. Боль может иррадиировать в надлобковую и паховую зоны. Снижен нижнебрюшной рефлекс. Корешковый синдром данного уровня может стать причиной дискинезии кишечника.
Корешок L1. Боль и гипестезия в паховой области. Боли распространяются на верхненаружный квадрант ягодицы.
Корешок L2. Боль охватывает переднюю и внутреннюю поверхность бедра. Отмечается слабость при сгибании бедра.
Корешок L3. Боль идет через подвздошную ость и большой вертел на переднюю поверхность бедра и доходит до нижней 1/3 медиальной части бедра. Гипестезия ограничена расположенной над коленом областью внутренней поверхности бедра. Парез, сопровождающий этот корешковый синдром, локализуется в четырехглавой мышце и аддукторах бедра.
Корешок L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра, коленному суставу, медиальной поверхности голени до медиальной лодыжки. Гипотрофия четырехглавой мышцы. Парез большеберцовых мышц приводит к наружной ротации стопы и ее «прихлопыванию» при ходьбе. Снижен коленный рефлекс.
Корешок L5. Боль иррадиирует от поясницы через ягодицу по латеральной поверхности бедра и голени в первые 2 пальца стопы. Зона боли совпадает с областью сенсорных расстройств. Гипотрофия большеберцовой мышцы. Парез экстензоров большого пальца, а иногда и всей стопы.
Корешок S1. Боль в нижнем отделе пояснице и крестце, отдающая по заднелатеральным отделам бедра и голени в стопу и 3-5-й пальцы. Гип- и парестезии локализуются в области латерального края стопы. Корешковый синдром сопровождает гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Ослаблены ротация и подошвенное сгибание стопы. Понижен ахиллов рефлекс.
Корешок S2. Боль и парестезии начинаются в крестце, охватывает заднюю часть бедра и голени, подошву и большой палец. Зачастую отмечаются судороги в аддукторах бедра. Рефлекс с ахилла обычно не изменен.
Корешки S3-S5. Сакральная каудопатия. Как правило, наблюдается полирадикулярный синдром с поражением сразу 3-х корешков. Боль и анестезия в крестце и промежности. Корешковый синдром протекает с дисфункцией сфинктеров тазовых органов.
Диагностика
В неврологическом статусе обращает на себя внимание наличие триггерных точек над остистыми отростками и паравертебрально, мышечно-тонические изменения на уровне пораженного сегмента позвоночника. Выявляются симптомы натяжения корешков. В шейном отделе они провоцируется быстрым наклоном головы противоположно пораженной стороне, в поясничном — поднятием ноги в горизонтальном положении на спине (симптом Ласега) и на животе (симптомы Мацкевича и Вассермана). По локализации болевого синдрома, зон гипестезии, парезов и мышечных гипотрофий невролог может установить, какой именно корешок поражен. Подтвердить корешковый характер поражения и его уровень позволяет электронейромиография.
Важнейшей диагностической задачей является выявление причины, спровоцировавшей корешковый синдром. С этой целью проводят рентгенографию позвоночника в 2-х проекциях. Она позволяет диагностировать остеохондроз, спондилоартроз, спондилолистез, болезнь Бехтерева, искривления и аномалии позвоночного столба. Более информативным методом диагностики является КТ позвоночника. Для визуализации мягкотканных структур и образований применяют МРТ позвоночника. МРТ дает возможность диагностировать межпозвоночную грыжу, экстра- и интрамедуллярные опухоли спинного мозга, гематому, менингорадикулит. Грудной корешковый синдром с соматической симптоматикой требует дополнительного обследования соответствующих внутренних органов для исключения их патологии.
Лечение корешкового синдрома
В случаях, когда корешковый синдром обусловлен дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, используют преимущественно консервативную терапию. При интенсивном болевом синдроме показан покой, обезболивающая терапия (диклофенак, мелоксикам, ибупрофен, кеторолак, лидокаино-гидрокортизоновые паравертебральные блокады), купирование мышечно-тонического синдрома (метилликаконитин, толперизон, баклофен, диазепам), противоотечное лечение (фуросемид, этакриновая кислота), нейрометаболические средства (витамины гр. В). С целью улучшения кровообращения и венозного оттока назначают эуфиллин, ксантинола никотинат, пентоксифиллин, троксерутин, экстракт каштана конского. По показаниям дополнительно используют хондропротекторы (экстракт хряшей и мозга телят с витамином С, хондроитинсульфат), рассасывающее лечение (гиалуронидазу), препараты для облегчения нейрональной передачи (неостигмин).
Длительно протекающий корешковый синдром с хронической болью является показанием к назначению антидепрессантов (дулоксетина, амитриптилина, дезипрамина), а при сочетании боли с нейротрофическими расстройствами — к применению ганглиоблокаторов (бензогексония, ганглефена). При мышечных атрофиях применяют нандролона деканоат с витамином Е. Хороший эффект (при отсутствии противопоказаний) оказывает тракционная терапия, увеличивающая межпозвонковые расстояния и тем самым уменьшающая негативное воздействие на спинальный корешок. В остром периоде дополнительным средством купирования боли может выступать рефлексотерапия, УВЧ, ультрафонофорез гидрокортизона. В ранние сроки начинают применять ЛФК, в период реабилитации — массаж, парафинотерапию, озокеритолечение, лечебные сульфидные и радоновые ванны, грязелечение.
Вопрос о хирургическом лечении возникает при неэффективности консервативной терапии, прогрессировании симптомов выпадения, наличии спинальной опухоли. Операция проводится нейрохирургом и имеет целью устранение компрессии корешка, а также удаление ее причины. При грыжах межпозвонковых дисков возможна дискэктомия, микродискэктомия, при опухолях — их удаление. Если причиной корешкового синдрома является нестабильность, то производится фиксация позвоночника.
Прогноз
Прогноз радикулопатии зависит от основного заболевания, степени компрессии корешка, своевременности лечебных мероприятий. Длительно протекающие симптомы раздражения могут привести к формированию сложно купируемого хронического болевого синдрома. Вовремя не устраненное сдавление корешка, сопровождающееся симптомами выпадения, со временем обуславливает развитие дегенеративных процессов в тканях спинального корешка, приводящих к стойкому нарушению его функций. Результатом становятся инвалидизирующие пациента необратимые парезы, тазовые расстройства (при сакральной каудопатии), нарушения чувствительности.
Источник