Остатки плодного яйца после выскабливания код по мкб 10

Общая информация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Госпитализация

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Рубрика МКБ-10: O03.9

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O00-O08 Беременность с абортивным исходом / O03 Самопроизвольный аборт

Определение и общие сведения[править]

Невынашивание беременности

Аборт (невынашивание беременности) — это любое прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода. Вопрос о сроке, после которого плод может быть жизнеспособен, долго оставался предметом дискуссии. Абортом, учитывая последние достижения в области реанимации новорожденных, было решено считать прерывание беременности до 20-й недели либо рождение плода весом менее 500 г. В разговоре с больной вместо слова «аборт» лучше употреблять термин «невынашивание».

Распространенность самопроизвольных абортов составляет 15—20% общего числа беременностей. Однако существует мнение о том, что, если учитывать все самопроизвольные аборты, часть которых проходит незаметно в самом начале беременности, их количество может составить 50—78% [1]. Около 60% ранних самопроизвольных абортов обусловлены хромосомными аномалиями [2]. Таким образом, некоторые авторы рассматривают самопроизвольные аборты в I триместре беременности как проявление естественного отбора.

Тактика ведения беременной зависит от клинической формы самопроизвольного аборта — угрожающий аборт, аборт в ходу, неполный, полный, несостоявшийся, инфицированный и привычный аборты.

Этиология и патогенез[править]

Причины самопроизвольного прерывания беременности:

• половые инфекции;

• гормональные расстройства;

• истмикоцервикальная недостаточность;

• инфекционные болезни;

• пороки развития матки, опухоли матки и яичников;

• заболевания почек, сердечно-сосудистой и других систем организма, испытывающих дополнительную нагрузку во время беременности;

• вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), влияющие на формирование и развитие плодного яйца;

• чрезмерное физическое и нервное напряжение;

• негативные факторы окружающей среды.

Клинические проявления[править]

Изгнание частей плодного яйца сопровождается кровотечением и схваткообразной болью внизу живота. Как больные, так и врачи могут ошибочно принять сгустки крови за части плодного яйца. При осмотре в зеркалах определяется сглаживание шейки матки, а при бимануальном исследовании — раскрытие внутреннего зева, части плодного яйца во влагалище или в канале шейки матки. Для оценки кровопотери выясняют, не было ли у больной головокружения или обмороков при вставании, оценивают постуральные изменения ЧСС и АД.

Полный или неуточненный аборт без осложнений: Диагностика[править]

Лабораторные исследования

а. Общий анализ крови (при острой кровопотере не всегда отражает ее степень).

б. Определение Rh-фактора.

в. При сильном кровотечении, ортостатической гипотонии и тахикардии определяют группу крови и Rh-фактор.

г. При повторном аборте проводят цитогенетическое исследование остатков плодного яйца.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальная диагностика (см. гл. 16, п. II.Б)

Полный или неуточненный аборт без осложнений: Лечение[править]

1. Первые мероприятия.

При сильном кровотечении устанавливают венозный катетер большого диаметра (не менее 16 G) и вводят 30 ед окситоцина в 1000 мл раствора Рингера с лактатом или физиологического раствора со скоростью 200 мл/ч или выше (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину, чем в поздние). Поскольку окситоцин обладает антидиуретическим действием, во время инфузии может уменьшиться диурез. В связи с этим инфузию прекращают сразу после остановки кровотечения. Абортцангом быстро удаляют доступные части плодного яйца из канала шейки матки и ее полости, после чего кровотечение, как правило, прекращается. После того как состояние больной стабилизируется, приступают к удалению остатков плодного яйца.

2. Удаление остатков плодного яйца

а. Техника операции. Больную укладывают на гинекологическое кресло, накрывают стерильными простынями (как в родах) и вводят седативные средства. Если возможности для проведения общей анестезии отсутствуют, вводят петидин, 35—50 мг в/в в течение 3—5 мин. Во время инфузии следят за частотой дыхания, в случае его угнетения вводят налоксон, 0,4 мг в/в струйно.

Шейку матки обнажают зеркалами. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором повидон-йода. Производят парацервикальную блокаду 1% раствором хлоропрокаина. Иглой 20 G (игла для люмбальной пункции) анестетик вводят под слизистую боковых сводов влагалища на 2, 4, 8 и 10 часах (по 3 мл в каждой точке, всего 12 мл). Во избежание попадания анестетика в крупный сосуд после прокола слизистой поршень шприца слегка потягивают в обратном направлении. При быстром введении у больной может появиться шум в ушах или металлический привкус во рту. При бимануальном исследовании определяют размеры и положение матки. Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят ко входу во влагалище. Маточным зондом определяют направление канала шейки матки. При необходимости канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Хегара или Пратта до номера расширителя (в миллиметрах), соответствующего сроку беременности (в неделях). Например, при сроке беременности 9 нед используют расширители Хегара до №9. Удаление остатков плодного яйца начинают с вакуум-аспирации, так как она позволяет уменьшить кровопотерю и менее травматична. Диаметр насадки вакуумного аппарата должен быть на 1 мм меньше номера расширителя. Во избежание перфорации насадку вводят только до середины полости матки. После вакуум-аспирации производят выскабливание полости матки острой кюреткой.

б. Перфорация матки обычно происходит на сроке беременности более 12—14 нед. Лечение перфорации зависит от ее локализации, наличия или отсутствия внутреннего кровотечения, а также от того, чем произведена перфорация и удалены ли остатки плодного яйца. Перфорация насадкой вакуумного аппарата нередко сопровождается повреждением внутренних органов. При срединной перфорации расширителем, маточным зондом или кюреткой ранение крупных сосудов происходит редко. Для исключения кровотечения и перитонита показано наблюдение в течение 24—48 ч. Боковая перфорация может сопровождаться повреждением маточной артерии или ее ветвей. Показана лапароскопия. Если остатки плодного яйца не удалены, требуется вмешательство опытного врача. Выскабливание заканчивают под контролем лапароскопии или УЗИ [7, 8]. Перед повторным выскабливанием вводят окситоцин или метилэргометрин.

в. Во время выскабливания обращают внимание на пороки развития и заболевания матки, которые могут служить причиной самопроизвольного аборта (см. гл. 16, п. VII) [9—11].

г. После выскабливания, если оно прошло без осложнений, показано наблюдение в течение нескольких часов. При большой кровопотере повторяют общий анализ крови. Если состояние остается удовлетворительным, больную выписывают. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуют в течение двух недель воздерживаться от половой жизни, спринцеваний и не пользоваться влагалищными тампонами. При большой кровопотере назначают железа (II) сульфат внутрь. Для обезболивания обычно назначают ибупрофен. Женщинам с Rh-отрицательной кровью вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин в/м (см. гл. 16, п. II.В). При сохранении умеренных кровянистых выделений назначают метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 6 раз в сутки в течение 6 сут. В отсутствие осложнений осмотр проводят через 2 нед после выскабливания. При усилении кровотечения, появлении боли внизу живота, а также повышении температуры более 38°C больная должна немедленно обратиться к врачу. При подозрении на задержку частей плодного яйца производят УЗИ и повторное выскабливание полости матки. После этого, чтобы исключить внематочную беременность, исследуют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке.

д. Психологическая поддержка. После самопроизвольного аборта у женщины нередко развиваются чувство вины и депрессия. Важно предоставить ей возможность выразить свои чувства. С разговорами о будущей беременности лучше не торопиться [13]. В случае тяжелой психологической травмы женщине советуют обратиться в группу психологической поддержки.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Полный аборт

А. Диагностика. При полном аборте плодное яйцо изгоняется целиком. При влагалищном исследовании обнаруживают, что матка хорошо сократилась, плотная и значительно меньше, чем должна быть по сроку беременности. Наружный зев может быть закрыт.

Б. Дифференциальная диагностика

1. Неполный аборт  — см. гл. 16, п. II.Б.1.

2. Внематочная беременность. При прервавшейся внематочной беременности обрывки децидуальной оболочки, обнаруженные при влагалищном исследовании, можно принять за части плодного яйца. Если при гистологическом исследовании не удается обнаружить частей плодного яйца, независимо от результатов гинекологического исследования определяют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Женщину предупреждают о симптомах внематочной беременности.

В. Тактика ведения. Если самопроизвольный аборт произошел на сроке 8—14 нед, производят выскабливание полости матки, так как часто наблюдается задержка частей плодного яйца. В более ранние и более поздние сроки ограничиваются амбулаторным наблюдением. Женщину предупреждают, что при появлении кровотечения или лихорадки она должна немедленно обратиться к врачу. Женщинам с Rh-отрицательной кровью вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин (см. гл. 16, п. II.В). Уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно, до полного исчезновения. Сохранение бета-субъединицы ХГ в сыворотке более 4 нед может указывать на то, что аборт был неполным.

Аборт в ходу

А. Диагностика. При осмотре в зеркалах определяется кровотечение из канала шейки матки и сглаживание шейки матки, а при бимануальном исследовании — раскрытие внутреннего зева. В сводах влагалища или канале шейки матки нередко обнаруживают околоплодные воды. Характерна схваткообразная боль внизу живота.

Б. Дифференциальная диагностика

1. Неполный аборт представляет собой состоявшееся изгнание плодного яйца из полости матки с задержкой в матке его частей. При этом во влагалище и в канале шейки матки можно обнаружить остатки ворсин хориона. Дифференциальная диагностика аборта в ходу и неполного аборта зачастую представляет трудности.

2. При угрожающем аборте, в отличие от аборта в ходу, внутренний зев закрыт (непроходим для кончика пальца или окончатого зажима), проба с ватным тампоном — попытка ввести ватный тампон за внутренний зев — отрицательная (тампон ввести не удается).

3. Истмико-цервикальная недостаточность обычно обусловлена повреждением шейки матки при выскабливании ее канала и полости матки. Проявляется укорочением и расширением канала шейки матки (см. гл. 16, п. VII.Б.1).

В. Лечение заключается в инструментальном удалении плодного яйца.

Неполный аборт

Неполный аборт, как правило, развивается в течение нескольких часов или суток. Вероятность задержки в матке частей плодного яйца наиболее высока на сроке 8—14 нед беременности. Женщинам с Rh-отрицательной кровью для профилактики изоиммунизации вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин. До 13-й недели беременности препарат вводят в дозе 0,05 мг в/м, а с 13-й недели — 0,3 мг в/м однократно.

Источники (ссылки)[править]

Гинекология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432174.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

1. Khuda G. Cytogenics of habitual abortion. Obstet. Gynecol. Surv. 29:229, 1974.

2. Toaff R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 43:756, 1974.

3. Lazar P. et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br. J. Obstet. Gynaecol. 91:731, 1984.

4. Rush R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 91:724, 1984.

5. Lubbe W. F., Liggins G. C. Lupus anticoagulant and pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:322, 1988.

6. Cowchock F. S. et al. Repeated fetal loss associated with anti-phospholipid antibodies: A collaborative, randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am. J. Obstet. Gynecol. 166:1318, 1992.

Действующие вещества[править]