Основные симптомы и синдромы при ибс

ИБС
— это группа острых и хронических
заболеваний сердечной мышцы, морфологической
основой которой является атеросклероз
коронарных артерий.
В патофизиологической основе болезни
лежит несоответствие между потребностью
сердца в кровоснабжении и реальной
доставкой крови к сердцу. Это несоответствие
возникает не только из-за атеросклеротического
сужения просвета коронарных сосудов,
но также из-за развития тромбоцитарных
агрегатов в этих сосудах, периодического
спазма (сужения) сосудов.

На
основе предложений экспертов ВОЗ,
1979г.)

1. Внезапная коронарная
   смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

   1. Стенокардия
      напряжения.

      1. впервые возникшая
         стенокардия напряжения,

      2. стабильная
         стенокардия напряжения (с указанием
         функционального класса от I до IV),

      3. прогрессирующая
         стенокардия напряжения.

   2. Спонтанная, или
      вариантная стенокардия (Принцметала).

3. Инфаркт миокарда:

крупноочаговый
(трансмуральный),

мелкоочаговый
(нетрансмуральный),

4. Постинфарктный
   кардиосклероз (с указанием даты
   перенесенного инфаркта).

5. Нарушения сердечного
   ритма (с указанием формы).

6. Сердечная
   недостаточность (с указанием стадии и
   формы).

7. «Немая» форма ИБС
   (Безболевая ишемия миокарда).

2. Синдром
   коронарной недостаточности.

Стенокардия
– своеобразный приступообразный болевой
синдром, чаще всего возникающий за
грудиной или слева от грудины на фоне
атеросклероза или ангиоспазма коронарных
артерий. Патофизиологической основой
болевого синдрома является ишемия
миокарда. Как видно из представленной
классификации ИБС , стенокардия делится
на стенокардию
напряжения
и спонтанную
стенокардию.
В свою очередь стенокардия напряжения
делится на впервые возникшую стенокардию
напряжения, стабильную стенокардию
напряжения и прогрессирующую стенокардию
напряжения. Клинически наиболее
распространенной является стабильная
стенокардия напряжения.

О впервые
возникшей стенокардии напряжения
говорят в тех случаях, когда с момента
возникновения первого приступа прошло
не более одного месяца.

Стабильная стенокардия напряжения

Жалобы:
Основная жалоба – типичная боль за
грудиной
или слева от нее. Она приступообразная,
чаще всего давящая
или сжимающая,
сопровождается чувством страха смерти.
Длительность боли 3-5
минут,
реже 15-20 минут, часто иррадиирует в левое
плечо, левую руку, лопатку, реже в шею,
нижнюю челюсть, межлопаточное пространство,
иногда в эпигастральную область, связана
с физической нагрузкой,
подъемом артериального давления,
психоэмоциональным возбуждением. Она
прекращается (уменьшается) при прекращении
физической нагрузки или сразу же после
приема нитроглицерина. Отличительной
диагностической особенностью стабильной
стенокардии напряжения является
стереотипность ее течения, все приступы
похожи друг на друга, возникают только
при определенной физической нагрузке.
В связи с этим больные, зная все эти
нюансы, адаптируются к своему состоянию
и, регулируя уровень физической нагрузки
или принимая превентивно нитроглицерин
перед такими нагрузками, предупреждают
приступы стенокардии.

Осмотр:
при интенсивных болях кожные покровы
бледные, отмечается потливость, особенно
кожи лба. Больные ведут себя спокойно,
стараются «затаиться», характерна
вынужденная адинамия. На улице больные
останавливаются и, чтобы скрыть свое
состояние, делают вид, что рассматривают
витрины («симптом витрины»). Часто во
время приступа больные кладут сжатый
кулак на область сердца («симптом
кулака»). При хронической ИБС больные
постоянно ощущают боли в области большой
грудной мышцы слева («симптом орденской
колодки»).

Пальпация:
повышение болевой чувствительности в
зонах Захарьина-Геда, которая может
сохраняться в течение нескольких часов
после исчезновения болевого приступа.

Перкуссия сердца:
границы сердца не изменены (если нет
артериальной гипертензии и выраженного
кардиосклероза), часто расширен сосудистый
пучок во II межреберье. Аускультация
сердца: в
момент приступа стенокардии — приглушение
первого тона
на верхушке, часто акцент II тона на
аорте, появление аритмий (чаще
экстрасистолии). Нередко наблюдается
урежение пульса и повышение артериального
давления.

В зависимости от
тяжести течения стабильная стенокардия
напряжения делится на 4 функциональных
класса (ФК). Функциональный класс отражает
интенсивность (величину) физической
нагрузки, при которой возникает приступ
болей.

I класс. Больной
хорошо переносит обычные физические
нагрузки. Боли не возникают при ходьбе
или подъеме по лестнице. Приступы
возникают при очень интенсивной, очень
быстрой или продолжительной физиической
нагрузке.

II класс.
«Небольшое ограничение обычной физической
активности». Приступы стенокардии
возникают при быстрой ходьбе или быстром
подъеме по лестнице, после еды или на
холоде, в ветреную погоду, или под
влиянием эмоционального стресса, или
в первые несколько часов после подъема
с постели; во время ходьбы на расстояние
больше 200 метров (двух кварталов) по
ровной местности или при подъеме по
лестнице более чем на один пролет в
обычном темпе при нормальных условиях.

III класс.
«Выраженное ограничение физической
активности». Приступы возникают при
ходьбе на расстояние от одного до двух
кварталов (100 до 200 метров) по ровной
местности или при подъеме по лестнице
на один пролет в обычном темпе при
нормальных условиях.

IV класс.
«Невозможность
выполнять любой вид физической
деятельности без возникновения неприятных
ощущений». Приступ стенокардии возникает
при минимальных физических нагрузках
(утренний туалет, передвижение по
комнате), в покое.

Критериями
диагностики прогрессирующей
стенокардии напряжения
являются учащение и утяжеление приступов
стенокардии, увеличение кратности
приема нитроглицерина и снижение его
эффективности, ухудшение общего состояния
больного, значительные и длительные
изменения на ЭКГ (очаговая депрессия
сегмента ST, появление отрицательных
зубцов Т, различных нарушений ритма
сердца).

Электрокардиография.
На ЭКГ,
снятой во время приступа стенокардии,
могут определяться признаки нарушения
коронарного

С
целью наиболее точной верификации
коронарного атеросклероза одним из
наиболее достоверных методов является
коронарография.
Данный метод считают «золотым стандартом»
в диагностике ИБС, поскольку позволяет
выявить наличие, локализацию и степень
сужения венечных артерий.

Острая
левожелудочковая сердечная недостаточность

Этиопатогенез:
Наиболее частые причины: острый
крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт
миокарда, тяжелый миокардит, гипертонический
криз, аортальные пороки. В патогенезе
острой левожелудочковой НК основным
является резкое снижение сократительной
функции миокарда с уменьшением ударного
объема сердца и застоем в левом предсердии
и легочных венах. В результате затрудненного
венозного оттока из легких нарушается
кровообращение в малом круге, ведущее
к рефлекторной гипертензии малого
круга, повышению проницаемости сосудистых
стенок, усиленной транссудации жидкости
из капилляров в интерстициальную ткань
и альвеолы. Все это приводит к нарушению
функции внешнего и тканевого дыхания,
гипоксии, респираторному и метаболическому
ацидозу.

Клинически
— это развитие сердечной астмы, проявлением
которой является приступ удушья,
морфологической основой их является
отек легкого.

Жалобы:
Внезапно возникает сильное удушье (чаще
ночью), сердцебиение, кашель вначале
сухой, потом с пенистой серозно-розовой,
легко отделяемой мокротой, резчайшая
общая слабость, чувство страха смерти.

Осмотр и пальпация:
вынужденное положение — сидячее. Кожа
холодная, влажная, бледно-цианотичная,
резкая одышка с дистанционными влажными
хрипами. Пульс частый, малый.

Со стороны легких
при перкуссии — укорочение перкуторного
звука над задненижними областями; при
аускультации вначале приступа
выслушиваются сухие хрипы (стадия
интерстициального отека вызывающего
сужение и спазм мелких бронхов), а в
дальнейшем — крепитация и влажные хрипы
(стадия альвеолярного отека).

Перкуссия сердца:
смещение левой границы относительной
сердечной тупости в IV-V межреберьях за
счет увеличенного левого желудочка.
При миокардитах — диффузное расширение
границ относительной сердечной тупости.

Аускультация:
Ослабление I тона на верхушке сердца.
Акцент II тона на легочной артерии. При
поражении клапанного аппарата –
аускультативная картина соответствующего
порока. Часто на верхушке сердца
выслушивается ритм
галопа,
аритмии. Артериальное давление остается
повышенным (при гипертонической болезни)
или нормальным. Тахикардия.

ИБС-
острое или хроническое поражение сердца,
вызванное уменьшением или прекращением
доставки крови к миокарду в связи с
обструкцией (атеросклеротической) одной
или нескольких коронарных артерий (sd
коронарной недостаточности).

РАБОЧАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

1.Внезапная
смерть

2.Стенокардия:

2.1.Стабильная
стенокарлия напряжения I—IV
ф кл

2.2.Нестабильная
стенокардия

2.2.1.Впервые
возникшая*

2.2.2.Прогрессирующая

2.2.3.Ранняя
постинфарктная или постоперационная
стенокардия

2.2.4.Спотанная
(вазоспастическая, вариантная,
Принцметалла)

3.
Безболевая ишемия миокарда**

4.
Микроваскулярная стенокардия (Синдром
«X»)

5.
ИНФАРКТ
МИОКАРДА

5.1.
Инфаркт миокарда с зубцом Q
(крупноочаговый, трансмуральный, Q-ИМ)

5.2.
Инфаркт миокарда без зубца Q
(мелкоочаговый, nQ-ИМ)

6.
ПОСТИНФАРКТНЫЙ
КАРДИОСКЛЕРОЗ

7.
СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(с указанием формы и стадии)

8.
НАРУШЕНИЯ
РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ
(с указанием формы)

Примечания:

*Иногда
впервые возникшая стенокардия с самого
начала имеет стабильное течение

**некоторые
случаи безболевой ишемии миокарда, а
так же тяжелые приступы спонтанной
стенокардии могут быть отнесены к
нестабильной стенокардии

В
рамках синдрома коронарной недостаточности
выделяют острый коронарный синдром.

ОСТРЫЙ
КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
объединяет
следующие формы ИБС:

• Нестабильная
  стенокардия

• Инфаркт
  миокарда с зубцом Q
  (крупноочаговый, трансмуральный, Q-ИМ)

• 5.2.
  Инфаркт миокарда без зубца Q
  (мелкоочаговый, nQ-ИМ).

Все
они имеют одну и ту же морфологическую
основу, а именно – разрыв атеросклеротической
бляшки, тромбоз в месте разрыва и
локальный сосудистый спазм, но разные
клинические и ЭКГ проявления. Для
острого коронарного синдрома характерно
нестабильное состояние коронарного
кровотока, которое может закончиться
либо его восстановлением, либо развитием
ИМ.

Каждая
форма нестабильной стенокардии имеет
свои клинические особенности или
кластеры симптомов. Общими признаками
для всех форм являются коронарные боли
и ЭКГ-изменения. Однако детальная
характеристика кластера коронарных
болей при каждой форме стенокардии
различна.

Впервые
возникшая
стенокардия в течение 1 месяца с момента
первого приступа.

Прогрессирующая
стенокардияхарактеризуетсявнезапным
учащением, утяжелением, увеличением
продолжительности приступов, снижением
толерантности больного к физической
наргрузке по крайней мере на 1 функциональный
класс, увеличением потребности в
нитратах.

Ранняя
постинфарктная стенокардия
— возникает через 24 часа после ИМ и длится
до 2 недель и более

Спотанная
(вазоспастическая, вариантная,
Принцметалла) стенокардия характеризуется
ночными приступами, приступами в покое,
которые в ряде случаев характеризуются
высокой интенсивностью болей.

Микроваскулярная
стенокардия (“кардиальный синдром Х”)
это особая форма ИБС, которая встречается
примерно в 10–15% случаев и характеризуется:
отсутствием типичных атеросклеротических
изменений крупных эпикардиальных
коронарных артерий и наличием выраженных
функциональных и морфологических
расстройств дистально расположенных
мелких коронарных артерий.Наличие
типичной стенокардии при неизмененных
коронарных артериях впервые описал Н.
Kemp в 1973 г. Этот синдром получил название
”синдром Х». Синдром Х диагностируется
у больных с типичными загрудинными
болями, положительными нагрузочными
тестами при отсутствии клинических или
ангиографических доказательств наличия
спазма и (или) сужения коронарных артерий.
У больных кардиальным синдромом «Х»
коронарные артерии ангиографически не
изменены, отсутствует системная
артериальная гипертония, отсутствуют
нарушения систолической функции ЛЖ в
покое. При нагрузке систолическая
функция может быть нормальной или
незначительно измененной. У больных с
синдромом «Х» повышен риск блокады
левой ножки пучка Гиса с последующим
развитием дилатационной кардиомиопатии.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ
МИОКАРДА

Острый
коронарный синдром при инфаркте миокарда
характеризуется:

• своеобразным
  кластером симптомов коронарных болей

• кластером
  ЭКГ изменений, его динамикой

• синдромом
  поражения миокарда

—
кластером кардиомегалии (при ИМ с Q)

— нарушения ритма
и проводимости;

—
сердечной недостаточности

• резорбционно-некротическим
  синдромом

Клинические
особенности кластера
коронарных болей
при типичном (кардиальном) варианте
острого инфаркта миокарда (ОИМ):
боль появляется после экстремальных
нагрузок, реже — без видимой причины,
возникает и нарастает приступообразно,
достигает максимума через 30 минут — до
нескольких часов, иррадиирует в левую
руку, спину, левую половину шеи,
сопровождается бледностью кожных
покровов, холодным липким потом. Боль
не купируется приемом нитроглицерина.
Поведение больного возбужденное или
ареактивное в зависимости от наличия
и фазы кардиогенного шока.

АТИПИЧНЫЕ
клинические варианты ОИМ:

1Астматический
вариант;

2.Абдоминальный
вариант;

3.Аритмический
вариант;

4.Цереброваскулярный
(апоплектиформный) вариант;

5.Малосимптомный
(безболевой) вариант.

1. Астматический
   вариант – приступы одышки, удушья,
   нехватки воздуха. По сути, это острая
   левожелудочковая недостаточность
   (сердечная астма, отек легких). Боли
   могут отсутствовать или же быть
   незначительными, и пациент не фиксирует
   на них внимание врача. Этот вариант
   чаще всего встречается в пожилом
   возрасте.

2. Абдоминальный
   (гастралгический) вариант–
   характерно сочетание болей в верхних
   отделах живота с диспепсическими
   расстройствами (тошнота, рвота, не
   приносящая облегчения), парезом ЖКТ.
   Брюшная стенка в верхних отделах
   напряжена и болезненна при пальпации.
   Абдоминальный вариант чаще возникает
   при нижнем инфаркте.

3. Аритмический
   вариант – в клинической картине не
   просто присутствуют, но обязательно
   превалируют нарушения сердечного
   ритма. Наиболее часто аритмический
   вариант притекает в виде несвойственного
   больному пароксизма желудочковой или
   наджелудочковой тахикардии, а также
   полной атриовентрикулярной блокады.
   Боли при этом могут отсутствовать или
   же они вызваны тахикардией и прекращаются
   вместе с ней.

4. Цереброваскулярный
   вариант:
   преобладают симптомы нарушения мозгового
   кровообращения (обычно динамического).
   Боли в грудной клетке слабо выражены
   или отсутствуют.

5. Малосимптомный
   ИМ:
   относительно
   небольшая интенсивность болей или
   кратковременный пароксизм одышки
   нередко не запоминаются больным.

Кластер
ЭКГ-изменений
при
коронарогенном некрозе участка миокарда.
Развитию инфаркта миокарда, как правило,
предшествует острая ишемия и повреждение
миокарда.

1.Ишемия

2.Повреждение

3.Некроз

ЭКГ
— изменения зависят от локализации,
глубины этих процессов, их давности,
размеров поражения и других факторов.