Особенности болевого синдрома у пожилых

БОЛИ У ПОЖИЛЫХ

Возрастные изменения после 60 лет носят распространенный характер в пределах нескольких сегментов или отделов позвоночника, которые наступают вслед за дистрофическими изменениями в межпозвоночных дисках. У пожилых пациентов болевые синдромы диффузные, умеренные или слабо выраженные и протекают по типу подострой люмбоишалгии. Довольно часто имеет место сочетание выраженных вегетативно-сосудистых и трофических расстройств. В патогенезе вертеброневрологических нарушений играют большую роль венозные нарушения. Клинические проявления, связанные с венозной дисфункцией, имеют свои специфические черты: боли усиливаются после тепловых процедур, после сна, пребывания в неудобной рабочей позе. Регресс болевого синдрома отмечается после ходьбы, разминки. Боли умеренно выраженные и стойкие по характеру. Редко встречаются корешковые синдромы, так как дистрофические изменения в конечном итоге приводят к остеофиброзу, что способствует уменьшению подвижности позвоночника и своеобразной его иммобилизации [4].
В 42% случаев у людей старше 50 лет без видимых причин развивается коксартроз, что на ранних стадиях может имитировать постуральные и викарные варианты изменений в мышцах при люмбоишалгических синдромах. При коксартрозе вертебральный синдром отсутствует в течение ряда лет. На фоне развивающегося процесса возникают суставные симптомы: чувство скованности, тугоподвижность, хруст в суставе. Боли в области сустава обычно тупые, ноющие. Они непостоянные, усиливающиеся после длительной ходьбы, ношения тяжестей, в холодную погоду и в начале движения после длительного покоя (стартовые боли). Зоны распространения боли – это, как правило, паховая, седалищная области, коленный сустав. Анталгическая установка отводящих и сгибательных мышц бедра ведет к функциональному выключению тазобедренного сустава. В дальнейшем, когда развиваются грубые нейродистрофические изменения, возникает патологическая установка ноги — состояние флексии, аддукции и внешней ротации бедра. При ходьбе происходит смещение таза вверх и вперед, компенсаторное гиперлордозирование позвоночника “кланяющаяся походка” [2, 6].
У пожилых пациентов, жалующихся на хронические боли в спине, с выявленными корешковыми симптомами и ремитирующими неврологическими расстройствами, можно заподозрить поясничный спинальный стеноз. Анамнез этих пациентов обычно показывает, что они нуждаются в отдыхе при прогулках на короткие расстояния. Кроме того, характерны изменения позы – обычно наклоны вперед или принятие сидячего положения приносят облегчение. Определяется изменение глубоких рефлексов, нарушение чувствительности и, как правило, мышечная слабость. Стеноз на поясничном уровне может быть обусловлен сужением спинального канала, его латеральных карманов, межпозвонковых отверстий измененными костными или мягкими тканями. Наиболее частой причиной развития стеноза позвоночного канала на поясничном уровне являются экструзии межпозвонковых дисков и дегенерация фасеточных сочленений с гипертрофией связочного аппарата [4, 6]. Патогенез блока проведения по нервным волокнам при спинальном стенозе состоит в относительной ишемии корешков во время физической нагрузки и изменения положения тела, а не является следствием механической компрессии нервных волокон. Компрессия нормального периферического нерва или корешка может вызывать онемение вследствие ишемии, хотя не является причиной возникновения боли. Если эти образования находятся в состоянии постоянной ирритации, даже минимальная механическая деформация провоцирует появление боли.
Лечение хронических вертеброгенных болевых синдромов в этой группе должно быть особенно дифференцированным и щадящим, так как помимо болевого синдрома имеет место сопутствующая соматическая патология. Наличие выраженных рентгенологических, КТ изменений позвоночника часто вводит врача в заблуждение, обусловливает необоснованное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Хотя НПВП и достаточно эффективные анальгетики, риск побочных эффектов при их применении у пожилых достаточно велик, особенно при сопутствующих заболеваниях ЖКТ и хроническом болевом синдроме, остеопорозе. Простагландины оказывают важное регулирующее воздействие на метаболизм кости, а, как известно, НПВП ингибируют простагландины. На первое место среди фармакологических средств выходят антиагреганты: пентиксифиллин, ацетилсалициловая кислота, венотоники (тиамин, теофиллин и др.), миорелаксанты (тизанидин, баклофен), в части случаев предпочтительнее назначение препаратов из группы бензодиазепинов – диазепам и др., так как наряду с успокаивающим, снотворным эффектом они обладают и выраженным миорелаксирующим действием. В меньшей степени обосновано назначение противосудорожных препаратов и нейролептиков. Ведущее место при лечении болевых синдромов занимают аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей, как лечебных, так и раздражающих (кетопрофен, нонивамид и др.). Оправданно применение и аппликаций димексида в сочетании с кортикостероидами, цианокобаламином, лидокаином, прокаином. Немедикаментозная терапия включает в себя рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, точечный массаж, чрескожная электронейромиостимуляция и др.). Мануальная медицина должна исключать манипуляции на позвоночнике, хотя мягкие мышечно-энергетические техники на связочно-мышечно-суставном аппарате оправданны.

НАРУШЕНИЕ СНА

При выборе препаратов для медикаментозного лечения нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время избегают назначения гипнотиков первого поколения, то есть барбитуратов из–за высокого риска угнетения дыхания во сне.
Наиболее широкое применение в лечении вторичных нарушений сна находят бензодиазепиновые производные или гипнотики второго поколения. При их назначении следует исходить из преобладающих особенностей нарушений сна и информации о фармакокинетических свойствах препаратов, в первую очередь о времени их полувыведения из организма. В зависимости от этого препараты делятся на три группы: препараты короткого действия (до 6 часов), препараты средней длительности действия (до 12 часов) и препараты продолжительного действия (более 12 часов).
Препараты короткого действия (мидазолам, триазолам, флуразепам) назначаются при выраженных трудностях засыпания. Следует указать, что нередко для облегчения засыпания используют транквилизаторы без снотворного действия (оксазепам, тофизопам, темазепам, диазепам). Снимая ощущение внутреннего напряжения и легкой тревожности, они облегчают засыпание за счет седативного эффекта. Не оставляя сонливости, они все же могут быть причиной дневной мышечной расслабленности.
Для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений показаны бензодиазепиновые гипнотики средней длительности действия (феназепам, темазепам). Следовые реакции после их приема нередки в виде утренней сонливости, миорелаксации.
Бензодиазепиновые гипнотики с длительным периодом полувыведения применяются у больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями. Существенно улучшая характеристики сна, эти препараты в наибольшей степени оставляют после себя следовую сонливость в течение дня, вызывая кумуляцию лекарственного средства в организме и тем самым повышая риск нежелательных эффектов при длительном применении.
В целом применение бензодиазепинов при нарушениях сна у пожилых и стариков достаточно безопасно и это хорошо известно практикующим врачам, и все же с учетом множественной соматической патологии и обусловленной этим полифармации необходимо знать о некоторых неизбежных взаимодействиях этих препаратов с другими лекарственными средствами при сочетанном назначении. Известно усиление гипотензивного эффекта клонидина, ингибиторов АПФ, напротив, имеется риск повышения АД при одновременном введении теофиллиновых препаратов. Сочетание бензодиазепинов и b–блокаторов приводит к угнетающему эффекту на ЦНС. При сочетании блокаторов кальциевых каналов и мидазолама увеличивается концентрация транквилизатора в сыворотке.

В.В.Алексеев
ММА им. И.М.Сеченова

Во всем мире наблюдается значительный и быстрый рост числа людей пожилого и старческого возраста. Процент населения Земли в возрасте 65 лет и старше увеличивается. По предварительным оценкам, в развитых странах он повысится с 17,5 до 36,3% к 2050 г., а в 80-летней и более старшей возрастной группе увеличится более чем в три раза [7].

И хотя в России ожидаемая продолжительность жизни упала до предельно низких цифр, а смертность превысила рождаемость, тем не менее доля людей пожилого и старческого возраста и в нашей стране растет.

Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, которая зачастую недооценивается, до конца не диагностируется и не лечится. Исследования показывают, что, например, 67% всех смертных случаев от онкологической патологии – второй причины смерти пожилых людей, приходится на возраст 65 лет и старше. При этом больше четверти (26%) пациентов, страдавших от ежедневной боли, не получали обезболивающей терапии [1, 13].

Люди пожилого возраста формируют на Европейском континенте большую часть населения, чем в другом месте мира, поэтому боль является одной из главных проблем здравоохранения в Европе. Хроническая боль наблюдается более чем у 50% людей пожилого и старческого возраста, живущих в социальном обществе, и более чем у 90% – в домах престарелых [4].

Среди болевых синдромов пожилого и старческого возраста преобладают патология суставов и миогенные болевые синдромы. Наряду с этим достаточно частой патологией является невралгия тройничного нерва, височно-челюстная дисфункция, постгерпетическая невралгия, височный артериит, фибромиалгия. Чисто психогенная боль наблюдается намного реже, чем в молодом возрасте [5]. Однако маскированная депрессия, выступающая как болевой синдром в пожилом возрасте, встречается достаточно часто [6].

Исследования показали, что 71– 83% пациентов пожилого и старческого возраста предъявляют жалобы как минимум на один болевой синдром [7, 8]. При попытке определения нозологической формы болевого синдрома оказалось, что от 2 до 27% пациентов страдают мигренью или головной болью напряжения [9], 14–19% – болями в спине, 24–71% – диффузными болями [10, 11].

Эффективность лечения боли зависит от правильности определения ее источника, характера и интенсивности. Именно эти составляющие у пациентов пожилого и старческого возраста крайне затруднены. Показано, что у большинства этих пациентов диагностируется, как правило, более трех коморбидных состояний, в связи с которыми они в среднем принимают семь различных препаратов [1]. Большим препятствием на пути точной диагностики является присутствие когнитивных и депрессивных расстройств, существование психологических и социальных проблем: выход на пенсию, потеря поддержки членов семьи и друзей, утрата близких, потеря финансовой и социальной независимости. Эти факторы составляют дополнительные трудности и могут влиять как на субъективное переживание боли, так и на результаты лечения.

Адекватная оценка характера болевого синдрома – первый шаг к эффективному лечению боли. Однако именно этот компонент диагностического алгоритма затруднен у пациентов пожилого возраста. Наиболее часто оцениваемый компонент боли – ее интенсивность по визуально аналоговой шкале, так же как и дескрипторные формы оценки боли в пожилом возрасте, не столь информативны, как в молодом и среднем [12, 13]. Попытки оценить характер и интенсивность боли по особенностям дыхания, сопутствующей вокализации или изменению эмоционального выражения лица не дали ожидаемых результатов, поскольку такой перечень ориентиров в пожилом возрасте не имеет градуируемого ответа [5]. Подоплекой таких различий служат как психологические факторы, так и физиологические. Достаточная часть людей пожилого и старческого возраста полагают, что боль является естественным спутником нормального старения [7]. Особенно это заметно у пациентов с когнитивными расстройствами, у которых наблюдается недооценка значения как острой, так и хронической боли [14, 15].

С точки зрения физиологического старения на болевые ощущения влияют структурные, нейрохимические и функциональные изменения периферической и центральной нервной (ЦНС) систем, участвующие в трансмиссии ноцицептивной афферентации. Эти изменения обусловлены дегенерацией сенсорных нейронов, нарушением аксонального транспорта, замедлением скоростей проводимости по нерву, снижением плотности миелиновых и немиелиновых периферических волокон, снижением уровня субстанции P как в кожной поверхности, так и в клетках узла заднего корешка спинного мозга, обеднением функции эндорфинной, серотонинергической и норадренергической систем, снижающих влияние нисходящих ингибиторных механизмов, уменьшением дендритных связей в мозге, вызывающим пролонгированную сенситизацию, способствующую хронизации боли [16]. Однако и в ситуации острой боли, например стенокардии, известно атипичное ее проявление, равно как и безболевые инфаркты миокарда, панкреатит, аппендицит и ульцерогенные поражения кишечника [17, 18].

В известной мере на болевое ощущение влияет и эмоциональное состояние пациента. В частности, у пациентов с высоким уровнем тревожности наблюдается большее количество жалоб описательного характера и более интенсивные болевые ощущения, чем у пациентов с низким уровнем тревожности. Более коморбидными являются боль и депрессия. Если эти отношения весьма неоднозначны в молодом возрасте, то у пациентов пожилого и старческого возраста они напрямую взаимосвязаны и достаточно существенны [19].

Таким образом, любой болевой синдром в пожилом возрасте может успешно корректироваться, если стратегия терапевтических воздействий будет приспособлена к специфическим потребностям каждого конкретного случая. Такой подход требует экспертной оценки болевого синдрома с учетом физиологических, психологических и социальных особенностей людей пожилого и старческого возраста.

Физиологические изменения, связанные со старением, имеют прогрессирующее течение, но степень их выраженности достаточно изменчива между индивидуумами и зависит от совокупности сопутствующих заболеваний, традиционно присутствующих у людей пожилого возраста. Даже на фоне когнитивных расстройств физиологические изменения могут изменять восприятие боли, а возрастные изменения фармакодинамики и фармакокинетики требуют изменений режима дозирования препаратов. В этой ситуации как нигде актуальным становится анализ соотношения полезности препарата с риском развития неблагоприятных эффектов.

Наиболее очевидные физиологические изменения в пожилом возрасте касаются функции почек. Даже при нормальных уровнях креатинина пожилые пациенты имеют снижение почечного кровотока и фильтрационной способности, что увеличивает риск накопления активных метаболитов применяемых препаратов. Помимо изменений функции почек наблюдается уменьшение массы печени, снижение концентрации энзимов и кровотока. Имеется также снижение концентрации плазменных альбуминов, жировой и мышечной тканей тела и уменьшения сердечного выброса до 20% [20].

Таким образом, применение стандартных схем лечения болевых синдромов с соответствующим набором препаратов для пациентов пожилого и старческого возраста должно быть более гибким с учетом их существенных особенностей. Больше чем один клинический диагноз вносит вклад в возможную трансформацию картины болевого синдрома, потенциально усугубляемую депрессией, тревогой, диссомническими расстройствами, изменением аппетита, снижением массы тела, когнитивными нарушениями и ограничениями в выполнении повседневных действий [21].

Основная трудность анализа болевого синдрома в пожилом возрасте состоит в неспособности пациентов ясно сформулировать и описать переживаемое ощущение. Зачастую для пациентов основным источником социальной дезадаптации оказывается не болевой синдром, а неспособность делать то, что они когда-то считали нормальной частью их ежедневной жизни. Быть способным говорить с кем-либо о переживаемой боли часто становится значимым компонентом лечения. Однако хотя пациенты и с удовольствием беседуют с докторами, они не всегда чувствуют, что их слушают или серьезно относятся к их высказываниям.

Оптимальным подходом к лечению болевых синдромов в пожилом и старческом возрасте является комплекс, включающий медикаментозную терапию, сочетающуюся с физическими и психологическими методами в условиях специализированных мультидисциплинарных клиник боли. Однако на сегодняшний день у нас в стране такие учреждения отсутствуют, и лечение осуществляется фрагментарными, хотя порой и последовательными методами.

Среди медикаментозных методов лечения болевых синдромов у пациентов пожилого возраста лидирующие позиции занимают простые и комбинированные анальгетики, поскольку в большинстве случаев боль переживается как умеренная или средней интенсивности. Иногда возможно применение опиатных анальгетиков: бупринорфина, буторфанола, меперидина, налбуфина и др. Из этой группы препаратов для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадол. Препарат относится к категории неселективных агонистов опиоидных -, - и -рецепторов в ЦНС с наибольшим сродством к -рецепторам. Кроме того, обладает свойством ингибирования обратного захвата норадреналина и усиления высвобождения серотонина. Используется в инъекционной форме, для орального применения и в форме ректальных свечей. Одним из основных требований к его применению является титрование дозы в сторону ее снижения из-за особенностей фармакодинамики, характерной для пожилого возраста. Следует остерегаться угнетения дыхания, запоров, тошноты, рвоты – основных побочных эффектов препаратов этой группы. Наиболее эффективно применение аналгезирующей терапии в дебюте формирования болевого синдрома, поскольку эффективное устранение боли вселяет надежду на возможность полного избавления от нее и несет большой психологически позитивный компонент, значимый для пациента.

Менее рекомендуемая, хотя и достаточно эффективная в лечении болевых синдромов, группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из-за высокого риска побочных желудочно-кишечных осложнений имеет ограниченное применение. При этом независимо от степени селективности – ЦОГ-1- и ЦОГ-2- ингибирования – и соотношения риск/польза рекомендовать можно НПВП с коротким периодом полувыведения в силу уже отмеченных особенностей фармакодинамики у пожилых пациентов.

Также имеют ограниченное применение и трициклические антидепрессанты, несмотря на лидирующее положение в эффективности лечения болевых синдромов, особенно хронического течения. Их ограниченное применение обусловлено холинолитическими осложнениями: задержкой мочеиспускания, тахикардией, нарушением аккомодации, повышением внутриглазного давления. Возможны также усиление тревоги, тремор, ортостатическая гипотензия. При невозможности избежать в терапевтической схеме применения антидепрессантов предпочтительнее использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина.

Антиконвульсанты, традиционно применяемые в лечении невропатических болей, также ограничены в пожилом возрасте, однако при соблюдении порядка титрования дозы нужно учитывать наличие коморбидных соматических заболеваний, как правило, вынуждающих использовать относительно низкие по отношению к рекомендуемым дозы [21].

Наиболее распространено в пожилом возрасте, как правило, самостоятельное применение местных анестезирующих мазей. Ограничением является индивидуальная чувствительность кожи и аллергические реакции.

Данные препараты могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще, сочетанно, а иногда и последовательно, однако не следует игнорировать комплексную терапию. Последняя подразумевает активное вовлечение пациентов в активизацию дозированной двигательной нагрузки под наблюдением специалиста в форме лечебной гимнастики, прогулок на свежем воздухе. Дополнительной формой лечения может стать акупунктура или ее вариант – чрескожная электронейростимуляция, водные процедуры [19].

Очень важное место в терапевтическом комплексе занимают психологические аспекты понимания и обучения пациентов адекватному реагированию на болевой синдром. Это может быть индивидуальная или групповая психотерапия, аутогенная тренировка.

Понимание необходимости заботливого отношения к пациенту, эффективное комплексное лечение, которое максимально облегчит боль и позволит продолжить нормальную жизнь, должно стать основным критерием работы с людьми пожилого и старческого возраста. Только сотрудничеством с пациентами, забота со стороны медицинских работников и организаций здравоохранения сделают возможным облегчение страданиям миллионов пожилых людей во всем мире.