Особенности проявления синдрома сдавливания у детей

Особенности течения шока у детей, пожилых людей, беременных

У детей:

1. клиническая картина мнимого благополучия. Она проявляется в том, что артериальное давление длительно поддерживается на нормальном уровне, после чего без лечения резко падает.

2. Чем меньше возраст ребенка, тем более неблагоприятны последствия снижения давления

3. Ведущий симптом: развитие дыхательной недостаточности

У пожилых:

1. нормальном или несколько пониженном (120—100 мм рт. ст.) может быть основанием заподозрить шок

2. При наличии у пострадавших склероза сердечных и мозговых сосудов можно ожидать их тромбоза с последующим исходом в инфаркт или инсульт.

3. Летальность при шоке у пожилых и старых людей значительно выше, чем у представителей других возрастных групп.

У беременных:

Нужно начинать как можно раньше противошоковые мероприятия, однако сосудосуживающие препараты ей давать не рекомендуется. Транспортирование беременных женщин с места происшествия необходимо производить в положении лежа на боку, поскольку примерно у 10% из них положение на спине вызывает падение артериального давления вследствие механического давления, оказываемого беременной маткой на нижнюю полую вену.

Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления мягких тканей (СДС), называемый также травматическим токсикозом или краш-синдромом, является одним из видов закрытых повреждений. Это состояние может возникать в результате дорожно-транспортных и других происшествий (сдавление деформированными частями корпуса автомобиля, сдавление в результате прижатия бампером, наезда колесом, заваливание землей при обвалах грунта во время землетрясений, взрывов, сдавление в результате попадания под завал или металлическую конструкцию, груз и т.п.) и приводить к тяжелым последствиям для пострадавшего. Среди всех случаев СДС преобладает сдавление конечностей (80 %), в том числе нижних — 60%, верхних — 20%.

В основе этого синдрома лежит длительное (более 4 ч) сдавление и раздавливание мягких тканей, мышц, жировой клетчатки, сосудов и нервов, что приводит к серьезному нарушению или полному прекращению кровоснабжения сдавленного органа, накоплению в его тканях токсичных веществ и отравлению ими организма после освобождения от сдавления. При этом развивается функциональная недостаточность почек и печени пострадавшего, приводящая к развитию шока. Этому способствуют болевое раздражение и кровопотеря.

По степени выраженности эндогенной интоксикации и наличию сопутствующих механических повреждений различают 4 степени тяжести СДС: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую.

К легкой степени относят сдавление (компрессию) небольшого сегмента конечности (голень, предплечье) в течение 3 —4 ч. Проявления эндогенной интоксикации выражены слабо. Преобладают местные изменения (боль, отек, потеря чувствительности). При своевременной медицинской помощи удается не только спасти жизнь пострадавшего, но и полностью восстановить его здоровье.

Средняя степень тяжести развивается при сдавлении 1 — 2 конечностей в течение 4 ч. Отмечается умеренно выраженная интоксикация, в крови — увеличение остаточных продуктов белкового обмена (азот, мочевина, креатинин). Несвоевременное оказание медицинской помощи неминуемо приводит к развитию острой почечной недостаточности. Летальность составляет около 30 %.

Тяжелая степень развивается при сдавлении 1 — 2 конечностей в течение от 4 до 7 ч. Интоксикация в этом случае нарастает быстро, возникают опасные для жизни расстройства кровообращения, острая почечная недостаточность, возможен летальный исход (до 70 %) в течение первых 2 сут.

Крайне тяжелая степень СДС развивается при сдавлении обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более. Состояние пострадавшего сходно с таковыми при декомпенсированном травматическом шоке. Возможен смертельный исход еще до освобождения от сдавления или буквально в первые часы после него на фоне глубоких нарушений кровообращения. Острая почечная недостаточность не успевает развиться, шансы на выживание небольшие. Выживают отдельные пострадавшие.

Ориентировочное разделение СДС по степени тяжести на основе видимых внешних признаков позволяет медицинскому работнику определять тактику оказания помощи и ориентироваться в прогнозе состояния пострадавшего.

Первую доврачебную медицинскую помощь следует оказывать еще до освобождения пострадавшей части тела от сдавления. В этот период рекомендуется начать проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (обезболивание, сердечные средства, щелочное питье и др.).

Особенностью оказания первой помощи при СДС является необходимость не допустить «залпового», массового поступления токсичных веществ в кровоток после освобождения конечности. В этих целях ранее рекомендовалось наложение кровоостанавливающего жгута выше места сдавления на период эвакуации в лечебное учреждение. Это оправдано в том случае, если конечность нежизнеспособна и подлежит ампутации, но поскольку решение о жизнеспособности травмированной конечности является компетенцией врача, то в его отсутствие конечность следует считать жизнеспособной и жгут может быть наложен только с целью остановки наружного артериального кровотечения, если таковое имеется.

В настоящее время существует алгоритм действий, направленных на предупреждение «залпового» выброса в кровь токсинов при освобождении сдавленной конечности. Алгоритм включает 4 последовательных этапа:

1. наложение кровоостанавливающего жгута на конечность выше места ее сдавления;

2. освобождение конечности от сдавления (декомпрессия);

3. тугое бинтование пострадавшей конечности мягким (лучше эластичным) бинтом от наложенного жгута до кончиков пальцев. Эта повязка сдавит лимфатические сосуды и поверхностные вены, по которым происходит основной сброс в кровеносное русло токсичных веществ, и остановит или резко снизит скорость этого процесса. При наличии на пострадавшей конечности ран, царапин или ссадин перед тугим бинтованием на них накладывают асептические повязки;

4. снятие кровоостанавливающего жгута.

В дальнейшем транспортирование пострадавшего в лечебное учреждение осуществляют без жгута. Показаниями (в качестве исключения) для оставления жгута являются кровотечение из крупных артериальных сосудов и разрушение или явный, бесспорный некроз, нежизнеспособность конечности.

Независимо от наличия или отсутствия переломов костей следует произвести транспортную иммобилизацию освобожденной конечности путем наложения шины или прибинтовать верхнюю конечность к туловищу, а нижнюю — к неповрежденной ноге. При наличии пневматических шин целесообразно использовать их, так как они не только обеспечивают иммобилизацию, но I выполняют функцию тугой бинтовой повязки.

Одним из направлений в оказании медицинской помощи пострадавшим с СДС является детоксикационная терапия. Некоторые из ее методов (промывание желудка через зонд, прием внутрь порошка активированного угля, выведение токсинов из толстой кишки с применением сифоновых клизм) доступны любому медицинскому работнику, в том числе и зубному технику. Очевидно, что реализация вышеупомянутых мер потребует времени, возможно, задержки эвакуации, что противоречит приоритетной задаче быстрейшей эвакуации пострадавшего в специализированный стационар. Поэтому в рамках оказания первой доврачебной медицинской помощи дезинтоксикационные меры могут быть приняты только при наличии свободного времени, например при задержке или невозможности в силу ряда причин незамедлительно эвакуировать пострадавшего.

Травмированную конечность следует, особенно в теплое время года, охладить, используя подручные средства (полиэтиленовый мешочек или другая емкость с холодной водой, льдом, снегом, гипотермический пакет и т.п.).

Транспортировка при такой травме должна быть срочной и проводиться в положении пострадавшего лежа на носилках независимо от тяжести состояния.

Классификация

По локализации очага поражения выделяют синдром сдавления:

грудного отдела,
абдоминальной области,
головы,
конечностей,
тазовой области.

Синдром часто сопровождается поражением:

жизненно важных органов,
костных структур,
суставных сочленений,
артерий и вен,
нервных волокон.

Синдром длительного сдавливания часто сочетается с другими недугами:

ожогами,
обморожениями,
воздействием радиоактивного излучения,
острым отравлением.

Признаки

Нарушения гемодинамики зависят от того, какая часть тела оказалась под давлением, как долго оно длилось, и насколько тяжелым был предмет. Хуже переносится сдавливание, которому подвергаются ноги. При поражениях рук, предплечий прогноз более оптимистичный.

При синдроме сжатия симптомы будут следующими:

Бледность и отек после сдавливания.

бледность конечностей, отек;
кожа холодная на ощупь;
отсутствует специфическая пульсация на пережатых артериях;
ишемия мягких тканей резко снижает чувствительность;
невозможно пошевелить конечностью.

Если воздействие длительное, травма будет более серьезной. После начала компрессии заболевание будет прогрессировать. К основным признакам добавится изменение оттенка кожи до красно-синего, выраженный отек, сильная боль при попытке пошевелить пораженной конечностью.

Этиопатогенетические звенья и факторы

Основная причина синдрома продолжительного сдавления — механическая травма, полученная в результате несчастного случая на производстве, в быту или на войне. Сжатие частей тела происходит во время аварий, землетрясений, взрывов и прочих чрезвычайных ситуаций.

Длительная компрессия мягких тканей приводит к повреждению сосудов и нервов, развитию ишемии пораженной области и появлению участков некроза. Синдром развивается спустя несколько минут после удаления сдавливающих предметов и возобновления лимфо- и кровоснабжения поврежденной зоны. Именно поэтому первую доврачебную помощь оказывают непосредственно на месте происшествия.

Патогенетические звенья синдрома:

болевой шок,
повышение проницаемости капилляров,
выход белков и плазмы из сосудистого русла,
нарушение нормальной структуры тканей,
отечность тканей,
потеря жидкой части крови – плазмы,
изменение гемодинамики,
дисфункция свертывающей системы крови,
тромбообразование,
токсемия в результате распада тканей,
проникновение микроэлементов из травмированных тканей в кровь,
смещение кислотно-щелочного баланса в сторону увеличения кислотности,
появление миоглобина в крови и моче,
образование из метгемоглобина солянокислого гематина,
развитие тубулярного некроза,
гибель почечных клеток,
острая уремия,
попадание в системный кровоток медиаторов воспаления,
полиорганная недостаточность.

Сужение сосудов и изменение нормальной микроциркуляции в мышцах приводит к нарушению проведения сенсорного возбуждения как в пораженной, так и в здоровой конечности.

Полиорганная недостаточность характеризуется повреждением внутренних органов и систем:

сердечно-сосудистой, выделительной, дыхательной, пищеварительной,
системы кроветворения с развитием анемии, гемолиза эритроцитов, ДВС-синдрома,
обмена веществ,
иммунной системы с развитием вторичного инфицирования.

Исходом полиорганной недостаточности в большинстве случаев является гибель больного.

Факторы, участвующие в процессе развития патологии:

токсемия,
плазмопотеря,
нервно-рефлекторный механизм.

Патоморфологические изменения при синдроме длительного сдавления:

Первая степень характеризуется отечностью и бледностью кожи, отсутствием признаков ишемии.
Вторая степень – напряжение отечных тканей, синюшность кожи, образование пузырей с гнойным экссудатом, признаки нарушения крово- и лимфообращения, микротромбозы.
Третья степень – «мраморность» кожи, местная гипотермия, пузыри с кровью, грубые дисциркуляторные изменения, венозный тромбоз.
Четвертая степень – багровый цвет кожи, холодный и липкий пот, очаги некроза.

Причины, вызывающие СДС

Синдром компрессии тканей, обусловленный впитыванием почками миоглобина, может быть:

Травматическим (вызван ожогами, электротравмами, обморожениями).
Гипоксическим (порожден сверх большими физическими перегрузками, эпилептическим статусом).
Ишемическим (спровоцирован артериальной эмболией, тромбозом).
Инфекционным (вызван вирусными инфекциями, сепсисом, бактериальными миозитами).
Дисметаболическим (у больных сахарным диабетом, гипотиреозом, гипокалиемией).
Токсическим (токсическое действие лекарств, укусы ядовитых насекомых, героин).
Генетически обусловленными заболеваниями: Таруи (отсутствует фосфофруктокмаза), МакАрдла (недостаток в мышцах фосфорелазы).

Острая почечная недостаточность (ОПН) формируется сразу же после начала сдавливания.

Симптоматика

Симптоматика патологии зависит от срока сдавливания мягких тканей и площади поражения.

Компрессионный или первый период характеризуется клинической картиной шока:

распирающей болью в области поражения,
одышкой,
признаками общей астенизации организма,
тошнотой,
побледнением кожного покрова,
падением артериального давления,
учащенным сердцебиением,
равнодушием к происходящим событиям, заторможенностью или беспокойством, нарушением сна.

После извлечения пострадавшего из-под обломков наступает второй период клинических проявлений – токсический. В это время отек в очаге поражения нарастает, кожа становится напряженной, багрово-синюшной с множеством ссадин, кровоподтеком, пузырей с кровью.

Любое движение приносит пострадавшему мучительную боль.
Пульс слабый, нитевидный.
Гипергидроз.
Утрата чувствительности.
Развивается олиганурия.
Протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, миоглобинурия, цилиндрурия, закисление мочи.
В крови — эритроцитоз, азотемия, сгущение крови.
Непроизвольное выделение кала и мочи.
Эйфория и потеря сознания.

Третий период характеризуется развитием тяжелых осложнений, которые значительно ухудшают состояние больных и могут привести к летальному исходу. К ним относятся:

дисфункция почек,
анемия,
уремия с гипопротеинемией,
лихорадка,
рвота,
очаги некроза,
обнажение мышц,
нагноение ран и эрозий,
заторможенность, истерия, психоз,
токсическое поражение печени,
эндотоксикоз.

К концу первой недели нарастает уремическая интоксикация и ухудшается состояние больных. У них возникает двигательное беспокойство и психоз, депрессия сменяется агрессивностью, изменяются показатели гемограммы, нарушается метаболизм калия, возможна остановка сердца.

Четвертый период – реконвалисценция. У больных восстанавливается функционирование внутренних органов, нормализуются показатели гемограммы и водно-электролитного баланса.

От площади поражения и длительности компрессии зависит тяжесть клинических проявлений синдрома:

Если у больного были сдавлены ткани предплечья в течение 2-3 часов, его состояние остается удовлетворительным, уремия и тяжелая интоксикация не развиваются. Отмечается быстрое выздоровление пострадавших без последствий и осложнений.
При сдавлении обширной поверхности тела человека, длящимся более шести часов, развивается выраженный эндотоксикоз и полное выключение почек. Без внепочечного очищения крови и мощной интенсивной терапии больной может погибнуть.

Осложнения синдрома: дисфункция почек, острая легочная недостаточность, геморрагический шок, ДВС-синдром, вторичное инфицирование, острая коронарная недостаточность, воспаление легких, психопатии, тромбоэмболия. Раннее извлечение пострадавших из-под завалов и максимально полный объем лечебных мероприятий повышают шансы больных на выживание.

Формы течения СДС

Синдром компрессии тканей разделяют на 4 формы:

Легкая.
Средняя.
Тяжелая.
Крайне тяжелая.

Легкая форма начинает провялятся, если мышцы ног или рук были подвержены раздавливанию не более чем на протяжении 4 часов. Сбои в работе почек и сердца практически не выражаются или проявляются очень слабо, в большей части случаев незаметно.

Средняя степень тяжести наступает после того как руки или ноги находились под компрессией от 4 до 5 часов. Ранняя стадия болезни протекает спокойно, сосудистая недостаточность незаметна. В дальнейшем может проявиться почечная недостаточность.

Тяжелая форма травматического эндотоксикоза формируется во время раздавливания конечностей на протяжении от 6 до 7 часов. Все ее фазы сопровождаются симптомами ОПН.

Крайне тяжелая, возникает если раздавливанию подверглись обе нижних конечностей, длительностью от 8 и больше часов. Это очень опасная форма протекания компрессии тканей, в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом для пострадавшего через 1 или 2 дня после тяжелой травмы. На протяжении времени протекания крайне тяжелой фазы СДС наблюдается острая сердечная недостаточность.

Диагностика

Диагностику синдрома длительного сдавления схематично можно представить так:

изучение клинических признаков патологии,
получение сведений о пребывании пострадавшего под завалом,
визуальный осмотр больного,
физикальное обследование,
направление клинического материала в биохимическую и микробиологическую лаборатории.

В клинике патологии преобладают признаки болевого синдрома, диспепсии, астении, депрессии. Во время осмотра специалисты выявляют бледность или синюшность кожи, ссадины и пузыри с серозно-геморрагическим содержимым в зоне поражения, очаги некроза, нагноение ран. При физикальном обследовании определяют снижение артериального давления, тахикардию, отеки, лихорадку, озноб. В поздней стадии – атрофия жизнеспособных мышц конечности и контрактуры.

Лабораторная диагностика включает:

анализ мочи — повышение лейкоцитов, эритроцитов, концентрации солей, мочевины, миоглобина, плотности, креатина, присутствие цилиндров и белка, смещение рН в кислую сторону;
общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз, признаки сгущения крови, повышение уровня миоглобина,
биохимия крови — активация печеночных трансаминаз, креатининемия, уремия, глюкоземия, билирубинемия, гиперкалиемия, гипопротеинемия, признаки ацидоза;
микробиологическое исследование раневого отделяемого – клостридии и их ассоциации с синегнойной палочкой, кокковой флорой, бактериями кишечной группы, бактериодами.

Лечение

Интоксикация развивается стремительно, поэтому важно сократить токсическое действие продуктов распада внутри организма. С этой целью назначают раствор глюкозы и солевые растворы. По решению врача применяются препараты альбумина. В раннем периоде 1 лишь детоксикации организма достаточно, чтобы устранить основные симптомы синдрома длительного раздавливания, однако специфическое лечение требуется для восстановления функций конечности.

Лечебные мероприятия

Лечение патологии многокомпонентное и многоэтапное:

На первом этапе больным оказывают неотложную медицинскую помощь на месте происшествия.
На втором этапе больных госпитализируют в стационар на специальных реанимобилях, снабженных всем необходимым оборудованием для оказания доврачебной помощи.
Третий этап — лечение больных в хирургии или травматологии высококвалифицированными специалистами.

Алгоритм оказания первой помощи:

Извлечение пострадавшего из-под обломков и перенесение его в безопасное место.
Тугое бинтование или наложение жгута на сдавленную конечность выше места поражения — необходимая мера, позволяющая избежать гибели больного от массивного кровотечения, токсемии, коллапса и остановки сердца.
Иммобилизация переломов специальными шинами или подручными средствами.
Остановка кровотечения.
Осмотр поврежденного участка.
Механическая очистка раны.
Обработка ран антисептиком.
Наложение стерильной марлевой повязки на раны.
Холод на пораженный участок.
Обильное питье, тепло и доступ кислорода.
Транспортировка должна обеспечить полное обездвиживание пациента.
Внутримышечное введение обезболивающих препаратов – «Кетарола», «Анальгина», «Промедола».
Введение антибиотиков из группы пенициллинов.
Дезинтоксикационная терапия – «Полиглюкин», «Реополиглюкин», солевые растворы: «Ацесолль», «Дисоль», диуретики: «Маннитол», «Лазикс».
«Преднизолон» для предотвращения сердечной недостаточности.

Всех пострадавших с синдромом длительного сдавления госпитализируют в стационар. Медикаментозное лечение в больнице заключается в назначении следующих групп препаратов:

Инфузионное введение физраствора, бикарбоната натрия, глюкозо-новокаиновой смеси, витаминно-глюкозного раствора, альбумина, гемодеза.
Заместительная терапия – введение крови, свежезамороженой плазмы или кровезаменителей.
Мочегонные средства – «Фуросемид», «Маннитол».
Глюкокортикостероиды – «Преднизолон», «Дипроспан», «Бетаметазон».
Антибиотики широкого спектра действия из группы макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов.
Гепаринотерапия — для профилактики ДВС-синдрома.
Антиагреганты – «Пентоксифиллин», «Кавинтон».
Сердечные гликозиды – «Коргликон», «Строфантин».
Антигистаминные медикаменты – «Супрастин», «Клемастин».
Противоаритмические препараты – «Кордарон», «Верапамил».
Иммунокорректоры – «Ликопид», «Иммунорикс».

Экстраренальное очищение крови проводят в тяжелых случаях, когда другие методы лечения не дают положительных результатов. Если не удается медикаментозно контролировать электролитные нарушения, сохраняется отек легких и метаболический ацидоз, появляются симптомы уремии, больным назначают гемодиализ, ультрафильтрацию, плазмаферез, гемосорбцию, гемодиафильтрацию, плазмосорбцию, лимфоплазмосорбцию. Сеансы гипербарооксигенации проводятся 1-2 раза в сутки с целью насыщения тканей кислородом.

Хирургическое лечение – рассечение фасций, удаление некротизированных тканей, ампутация конечности. В стационаре необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики при проведении лечебно-диагностических процедур, дезинфицировать объекты внешней среды, содержать в идеальной чистоте все помещения, оборудование и инвентарь.

Реабилитация больных заключается в проведении массажа, лечебной физкультуры, физиотерапевтических методик и санаторно-курортного лечения. По показаниям выполняют реконструктивно-восстановительные вмешательства.
Прогноз патологии определяется своевременностью оказания медицинской помощи, объемом поражения, особенностями течения синдрома, индивидуальными особенностями пострадавшего.

Оказание первой помощи при синдроме длительного сдавливания

Оказывать первую помощь следует сразу же на том месте, где находится пострадавший. Перед тем, как начать освобождать человека от давящего предмета, необходимо устранить болевые синдромы и восстановить психоэмоциональное состояние пациента. В качестве обезболивающего можно использовать анальгин, раствор промедола или любые другие лекарственные препараты седативного действия. Если вы заметили, что у пациента не сдавлена область брюшной полости, то вы можете дать ему выпить любой крепкий спиртной напиток.

Правильное освобождение человека начинается с головы к туловищу. Но бывают и исключения, поэтому нужно ориентироваться по ситуации. Очень важно не дать пациенту задохнуться, что случается довольно часто. Для этого по возможности необходимо разместить человека в удобном положении и очистить все верхние дыхательные пути. Таким образом вы сможете избежать асфиксии. Если вы заметили у человека внешнее кровотечение, то должны сразу же его остановить.

Реабилитация

Восстановление после травматического токсикоза занимает непродолжительный период, если сдавливание имело легкую форму. В противном случае реабилитация затягивается, причем полностью восстановить жизнеспособность мышечных тканей не представляется возможным.

Задача реабилитационной терапии – вернуть функциональность пораженных частей тела, избавится от контрактур и остаточных болей. Для этого используют аппаратную физиотерапию, ЛФК, массаж.

Наличие сопутствующих заболеваний и пожилой возраст снижают вероятность полного восстановления. Прогноз зависит от клинической картины и индивидуальных особенностей организма пострадавшего.

( 2 оценки, среднее 4 из 5 )

Источник