Основные синдромы в геронтологической психиатрии

Геронтологическая психиатрия – раздел психиатрии, изучающий все, что связано с психическим состоянием пожилых людей.

Непатологические изменения в психике и поведении пожилых:

1) снижение функции анализаторов, ухудшение коммуникаций

2) непатологическое снижение когнитивных функций: чаще памяти на недавние события

3) уменьшение потребности во сне

4) часто снижение либидо и потенции

5) снижение уровня социальных притязаний, амбиций, стремлений; консерватизм, удовлетворенность жизнью

6) понижение уровня в головном мозге серотонина, норадреналина, ГАМК, АХ, что повышает подверженность пожилых депрессии в ответ на воздействие психострессоров

Особенности пресенильных психозов

Особенности сенильных психозов

Раннее начало 45-50 лет

Позднее начало 55-65 лет и более

Не приводят к деменции

Приводят к демении

Отсутствует патологоанатомический субстрат

Есть патологоанатомический субстрат – атрофия коры головного мозга

Обратимы

Прогредиентны, необратимы

Пресенильные психозы:

1. депрессия – часто похожа на деменцию (псевдодеменция); прием антидепрессантов быстро редуцирует симптоматику

2. пресенильный инволютивный параноид – бред малого размаха (ограничен кругом семьи, квартиры, соседей), синдром “плюшкина”, бред ревности

Сенильные психозы (синоним – деменции, хронический мозговой синдром) – синдром заболевания головного мозга, который проявляется повреждением когнитивной сферы, снижением интеллектуальных и других высших корковых функций (абстрактного мышления, памяти, сообразительности, уровня суждений, способности к обучению, счета, письма, речи):

1. Болезнь Альцгеймера (БА) – первичное дегенеративное заболевание головного мозга, главным проявлением которого является постепенно прогрессирующая деменция.

Этиопатогенез: причины достоверно неизвестны, есть наследственная предрасположенность; факторы среды влияют на степень проявления генетического дефекта, в результате происходит постепенная диффузная атрофия мозга с расширением мозговых желудочков (начинается с атрофии теменно-затылочно-височных долей), при этом в головном мозге возникают характерные патоморфологические проявления болезни (сенильные бляшки из бета-амилоида, зернисто-васкулярная дегенерация нейронов вокруг бляшек, нейрофибриллярные клубки внутри нейронов в коре); высказывается также роль изменения содержания в головном мозге нейромедиаторов (серотонина, АХ).

Клинически эти изменения проявляются прогрессирующим слабоумием. Заболевание начинается чаще после 65 лет (БА, тип 1), реже до 65 лет (БА, тип 2) всегда постепенно, очень растянуто во времени. У пациента происходит медленное и неуклонное снижение интеллекта, памяти, сообразительности. Ухудшается моторная координация, присоединяются расстройства речи, счета, письма, праксиса, постепенно утрачиваются прежние знания, умения и навыки. Сознание нарастающей катастрофы на ранних стадиях болезни сохранено, поэтому возникает тревога, чувство вины, растерянность, попытки как-то замаскировать свою несостоятельность. В последующем сознание болезни исчезает, поведение пациента становится все более монотонным и нецеленаправленным, утрачиваются элементарные навыки самообслуживания. Течение болезни необратимо, продолжительность от первых признаков до смерти 7-10 лет.

Лечение: этиотропное отсутствует, патогенетическое: такрин, арисепт – ингибиторы ацетилхолинэстеразы, уменьшающие прогрессирование деменции, также применяют антиоксиданты, селективные ингибиторы МАО типа В; социально-средовые и психологические воздействия, правильный уход, помощь членов семьи, осуществляющие уход за пациентом (привычная обстановка в квартире, рутинный распорядок дня, освещение в ночное время квартиры, система ориентиров, соблюдение навыков опрятности, устранение причин возможной агрессии и т.д.); работа с семьей.

2. Сосудистая деменция (F01) – вторая после БА группа состояний деменции в пожилом возрасте, ступенчато нарастающее снижение интеллекта и когнитивных функций вследствие повторяющихся нарушений мозгового кровообращения, преимущественно в мелких и средних сосудах, и следующих за ними паренхиматозных повреждений.

Этиопатогенез: причина деменции – накопление в головном мозге очагов некроза, которые возникают  в результате мнокократных повторяющихся инсультов (чаще ишемических); определенную роль играет и сужение сосудов мозга вследствие атеросклероза.

Клиника: начало заболевания острое и отчетливое, после нескольких эпизодов нарушения мозгового кровообращения. Прогрессирование деменции идет ступенчато, с каждым новым эпизодом, при этом бывают периоды относительной стабилизации и улучшения когнитивных функций. Характерны эмоциональная лабильность, слезливость, сосудистые жалобы, колебания АД, очаговая неврологическая симптоматика. Сознание болезни и личностные особенности сохраняются дольше, чем при БА.

Варианты сосудистой деменции: мультиинфарктная деменция; сосудистая деменция с острым началом (“постинсультное слабоумие”); субкортикальная сосудистая деменция (энцефалопатия Бинсвангера).

Лечение: антиагреганты (аспирин), средства, улучшающие мозговой кровоток (циннаризин, винпоцетин), ноотропы (пирацетам, энцефабол), танакан;  коррекция сопутствующих заболеваний; социально-средовые и психологические воздействия, правильный режим, обучение членов семьи.

3. Более редкие формы деменции:

а) деменция при болезни Гентингтона- наследственное заболевание, обширная атрофия мозга с поражением базальных ганглиев

б) деменция при болезни Пика – атрофия преимущественно лобных долей с ранней утратой социальных навыков, расторможенностью влечений, потерей ядра личности

в) деменция при болезни Паркинсона и т.д.

Дифференциальная диагностика БА и сосудистой деменции:

Признак

Сосудистая деменция

Болезнь Альцгеймера

Пол

чаще мужчины

в 2 раза чаще женщины

Типичный возраст начала

50-60 лет

65 лет и старше

Характер начала

более острое

очень постепенное

Течение

ступенчатое, с периодами улучшений

неуклонно прогрессирующее

Характер деменции

более лакунарная

более тотальная

Критика и сознание болезни

относительно долго

рано исчезают

Очаговые неврологические нарушения

весьма часты

редки

Сосудистые жалобы

часты

редки

Гипертензия в анамнезе

характерна

не характерна

Инсульты в анамнезе

характерны

не характерны

Психиатрия – наука социальная

— Никита Владиславович, в чем заключается специфика геронтологической помощи в психиатрии?

— Геронтология в психиатрии занимает обширный пласт, и такой вид помощи востребован в обществе. Она оказывается на различных уровнях – от амбулаторного звена до специализированного стационара. Ее востребованность объясняется самой спецификой демографической структуры населения России, которая имеет тенденции к увеличению продолжительности жизни. Иными словами, популяция стареет. Удельный вес людей пожилого возраста преобладает, и мы прогнозируем, что ситуация будет только усугубляться. К сожалению, многим пожилым людям на том или ином этапе требуется психиатрическая помощь.

— Какие психиатрические расстройства характерны для почтенного возраста?

— Здесь, прежде всего, мы можем говорить о такой нозологии, как деменция. Это состояние приобретенного слабоумия, которое формируется вследствие разных причин. Среди наиболее часто встречаемых можно назвать сенильные (старческие) и сосудистые деменции. Также оно может проявиться в силу каких-то неврологическихзаболеваний, экзогенных факторов или иных специфических причин. Но какими бы ни были причины возникновения и начала заболевания, оно в конце концов приходит к одному и тому же итогу. Деменция характеризуется пятью основными факторами, которые в своем сочетании и дают такую нозологию, но формируются они постепенно. Это нарушение интеллекта, нарушение памяти, нарушение речи (афазия), нарушение целенаправленных движений и действий (апраксия) и нарушение узнавания предметов (агнозия). Да, деменция часто встречается у пожилых людей, но это не значит, что каждого следует подводить под этот диагноз. Только в случае совокупности всех перечисленных симптомов. В других случаях можно говорить о легких когнитивных расстройствах

— Насколько тяжело работать с пожилыми пациентами, в чем проявляются особенности их поведения?

— Они проявляются в том, что с пожилыми людьми становится тяжело спорить, их сложно в чем-то переубедить, возникают трудности с донесением какой-то новой информации. Поэтому с пожилыми пациентами работать, конечно, проблематичнее, чем с молодыми. Не менее важно учитывать и социальный аспект. Мы все чаще сталкиваемся с пониженной социальной ответственностью родственников пожилых людей. С прискорбием констатирую, что у них утрачиваются стереотипы уважения к старшим и моральные ориентиры, направленные на заботу о стариках. А это основа здорового общества. И такую тенденцию мы наблюдаем на всех уровнях, прежде всего – в быту. Когда человек достигает определенного возраста, и у него формируются нарушения в поведении, он нуждается в заботе и дополнительном уходе. К примеру, пожилому человеку нужно напомнить принять лекарства, помочь выполнить какие-то хозяйственные операции по дому, оплатить квитанции, и т.д. Согласно Семейному кодексу РФ все это является обязанностью детей.

— И тут уже вступает в силу правовой аспект заботы детей о своих пожилых родителях?

— Совершенно верно. Я приведу в пример ст. 87, ч.1 Семейного кодекса, которая прямо указывает, что забота о пожилых родителях лежит на детях и прямых потомках. Если они не соблюдают данные обязательства, то необходимо решать вопрос о выплате ими алиментов. Т.е. государство прописало это в нормативном документе – законе. Таким образом, помимо морально-нравственного  аспекта есть и правовой. К сожалению, реальных судебных прецедентов, когда детей бы по суду обязали выплачивать алименты родителям, пока очень немного. Такая норма есть, но ее исполнение сопряжено с рядом трудностей бюрократического и процессуально-документального характера. Но мы делаем все возможное, чтобы их стало больше. Как говорит наш главный врач Галина Шоколова, психиатрия – наука социальная. Я подвожу к тому, что наша служба занимается решением целого комплекса проблем.

Долг платежом красен

— Каких именно?

— Когда человек попадает в поле зрения психиатрии, в частности, стационар, ему, помимо собственно медицинской, оказывается и правовая, и социальная, и реабилитационная помощь. Все это ложится на наши плечи, данной деятельности мы уделяем большое и самое пристальное внимание. Ни для кого не секрет, что в медицине наиболее острой является кадровая проблема. Психиатрическая служба в этом плане – не исключение, и нам приходится действительно нелегко при дефиците специалистов продолжать заниматься этой работой. Причем в глобальном плане нашей задачей является как раз формирование у молодого поколения высокой моральной ответственности за судьбу своих родителей.

— А какая основная мотивация отказа от данной ответственности?

— Когда мы беседуем с родственниками пожилых пациентов, они говорят, что не в состоянии их содержать, т.к. не могут себе этого позволить. У них самих подрастают дети, они живут в стесненных условиях, денег ни на что не хватает. Мы отвечаем очень просто: а вы думаете, вашим родителям было легко вас растить и воспитывать? Вспомните свое детство, ведь тот человек, о котором вы отказываетесь заботиться, когда-то заботился о вас. При этом редко когда деменция доходит до крайнего состояния, когда бабушка или дедушка не могут самостоятельно кушать и, простите, ходить в туалет. А через это проходят все дети. Долг всегда платежом красен…

Таким образом, вышеперечисленные тенденции – к росту численности пожилого населения, увеличению количества отказов от содержания пожилых родственников – требуют отдельного осмысления и разработки комплексных межведомственных программ. Они должны быть направлены на формирование положительного и уважительного отношения к старшим, популяризацию соответствующих морально-этических норм, введение тематических классных часов в школах, усиление санитарно-просветительской работы.

— А как обстоит дело с оказанием специализированной медицинской помощи пожилым пациентам?

— Здесь есть свои сложности. Деменции занимают львиную долю в нашем диагностическом диапазоне, но также поступают пациенты с отклонениями шизофренического и аффективного характера, существует и ряд расстройств, не достигающих психотического уровня. К ним относятся легкие когнитивные расстройства, органические аффективные расстройства, в том числе тревожные и депрессивные, расстройства личности, и пр. Психиатрия на протяжении многих лет сталкивается с проблемой стигматизации (навешивание ярлыка «психбольной»), которая в отношении пожилых людей принимает серьезный размах. Необходимо понимать, что эти люди в свое время были более социально активными, чем мы, зависели от общества в большей степени. А теперь представьте, что в этой среде становится известно, что человек страдает каким-то душевным расстройством. Его социальная активность и значимость для общества становятся не нужны.

Что-то с памятью моей стало…

— Вы затронули проблему стигматизации, а всегда ли оправданно помещать пациента в психиатрический стационар?

— Это хороший и актуальный вопрос, здесь очень важно предельно аккуратно подходить к диагностике и лечению. Стационарная помощь оказывается исключительно по показаниям, при выраженных психических расстройствах, когда пациент представляет опасность для себя и окружающих. Врачу-психиатру необходимо соблюсти стандарт оказания медицинской помощи, установить диагноз, провести все необходимые обследования. Зачастую именно родственники настаивают на стационарном лечении, а при улучшении состояния отказываются забирать близкого человека из стационара. Для них это идеальный и удобный вариант. Освобождается жилплощадь, не нужно беспокоиться, тратить свои нервы и время, заботиться, помогать… Иногда действительно достаточно амбулаторной психо-социальной терапии с минимальным медикаментозным сопровождением.

— Никита Владиславович, и все-таки, где грань между легким расстройством и патологией, какие симптомы и поведенческие реакции пожилого человека должны насторожить родственников и как им себя с ним вести?

— Каждый человек индивидуален и странности у каждого свои. В зависимости от этиологии деменции мы заметим либо нарушение памяти при относительносохранном интеллекте, либо нарушения характера и эмоциональной сферы при минимальных нарушениях памяти. В первом случае это проявляется в том, что человек забывает, куда положил какую-то вещь, пошел в магазин и не помнит, зачем, забыл своевременно принять лекарство, сделать что-то по дому. При этом он понимает, что происходит, осознает проблему. В данном случае нужно начать доверительную беседу, мягко напомнить о таких случаях забывчивости, спросить, что он (она) сам об этом думает, нормально ли это. Многие пожилые люди привыкли занимать доминирующее положение в семье, им крайне тяжело признаться в собственной слабости, особенно душевной — гораздо проще пожаловаться на боли в пояснице.

Поэтому разговор должен быть мягким, тактичным и доверительным, нужно попытаться найти решение вместе. Обратиться к специалисту, и даже не обязательно психиатрического профиля. Объяснить, что можно для начала прийти на прием к терапевту, который оценит степень тяжести состояния и примет решение о целесообразности посещения врача-психиатра. В амбулаторных подразделениях специализированная помощь оказывается без ущемления каких-то специальных прав, возможно проведение дополнительного исследования. Как правило, доктор назначит прием препаратов для восстановления памяти.

А можно ли им помочь самостоятельно, и как? Что делать, если память в порядке, но характер человека стал просто невыносимым?

— Помочь можно и даже нужно — таким людям целесообразно писать планы на день, записки, приклеивать стикеры на холодильник, придать всему этому элементы игры. Есть еще одно правило – как можно реже менять обстановку. Это касается и переезда, и перестановки мебели, и проживания в квартире новых лиц, и изменения распорядка дня. Если нарушения памяти будет прогрессировать, необходимо постоянное наблюдение у специалиста с возможным направлением уже на стационарное лечение. Во втором случае – нарушениях характера и эмоций при относительно сохранной памяти – ситуация сложнее. До человека бывает трудно достучаться, его высказывания зачастую носят обвинительную окраску, появляются бредовые идеи. На самом деле человек с навязчивой идеей хочет, чтобы его переубедили, и это можно сделать. Но когда дело доходит до бреда, по определению не поддающегося критике, без специализированной психиатрической помощи не обойтись.

Я хочу сказать, что в других странах, где общество менее враждебно относится к психиатрии, люди проще отслеживают свое состояние и сами своевременно обращаются к врачу. Там человек, который, к примеру, всю жизнь с легкостью отгадывал кроссворды, а с годами понял, что ему это не удается, самостоятельно идет к психиатру, который прописывает ему соответствующие препараты. К сожалению, у нас это замечают обычно слишком поздно, когда процессы зашли далеко. Поэтому обращаюсь к родственникам: не будьте равнодушными, обращайте внимание на состояние и поведение своих пожилых родителей. И проявляйте к ним должное уважение, которое они заслужили.

— А можно ли заниматься профилактикой деменций?