Особенности ведения детей с бронхообструктивным синдромом и пневмонией
Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции — это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Воспаление является основным патогенетическим звеном в развитии и других механизмов бронхиальной обструкции, таких как гиперсекреция вязкой слизи и отек слизистой оболочки бронхов.
Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто сопровождающийся малопродуктивным кашлем.
БОС являетсявесьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний, достаточно часто встречается среди детей, особенно первых 3 лет жизни, что связано с анатомо-физиологическими особенностями организма в этот период. Важна роль преморбидного фона в развитии и течении бронх обструкции.
Существует несколько основных механизмов развития бронхиальной обструкции. Удельный вес каждого из них зависит от причины, обусловливающей патологический процесс и особенно возраста ребенка.
У младенцев причиной БОС нередко может стать аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, трахео-бронхиальным свищом, гастроэзофагеальным рефлюксом, пороками развития трахеи и бронхов, респираторным дистресс-синдромом, муковисцидозом, бронхо-пульмональной дисплазией, иммунодефицитным состоянием, внутриутробными инфекциями.
На втором и третьем году жизни клинические проявления БОС могут впервые возникнуть у детей с БA, при аспирации инородного тела, миграции круглых гельминтов, у больных с врожденными и наследственными заболеваниях органов дыхания, у детей с пороками сердца, протекающими с легочной гипертензией и др. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки — подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны, что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия. Важной особенностью формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей первых 3 лет жизни является преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом обструкции. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей первых 3 лет жизни. В то же время необходимо учитывать, что развитие БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания. Так, по данным литературы, у детей раннего возраста бронхиальная астма (БА) является вариантом течения БОС в 30—50% случаев.
У детей старшего возраста и взрослых, бронхоспазм является одной из основных причин БОС. В то же время в литературе имеются указания, что дети раннего возраста, несмотря на слабое развитие гладкомышечной системы бронхов, иногда могут давать типичный, клинически выраженный, бронхоспазм.
Вышеописанные особенности необходимо учитывать в комплексных программах терапии.
Основой лечения пневмонии согласно рекомендациям различных респираторных обществ, а также существующих приказов является этиотропная терапия. На амбулаторно-поликлиническом этапе рекомендует ведение детей с признаками пневмонии, развившейся вне лечебного учреждения согласно Руководству по лечению внебольничной пневмонии, учитывающий уровень доказательности (Клиническое руководство было утверждено на заседании Экспертного Совета МЗ РК (протокол № 11 от 6 июля 2012г.):
Клинические признаки. Бактериальная пневмония у детей должна предполагаться при наличии постоянной или повторяющейся температуры >38,5C, участии вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания и учащении частоты дыхательных движений (D). У детей, с повторным обращением к врачу, лечившихся на дому по поводу гипертермии 3-х дней, чьи родители обеспокоены устойчивым повышением температуры, ухудшением его самочувствия, отказом от еды, затрудненным дыханием, должна подозреваться внебольничная пневмония (D).
Рентгенография грудной клетки не должна применяться в качестве обязательного исследования для детей, у которых предполагается наличие внебольничной пневмонии (A). Детям с симптомами нетяжелой пневмонии, которые не были госпитализированы, не должны проводить рентгенографию грудной клетки (A-). Рентгенография в боковой проекции не должна быть обязательной (B-).
Показатели острой фазы не являются клинически применимыми для различения вирусных инфекций от бактериальных инфекций и не должны проводиться с этой целью (A-). C-реактивный белок не является значимой пробой при лечении неосложненной пневмонии и не должен определяться регулярно (A+).
Микробиологическая диагностика должна быть предпринята для детей с тяжелой пневмонией и с осложнениями внебольничной пневмонии (C). Микробиологическое исследование не должно применяться регулярно для детей с легкой формой заболевания или для тех, кто лечится на дому.
Применяющиеся микробиологические методы должны включать: посев крови, носоглоточные выделения или назальный мазок для вирусного выявления с помощью ПЦР или иммунофлюоресценции;
серологические исследования на респираторные вирусы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia проводимые в острой стадии и на стадии выздоровления, при наличии плевральной жидкости, должна быть направлена на микроскопию, бактериологический посев, выявление пневмококкового антигена или на ПЦР.
Амоксициллин рекомендуется в качестве первого выбора пероральной антибактериальной терапии для всех детей, так как он эффективен против большинства возбудителей, которые вызывают внебольничную пневмонию, и является хорошо переносимым и дешевым препаратом. Альтернативными препаратами являются коамоксиклав, цефаклор, эритромицин, азитромицин и кларитромицин, спирамицин (B).
Макролидные антибиотики могут быть добавлены в любом возрасте в случае отсутствия реакции на эмпирическую терапию первой линии (D). Макролидные антибиотики должны использоваться при подозрении на пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumonia или Chlamydia pneumonia или же при крайне тяжелой форме заболевания (D).
Антибиотики, применяемые перорально, являются безопасными и эффективными для детей даже при тяжелой форме внебольничной пневмонии (А+).
Дети с внебольничной пневмонией, получающие лечение на дому или в стационаре, должны быть повторно обследованы в случае сохранения симптомов или, если они не реагируют на лечение.
Дата добавления: 2017-02-25; просмотров: 1855 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
Бронхообструктивный синдром (БОС) представляет собой комплекс идентичных клинических симптомов различного генеза с разными патофизиологическими механизмами развития, имеющий в своей основе нарушение бронхиальной проходимости. Несмотря на многочисленные публикации по поводу БОС у детей раннего возраста, особенно в последние годы, острота проблемы бронхиальной обструкции сохраняется. Это обусловлено как ростом частоты встречаемости БОС, особенно у детей первых лет жизни, при острых вирусных заболеваниях респираторного тракта (ОРВИ), так и трудностью дифференциальной диагностики, прежде всего с бронхиальной астмой и некоторыми врожденными и наследственными заболеваниями бронхолегочной системы. Вышеизложенное касается именно детей раннего возраста, у которых при повторных ОРВИ доминирующим в клинической картине заболевания является БОС. При этом необходимо отметить, что частота БОС при ОРВИ у детей первого года возросла в последнее десятилетие до 50 % и более [1–4].
Наиболее частыми причинами развития БОС у детей первых лет жизни являются респираторные инфекции и аллергия. В общей популяции детей, по данным О.И. Ласицы (2004) с использованием международной методики исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), бронхиальная обструкция встречается у 30 % детей. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей раннего возраста. Практически у каждого второго из них при ОРВИ в клинической картине имеет место та или иная степень выраженности бронхиальной обструкции. В то же время течение БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявления основного заболевания [5–8]. Так, у детей первых лет жизни бронхиальная астма может протекать под маской ОРВИ с БОС в 30–50 % случаев.
Основной причиной ОРВИ с признаками бронхиальной обструкции являются вирусы респираторно-синцитиальные и парагриппа, тип 3. Однако в последние годы в развитии ОРВИ с бронхиальной обструкцией возросла роль внутриклеточной инфекции (хламидии, микоплазма, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса) [9].
Из других причин развития БОС у детей следует отметить: врожденную и наследственную патологию органов дыхания, пороки развития бронхов, респираторный дистресс-синдром, первичные иммунодефицитные состояния, врожденные пороки сердца, бронхопульмональную дисплазию, аспирацию инородных тел, гастроэзофагеальный рефлюкс, миграцию круглых гельминтов, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, опухоли [10–13].
В развитии БОС, как правило, определенную роль играют предрасполагающие факторы и факторы риска развития бронхиальной обструкции.
К предрасполагающим факторам развития БОС у детей относятся: анатомо-физиологические особенности дыхательной системы детей раннего возраста; перинатальная патология; гиперплазия тимуса; гипотрофия; рахит; раннее искусственное вскармливание.
Важно иметь в виду, что факторы риска развития бронхиальной обструкции, как более значимые, так и менее существенные, во многом перекрещиваются и усиливают друг друга. Среди факторов риска развития бронхиальной обструкции у детей, кроме неблагоприятного состояния окружающей внешней среды (пыль, загазованность, неудовлетворительные социально-бытовые условия и т.п.), следует отметить:
— наследственную предрасположенность к атопии;
— наследственную и врожденную патологию бронхолегочной системы;
— курение (для маленьких детей — пассивное);
— гиперреактивность дыхательных путей;
— широкое распространение респираторных вирусных инфекций среди детей [14–16].
Учитывая многообразие причин самого БОС и множество разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний, при которых одним из ведущих симптомов в клинической картине является бронхиальная обструкция, этиопатогенетическую классификацию составить не представляется возможным. С практической точки зрения заболевания у детей, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, можно сгруппировать с учетом связи с ведущими патогенетическими механизмами:
1) связь с аллергией:
— бронхиальная астма;
— аллергическая реакция на медикаменты;
— аллергический бронхит;
— экзогенный аллергический альвеолит;
— поллиноз;
— синдром Леффлера;
2) связь с инфекцией:
— острый обструктивный бронхит;
— ОРВИ;
— хронический бронхит;
— рецидивирующий бронхит;
— бронхит, связанный с перенесенным коклюшем;
— пневмония;
— бронхиолит;
— облитерирующий бронхиолит;
— бронхоэктазии;
3) связь с наследственной и врожденной патологией:
— муковисцидоз;
— дефицит альфа1-антитрипсина;
— первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера);
— синдром баллонирующих бронхоэктазов (синдром Вильямса — Кэмпбелла);
— лобарная эмфизема;
— легочный гемосидероз;
— идиопатический фиброзирующий альвеолит;
— первичные иммунодефицитные состояния;
— врожденные пороки сердца;
— рефлюксная болезнь;
— миопатия;
— пороки развития бронхов;
4) связь с патологией периода новорожденности:
— синдром дыхательных расстройств;
— аспирационный синдром;
— аспирационная пневмония;
— трахеопищеводный свищ;
— диафрагмальная грыжа;
— перинатальная энцефалопатия;
— врожденный стридор;
— бронхолегочная дисплазия;
5) связь с другими заболеваниями:
— инородные тела дыхательных путей;
— тимомегалия;
— увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
— опухоли дыхательной системы [2, 7, 17].
Происхождение обструкции бронхов напрямую связано с причиной заболевания, при котором она сформировалась. В генезе БОС лежат самые различные патогенетические механизмы. Основными из них являются: воспаление в бронхах (инфекционное, аллергическое, токсическое, ирритационное); бронхоспазм (менее выражен у детей раннего возраста в связи с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания); окклюзия бронхов; сдавление бронхов. Это может быть также следствием скопления секретируемого материала в просвете бронхов, вязкость секрета, утолщение и отек стенок бронхов, бронхоспазм, уменьшение силы ретракции легких во время выдоха, мукоцилиарная недостаточность, компрессия дыхательных путей, облитерация бронхов, попадание в дыхательные пути инородных тел. Конечным результатом указанных патогенетических механизмов является нарушение вентиляционно-респираторной функции легких.
Следует отметить, что, несмотря на большое количество работ, до настоящего времени однозначных подходов к оценке причинных факторов БОС и их патогенетического механизма нет. Особенно это касается БОС при пневмониях. Тем не менее большинством авторов [1, 6, 7, 15, 16], в том числе О.Л. Ласицей, В.К. Таточенко, признается наличие БОС при пневмониях у детей раннего возраста в 5 % случаев (от 1 до 10 % по разным источникам). Занимаясь проблемой бронхиальной обструкции на протяжении многих лет и обладая богатым клиническим опытом (ежегодно в инфекционное отделение ГДКБ № 2 госпитализируется до 500 детей только первого года жизни с различной респираторной патологией), мы отметили, что из года в год число случаев ОРВИ и пневмонии, протекающих с БОС, среди детей указанной возрастной группы увеличивается.
Целью настоящей работы является анализ случаев внебольничной пневмонии у детей первого года жизни, протекающей с БОС.
Материалы обследования и обсуждение результатов
Под нашим наблюдением за период 2006–2009 гг. находилось 202 ребенка первого года жизни, больных внебольничной пневмонией. У 98 детей (48,5 %) заболевание протекало с выраженным бронхообструктивным синдромом. Частота БОС (в абсолютных цифрах) при пневмонии у детей первого года жизни представлена в хронологической последовательности по годам наблюдения в табл. 1.
Диагноз пневмонии в обеих группах устанавливался на основании анамнестических и клинических данных: фебрильная лихорадка более 3 дней, катаральные явления, локальное укорочение перкуторного звука в легких, крепитирующие хрипы в зонах укорочения, наличие одышки и интоксикации. Констатация БОС основывалась на характерных клинических симптомах: одышка с признаками обструкции, «свистящее» дыхание, наличие дистанционных хрипов и перкуторного звука над легкими с коробочным оттенком. У большинства пациентов наблюдались изменения в клиническом анализе крови в виде лейкоцитоза со сдвигом влево, повышенной СОЭ. У некоторых детей с БОС в начале заболевания в крови отмечался умеренный лимфоцитоз с последующим нейтрофильным сдвигом. В каждом случае диагноз пневмонии верифицировался рентгенологическим исследованием органов грудной клетки (рентгенографией).
При поступлении в клинику у детей первой группы пневмония диагностирована или высказано предположение о ней в 55 % случаев, у остальных диагностирован острый обструктивный бронхит. Во второй группе речь шла о пневмонии или предположение о ней высказано с первого дня поступления.
Распределение больных по степени тяжести представлено в табл. 2. В первой группе детей степень тяжести заболевания усугублялась наличием БОС.
У всех детей, страдающих внебольничной пневмонией с признаками бронхиальной обструкции, определяли уровень IgЕ в крови. Кроме того, у этих же детей в соскобах со слизистой щек методом ПЦР исследовали ДНК хламидий для исключения респираторного хламидиоза, который нередко протекает с бронхиальной обструкцией [5, 9]. Во второй группе на хламидиоз обследован каждый второй ребенок.
Каждый третий ребенок первой группы родился от беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, во второй группе — каждый четвертый. На раннем искусственном вскармливании детей из первой группы было 62,2 %, во второй — 47,1 % (данные представлены в табл. 3).
Отягощенный семейный анамнез по атопии и ее проявления в виде атопического дерматита у детей первой группы встречался в 38 % случаев, во второй группе — у 39 % наблюдаемых детей.
Как следует из табл. 1, число больных, поступающих в клинику с пневмонией и БОС, начиная с 2008 года в абсолютных цифрах выросло. Однако после статистической обработки данных методом альтернативного варьирования достоверность увеличения частоты пневмонии с БОС за последние годы не подтвердилась (Р < 0,2).
При изучении показателей IgЕ у детей обеих групп отклонений от нормы не выявлено. Умеренная эозинофилия (6–8 %) отмечалась у детей первой группы в 11 % случаев, у детей второй группы — в 10 %. По нашим данным, хламидиозная моноинфекция в обеих группах колебалась в пределах 8–12 %, а в сочетании с другими возбудителями — в 30 % случаев.
Стартовая этиотропная терапия пневмонии у детей обеих групп проводилась цефалоспоринами второго или третьего поколения. При наличии положительных результатов обследования на хламидиоз обязательно проводился второй курс макролидами. В комплекс терапии детей первой группы включалась небулайзерная терапия вентолином и короткий курс фликсотида (до 10 дней). В единичных случаях при тяжелом течении БОС включались системные глюкокортикоиды на 2–3 дня с последующим переходом на ингаляционные. Тем не менее бронхиальная обструкция у большинства детей имела склонность к затяжному характеру течения (до 3–5 дней), что свидетельствовало в пользу инфекционно-воспалительного генеза.
Патогенетические механизмы БОС при пневмониях неоднозначны. Здесь играют роль как инфекционно-воспалительный процесс (включая также его хламидийную причину), так и предшествующий развитию пневмонии воспалительный процесс в бронхах, мукоцилиарная недостаточность, ограниченная компрессия дыхательных путей с локальным воспалительным процессом.
Приведенные клинические случаи внебольничной пневмонии с БОС у детей раннего возраста позволяют подтвердить факт участия пневмонического процесса в этиопатогенетических механизмах бронхиальной обструкции.
На основании полученных данных предлагается дифференциальный подход к диагностике пневмоний, в том числе сочетающихся с БОС (табл. 4).
Таким образом, у половины детей первого года жизни, для которых характерен неблагоприятный преморбидный фон, раннее искусственное вскармливание, внебольничная пневмония протекает с бронхообструктивным синдромом, что требует дифференциальной диагностики с острым обструктивным бронхитом с проведением бронхолитической и противовоспалительной терапии.
Источник