Особенности артериальной гипертензии при метаболическом синдроме

У пациентов с ожирением АД зависит от количества потребляемого натрия, и такая чувствительность связана с концентрацией инсулина натощак. Антинатрийуретический эффект инсулина, наряду с его способностью активировать симпатическую нервную систему и вызывать нарушения функции сосудов, также вносит вклад в развитие артериальной гипертензии. 

Кроме того, гипергликемия и гиперинсулинемия активируют РААС, увеличивая экспрессию ангиотензина II, который способствует повышению АД у пациентов с инсулинорезистентностью. Эти процессы представлены на рис. 1. 

Рис. 1. Патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний при метаболическом синдроме. 

Источник (с разрешения): Prasad A., Quyyumi A.A. Renin-angiotensin system and angiotensin receptor blockers in the metabolic syndrome // Circulation. — 2004. — Vol. 110. — P. 1507-1512.

Большинство пациентов с метаболическим синдромом попадают в категорию нормального и высокого нормального АД (систолическое АД составляет 120-139 мм рт.ст., диастолическое — 80-89 мм рт.ст.) или имеют I степень артериальной гипертензии (систолическое АД равно 140- 159 мм рт.ст., диастолическое — 90-99 мм рт.ст.). Модификация образа жизни — краеугольный камень в лечении всех пациентов с высокими нормальными показателями АД и метаболическим синдромом. Если АД превышает 140/90 мм рт.ст., показана фармакологическая терапия в соответствии с рекомендациями JNC7 и ESH-ESC. Больным сахарным диабетом антигипертензивные средства можно назначать при еще более низких показателях АД — выше 130/80 мм рт.ст. 

Единственного особенно эффективного антигипертензивного средства для пациентов с метаболическим синдромом не существует. Диуретики и β-адреноблокаторы в высоких дозах могут усугублять инсулинорезистентность и атерогенную дислипидемию. Однако при ИБС β-адреноблокаторы оказывают кардиопротективное действие, поэтому даже при наличии сахарного диабета типа 2 они не противопоказаны. 

Как уже упоминалось, при метаболическом синдроме обосновано использование антагонистов РААС. Ингибирование АПФ улучшает чувствительность к инсулину и гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом и приводит, по данным исследования CAPP (от Captopril Prevention Project), к снижению частоты случаев впервые выявленного сахарного диабета типа 2 на 14%. Это было подтверждено в клиническом исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation, Исследование профилактики сердечно-сосудистых исходов), посвященном препарату рамиприл и выявившем статистически значимое снижение частоты новых случаев сахарного диабета на 34%. Помимо этого, в исследовании LIFE (Losartan Intervention For End point reduction in hypertension, 

Применение лозартана для уменьшения конечных точек при артериальной гипертензии), включавшем пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией ЛЖ, прием лозартана привел к уменьшению частоты комбинированных сердечно-сосудистых событий на 13% и частоты новых случаев сахарного диабета на 25%, по сравнению с атенололом. 

Аналогично, в исследовании VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation, Оценка долгосрочного использования валсартана с целью снижения АД) применение валсартана, по сравнению с использованием амлодипина, было ассоциировано со снижением заболеваемости диабетом среди пациентов высокого риска с артериальной гипертензией. Ингибиторы АПФ и БРА также обладают ренопротективными свойствами, что служит не последним преимуществом для больного сахарным диабетом. 

Подводя итог, необходимо отметить, что иАПФ и БРА следует считать антигипертензивными препаратами первой линии. Существуют некоторые свидетельства того, что их использование у пациентов с метаболическим синдромом имеет ряд преимуществ перед другими антигипертензивными средствами.

Опубликовал Константин Моканов

Метаболические нарушения при инсулинорезистентности (ИР) не ограничиваются изменениями углеводного и жирового обмена, а затрагивают также систему фибринолиза и механизмы регуляции АД. Артериальная гипертензия (АГ) не является обязательным компонентом метаболического синдрома (МС), однако часто выявляется у больных с ИР. С другой стороны, у больных с гипертонической болезнью (ГБ) проявления МС имеются более чем в 80% случаев. Для инсулинрезистентных состояний характерно снижение фибринолитической активности крови. Данное обстоятельство связано с увеличением под действием инсулина, проинсулина, а также фактора некроза опухоли, и трансформирующего фактора роста, в большом количестве синтезирующихся в жировой ткани при ожирении, продукции ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа в эндотелии, гепатоцитах и жировой ткани и тем самым способствует нарушению фибринолиза, что в свою очередь может инициировать атеротромбоз.

Развитие АГ при ИР может быть связано с нарушением равновесия между прогипертензивным и гипотензивным эффектами инсулина. Сам по себе инсулин обладает прямым сосудорасширяющим воздействием. У нормальных людей введение физиологических доз инсулина при отсутствии гипогликемии вызывает вазодилатацию, а не повышение уровня АД. Учитывая то, что инсулин является прямым вазодилататором, формирование АГ при его участии, по данным литературных источников, происходит во взаимодействии с другими физиологическими механизмами. Прежде всего, это относится к взаимодействию инсулина и симпатической нервной системы (СНС). При ожирении компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), возникающая на фоне снижения чувствительности к инсулину, ведет к значительному росту активности центральных ядер СНС. И в этом случае повышенная активность СНС функционально направлена на увеличение уровня энергетических трат в соответствии с уровнем энергетических субстратов, имеющихся в организме. Однако в условиях ИР гиперактивация СНС приводит к появлению АГ за счет симпатической стимуляция сердца, сосудов и почек. Измерения регионального выделения норадреналина позволили сделать вывод о том, что при ожирении активность периферической СНС значительно повышена в почках. Гиперсимпатикотония усиливает секрецию ренина в почках. Повышение ренина активизирует ренин-ангиотензин- альдостероновая систему (РААС).

В последнее время обсуждается новая теория патогенеза АГ при МС, связанная с гиперлептинемией. Лептин — гормон, синтезируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани. Уровень лептина тесно кореллирует с уровнем ИМТ, АД, ангиотензина и норадреналина. Лептин регулирует чувство насыщения на уровне дугообразного ядра гипоталамуса, от которого к паравентрикулярному ядру тянется богатая сеть аксонов. Стимуляция паравентрикулярного ядра приводит к активации ряда симпатических нервов и повышению концентрации катехоламинов в плазме. Исследования по изучению причинной связи гиперлептинемии и АГ, проведенные в Японии на почти 2000 мужчин, выявили, что у лиц, страдавших ожирением, уровень АД, концентрация лептина, инсулина и норадреналина оказались выше, чем у больных АГ с нормальной массы тела (МТ). Одним из звеньев системы взаимодействия жировой ткани и ЦНС также является ФНО-а. ФНО-а, как и лептин, -один из факторов, с помощью которых жировая ткань информирует гипоталамус о состоянии жировых запасов организма. Кроме того, ФНО-а может оказывать прямое действие на уровень преобразования энергии в жировой ткани при ожирении. При ожирении нарушается также физиологическая роль ФНО-а как сигнала, контролирующего потребление пищи. ФНО-а синтезируется многими типами клеток, в том числе моноцитами, макрофагами и адипоцитами. Увеличенные адипоциты секретируют повышенное количество ФНО-а, который нарушает взаимодействие инсулина с рецептором, а также влияет на внутриклеточные переносчики глюкозы (GLUT- 4), как в адипоцитах, так и в мышечной ткани, усиливая ИР.

Гиперурикемия довольно часто ассоциирована с НТГ, дислипидемией и АГ у больных с абдоминальным ожирением и в последние годы рассматривается как составляющая МС. Проведенные исследования показали, что МК может приводить к поражению сосудов. Растворимая, свободная от эндотоксина МК (3-5 мг/дл) стимулирует пролиферацию гладко-мышечных клеток сосудов, что может быть одним из механизмов формирования и поддержания АГ при МС.

У больных с эссенциальной гипертонией и МС очень информативным методом исследования для оценки степени, тяжести АГ, а также прогноза течения заболевания является СМ АД. По данным СМ АД у этой категории больных установлено наличие следующих особенностей: более частые, чем среди больных ГБ и в популяции в целом, нарушения суточного ритма АД, с более высокими показателями нагрузки давлением в ночные часы и более высокой вариабельностью АД, что является факторами повышенного риска развития осложнений АГ, таких как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия (МАУ) и цереброваскулярные осложнения.

У больных с АГ и МС выявлены также межполовые различия в характеристиках суточного профиля АД и влияние на них метаболических нарушений. У мужчин выявлены более высокие показатели среднесуточной и ночной нагрузки давлением, более низкое значение суточного индекса АД. У мужчин чаще отмечен феномен недостаточного снижения (non-dipper), а у женщин — чрезмерного снижения АД в ночное время (over-dipper). У женщин установлена более высокая скорость утреннего подъема АД.

Перечисленные выше изменения углеводного, жирового и пуринового обмена, выявляемые у больных с МС, имеют важное клиническое значение, так как приводят к формированию целого комплекса факторов риска, создающих предпосылки для развития атеросклероза, АГ и их ССО.

Таким образом, ожирение и ИР через множественные патогенетические механизмы способствуют формированию и поддержанию АГ, а также являются факторами, влияющими на рефрактерность ее к лечению. Иногда только одно только уменьшение веса помогает снизить уровень АД, уменьшить количество или дозу антигипертензивных препаратов, улучшить метаболический профиль.

Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.

Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.

Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.

Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.

В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.

Чего-то у меня оно все чаще и чаще стало замечаться. Года 4 назад стало прыгать до 140/100. Чувствовал себя офигенно погано, замечал любое повышение. Сейчас бывает померю себе — у меня 130/90, а я даже не замечаю его. Правда пару раз было 160/105, но я думаю тогда из-за нервов было. Алексей

Таблетки от давления

Выбор лекарства для лечения гипертонии при метаболическом синдроме весьма сложен. Необходимо исключить препараты, оказывающих неблагоприятные воздействия на обмен жиров и углеводов.

Препараты выбора для лечения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме: бета1-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, агонисты имидазолиновых рецепторов (I1).

Бета1-адреноблокаторы

• Атенолол (Атенолол, Бетакард-50, Принорм, Тенолол, Тенорик, Теноретик, Хайпотен);
• Бисопролол (Бисогамма, Бисокард, Конкор, Коронал);
• Бетаксолол (Бетоптик, Локрен);
• Метопролол (Вазокардин, Корвитол, Логимакс, Метокард, Эгилок, Эмзок);
• Небиволол (Небилет);
• Талинолол (Корданум);
• Эсмолол (Бревиблок).

Высокоселектвные бета1-адреноблокаторы чаще оказывают нейтральное действие на уровень глюкозы и липидов крови — хорошо!!! Высокоселектвные бета1-адреноблокаторы можно без опасения назначать для лечения артериальной гипертонии при метаболическом синдроме.

Мочегонные

Тиазидные (гидрохлоротиазид, метиклотиазид) и тиазидоподобные (хлорталидон, клопамид) диуретики в средних и высоких дозах (более 25 мг/сутки) повышают уровень триглицеридов, общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — плохо!!!, а так же повышают уровень глюкозы — плохо!!! Тиазидоподобный диуретик — индапамид и калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид и спиронолактон) не оказывают отрицательного влияния на метаболизм липидов и углеводов — хорошо!!!

Антагонисты кальция

• Дилтиазем (Алтиазем РР);
• Верапамил (Изоптин, Верапамил);
• Нифедипин (Нифекард ХЛ);
• Фелодипин (Фелодип);
• Амлодипин (Норваск);
• Исрадипин;
• Лацидипин (Лаципил).

Антагонисты кальция не оказывают негативного влияния на уровень глюкозы и липидов в крови — хорошо!!! Амлодипин и нифедипин положительно действуют на обмен липидов и чувствительность тканей к инсулину — хорошо!!!

Ингибиторы АПФ

• Каптоприл (Капотен)
•  Эналаприл (Ренитек)
• Лизиноприл (Диротон)
• Рамиприл (Хартил, Тритаце)
• Фозиноприл (Моноприл)
• Квинаприл (Аккупро)
• Моэксиприл (Моэкс)
• Периндоприл (Престариум)
• Спираприл (Квадроприл)
• Цилазаприл (Инхибейс)

Ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного воздействия на уровенть глюкозы и липидов в крови — хорошо!!! Ингибиторы АПФ можно отнести к препаратам выбора при лечении артериальной гипертензии при метаболическом синдроме.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

• Лозартан (Козаар)
• Валсартан (Диован)
• Ирбесартан (Апровель)
• Кандесартан (Атаканд)
• Телмисартан (Микардис)
• Эпросартан (Теветен)

Антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-ого типа оказывают нейтральное действие на обмен жиров и углеводов — хорошо!!! Антагонистов рецепторов ангиотензина II безопасны для лечение артериальной гипертензии при метаболическом синдроме. Лозартан (Козаар) снижает резистентность периферических тканей к инсулину, уменьшает гиперинсулинемию, и понижает уровень мочевой кислоты, что может быть полезно при метаболическом синдроме.

Агонисты имидазолиновых рецепторов (I1)

•  Моксонидин (Физиотенз, Моксогамма)

Улучшают липидный состав крови, повышают чувствительность тканей к инсулину — хорошо!!! Их применение у пациентов с метаболическим синдромом актуально.

Смотри еще:
Метаболический синдром: ОЖИРЕНИЕ, ГИПЕРТОНИЯ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ПОВЫШЕННЫЙ ХОЛЕСТЕРИН — это «смертельный квартет»
Лечение ожирения при метаболическом синдроме
Как понять есть ли у Вас диабет
Таблетки от диабета при метаболическом синдроме
Чем снижать холестерин при сахарном диабете, ожирение, артериальной гипертонии