Основные рентгенологические синдромы туберкулеза органов дыхания

Туберкулезная инфекция может поразить любой орган и дать осложнения. Терапия заболевания представлена длительным процессом выздоровления и восстановления, может занять несколько лет. Болезнь может осложниться нехорошим прогнозом, поэтому её легче предупредить, чем лечить. Туберкулез на рентгене позволяет выявить инфекцию уже на ранних стадиях. Чаще всего встречается легочная форма ТВС.

Рентгенография, как метод

Рентген при туберкулезе назначают для установления или опровержения болезни, поэтому данный метод является диагностически главным, занимает первое место и помогает проводить дифференцировку с остальными легочными заболеваниями (опухолями, глистной инвазией, воспалениями, силикозом).

Рентгенографический метод основан на воздействии лучей на человеческое тело и проекции исходящих теней, которые фиксируются рентгеновской плёнкой. Помогают выявить туберкулез рентген-снимки. Обычно делают обзорную прямую рентгенограмму, а также профильные – справа и слева.

Рентген легких при туберкулезе покажет характерные признаки очаговой, инфильтративной, кавернозной, фиброзно-кавернозной и диссеминированной форм, а также туберкулему, распространенность и место расположения процесса. Может ли рентген не показать туберкулез? На начальной стадии определить инфицирование будет невозможно. Врач поставит предположительный диагноз, основываясь на другие методы диагностики (пробы с туберкулином, МРТ и др.).

Врач при функциональном осмотре пациента, сборе анамнеза может заподозрить туберкулез. Рентген для выявления инфекции, назначается им при таких симптомах:

• длительный кашель с частой одышкой;
• долгое безрезультатное лечение антибиотиками органов дыхания;
• резкая потеря массы тела, потеря работоспособности;
• сильное потоотделение, особенно в ночное время;
• боли в грудной клетке;
• повышение температуры;
• положительная туберкулиновая проба (более 6 мм).

Противопоказаниями к проведению рентгена может служить только первый триместр беременности. Пациентам с ТВС снимки делают часто, но не более 20 в году.

ВАЖНО! Доза рентгеновского облучения не должна быть больше 1 м3 за год (однократное рентгенографическое облучение составляет от 0,3 до 3,0 м3).

Синдромы ТВС на рентгене

Признаки инфекционных поражений органов дыхания, выявляемых рентгеновским методом, объединены в основные рентгенологические синдромы, при туберкулезе они отмечены определенными особенностями. Основные синдромы ТВС таковы:

1. Огромные затемнения. Следствие уплотнения легочной ткани и инфильтрации при всех формах в доле или нескольких долях.
2. Круглая тень (одиночная или множественные) при туберкулеме, метастазах.
3. Кольцевидная тень (одна или много) из-за полостей при кавернозной форме.
4. Просветление поля легких (повышенная прозрачность из-за появления воздуха в плевре и альвеолах) при пневмотораксе – осложнении туберкулеза.
5. Диссеминация. Показаны распространенные двухсторонние очаговые (до 1 см) тени при множественных метастазах и гематогенной диссеминированной форме.
6. Патологическое изменение легочного рисунка.
7. Патологического изменения корня легкого.
8. Ограниченное затенение.
9. Очаговые тени (низкое интенсивное затемнение небольших размеров, плотные пятнистые инфильтраты), наличии кальцификатов, фиброза.

Как выглядит туберкулез на рентгене? Рентгенологические синдромы при туберкулезе разнообразны, но все они объединены основными признаками, которые характеризуются сильным легочным рисунком, деформацией у корня, признаками пневмонии, перифокальными очаговыми воспалениями, первичной инфильтрацией.

ВАЖНО! На классическом снимке рентгена присутствуют все туберкулезные стадии: пневмонии, рассасывания, уплотненности, окостенения, обызвествления.

Рентгенологические характеристики видов

Инфильтративный туберкулез легких на рентгенограмме характеризуется наличием уплотнений круглой или овальной формой с большими размерами. Инфильтраты могут захватывать сразу несколько сегментов, но чаще присутствуют в верхних долях справа с диффузным затемнением и четкими границами. Бывают видны распадные полости, участки гиповентиляции или ателектаза, дорожки к легочному корню, фокусы.

Очаговый ТВС представлен единичными кругами (от 1 до 6 мм) верхних легочных долей с поражением небольших участков полей и сопровождаемые однородными узловатыми тенями с четкими контурами. Возле старого очага всегда видно перифокальное воспаление.

Фиброзно-кавернозный туберкулез виден по наличию каверн, плевральных уплотнений, фиброзов, рубцов, диссеминированных очагов полей легкого. Могут присутствовать сращения плевры, увеличенная легочная паренхима, смещенное средостение.

Метастатические очаги на пленке могут выходить за легочную паренхиму. Здесь видна плотная деформированная диафрагма, могут отмечаться области цирроза.

Казеозная пневмония определяется по обширному однородному затемнению доли, нескольких долей или самого легкого, а затем по распаду негомогенных просветленных очагов, чередующихся с интенсивной затемненностью.

Кавернозный ТВС выявляется темными очагами с просветлениями в центре полости. Хорошо видна корневая дорожка. Цирротический вид определяется сильным затемнением одной или нескольких легочных долей, с их уменьшенным объемом и подтянутым вверх корнем. Диссеминированный ТВС на пленке выявляется множественными малыми очагами (до 2 мм) четких форм, средней интенсивности, которые друг с другом не сливаются, и располагаются равномерно в обоих легких.

ВАЖНО! Первичный комплекс туберкулезной инфекции у детей и подростков проходит с поражением внутригрудных лимфатических узлов. На пленке виден первичный очаг верхней легочной доли, дорожка к корню и увеличение центральных лимфоузлов.

Помощник рентгена

Флюорографическое исследование является профилактическим методом, которое должно проводиться 1-2 раза в году. Такой способ профилактики помогает своевременно выявить туберкулез легких; рентген назначают при необходимости, после проведения флюорографии.

Делать флюорографию дважды в год рекомендуется сотрудникам туберкулезных диспансеров, санаториев, роддомов, пациентам с ТВС, астмой, сотрудникам детских садов и других дошкольных и школьных учреждений.

Флюорография отличается от рентгена такими особенностями:

• изображение грудной клетки с флюоресцентного экрана фотографируется, и только потом исследуется, имеет уменьшенный размер;
• технически простое выявление признаков заболеваний, но информативность ниже, чем при рентгене;
• четко показывает очаги более 4 мм.

Флюорография показывает всю область грудной клетки, все патологии и отклонения от нормы. Разработаны 2 типа флюорографических обследований – пленочная и цифровая. Вторая позволяет уменьшить уровень лучевой нагрузки на организм пациента. Детям до 15 лет эти методы не проводят. Также флюорограмму не желательно делать беременным, при долгой и продолжительной одышке, пациентам с клаустрофобией.

ВАЖНО! Расшифровка результатов осуществляется пульмонологом или фтизиатром.

Уменьшение радиации после исследований

При рентгенографии легких обзорная рентгенограмма в норме составляет 0,15-0,4 ЕД. Лучи не навредят организму, но уменьшить их действие после рентгена можно, выполняя несложные правила. Рекомендуется приём:

• продуктов с большим количеством пектинов и клетчатки (овощи и фрукты в сыром виде, свежие соки с мякотью, любые морсы), морепродуктов, йодированной соли;
• сорбентов в виде Активированного или Белого угля, Энтеросгеля, Атоксила;
• 100-200 мл красного сухого вина (кроме детей, беременных, водителей на работе).

Перед рентгеном желательно выпить 1 стакан свежего молока.

Будьте здоровы и обязательно проводите рентгенологические профилактические обследования с целью недопущения развития туберкулёза.

На обзорной рентгенограмме слева в области первого и второго межреберья определяется затемнение неправильной формы, негомогенной структуры, средней интенсивности с просветлением в центре диаметром 2×2 см, вокруг слабоконтурированные очаги. Сердечная тень в норме.

ОАК: Эр — 3,91 х10 12/л, Hb-120 г/л, цв. п.-0,9, Ле — 9,4 х 10 9/л, э — 2%, п/я — 8%, с/я — 63%, лимф — 15%, м — 12%, СОЭ — 28 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 52,1 г/л, альбумины — 47,9%, глобулины — 62%, альфа-1 – 9,3, альфа-2- 10,0, бета — 9,3, гамма – 19,3 индекс А/Г -1,09.

ОАМ: солом., кисл., 1020, белок – 0,066 г/л, сахар не обнар., лейкоциты — 1-3 в поле зрения.

Задания.

1. Проведите анализ лабораторного, рентгенологического обследования,

определите основной рентгенологический Sd.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Укажите отягощающие факторы, способствующие развитию

туберкулеза.

4. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для

уточнения диагноза.

5. С каким заболеванием в первую очередь будете проводить

дифференциальную диагностику.

Задача №2.

У 30-летней женщины после медицинского аборта через 2 недели повысилась температура тела до 39 °С, возник кашель с выделением мокроты, потливость. Обратилась к участковому терапевту с данными жалобами.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, бледная, синева под глазами. Астенична. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких коробочный тон, аускультативно — ослабленное дыхание, местами сухие свистящие хрипы. ЧД 26 в минуту, ЧСС 120 в минуту, АД 100/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ОАК: Эр-3.9х10 12/л; Hb-115 г/л; цв. пок.-0,9; Ле — 8.6х10 9/л; э — 1%; п — 6%; с — 71%; лимф — 15%; м — 7%; СОЭ-30 мм/час.

ОАМ: соломенная, уд. вес — 1020, белок 0,040 г/л, сахар — отр., Эр.- 2-5 в п/зрения, лейкоциты до 10 в п/зрения, эпителий плоский 2-4 в п/зрения.

Проба Манту с 2 ТЕ отрицательная.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: по всем легочным полям мелкие 1-2 мм очаговые тени. Корни завуалированы. Расширены правые отделы сердца.

Задание.

1.  Оцените лабораторные данные, пробу Манту с 2 Т. Е., выделите

основной рентгенологический Sd.

2. Укажите дополнительные сведения из анамнеза, необходимые для

постановки диагноза.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Сформулируйте предварительный диагноз.

5. С какими заболеваниями будете дифференцировать?

Задача №3

У ребёнка К., 5 лет выявлена следующая динамика туберкулиновых проб: с 1 по 4 год — реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная, в 5 лет — р. 15 мм. Ребёнок вакцинирован вакциной БЦЖ в родильном доме. Поствакцинального знака нет. Год назад имел контакт с больным туберкулёзом дядей. В течение последнего года 6 раз перенес ОРВИ.

Жалобы: плохой аппетит, похудание, периодическое покашливание.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, тургор снижен, синева под глазами. Пальпируются подчелюстные, шейные, затылочные группы периферических лимфатических узлов / мелкие, эластичные, безболезненные, подвижные /. В межлопаточной области определяется некоторое укорочение перкуторного звука. При аускультации дыхание в лёгких ослаблено, хрипы не выслушиваются.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки правый корень расширен, деформирован, бесструктурен, наружный контур его нечёткий. Лёгочные поля без очаговых, инфильтративных теней. Сердечная тень соответствует возрастной норме.

ОАК: Эр.-3,82 х 10 12/л, Hb-129 г/л, цв. п.- 1,0, Ле-11,0 х 10 9/л, э — 4%, п/я — 6% , с/я — 60%, лимф.- 22%, м — 8%, СОЭ — 20 мм/час.

ОАМ в норме.

В промывных водах желудка МБТ однократно методом простой бактериоскопии не обнаружены.

Задания.

1. Проведите анализ данных лабораторного исследования,

определите основной рентгенологический Sd.

2. Оцените эффективность вакцинации ребенка вакциной БЦЖ.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Укажите отягощающие факторы, способствующие

развитию заболевания.

5. Наметьте план дополнительного обследования.

6. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную

диагностику.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

К задаче №1

1. ОАК — анемия легкой степени, умеренный лейкоцитоз,

палочкоядерный сдвиг влево, лимфоцитопения, моноцитоз, умеренное

увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: увеличение альфа-1, альфа-2 фракций

глобулинов.

ОАМ: небольшая протеинурия.

Основной рентгенологический Sd: ограниченного уплотнения

легочной ткани.

2. Инфильтративный туберкулез в верхней доле левого легкого (S 1+2) в

фазе распада и обсеменения МБТ?

3. Отягощающие факторы:

а) контакт с больным туберкулезом;

б) ранее находился в местах свободы;

в) не работающий;

г) из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка.

4. Дополнительные методы, необходимые для уточнения диагноза:

— исследование мокроты и мочи на МБТ 3-х кратно методом

люминесцентной микроскопии и методом посева;

— проба Манту с 2 ТЕ;

— левый боковой снимок и томограммы верхней доли левого легкого;

— фибробронхоскопия

5. Неспецефические пневмонии.

К задаче №2

1. ОАК: анемия I степени, палочкоядерный сдвиг влево,

лимфоцитопения, умеренное увеличение СОЭ.

ОАМ: небольшая протеинурия, лейкоцитурия.

Проба Манту отрицательная (вторичная анергия).

Основной рентгенологический Sd — Sd диссеминации.

2. Для постановки диагноза необходимы следующие сведения из

анамнеза:

— контакт с больным туберкулезом;

— наследственность по туберкулезу;

— предыдущее флюорографическое исследование;

— перенесенные заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь

желудка, хронические неспецифические заболевания легких и др.);

— неблагоприятные условия труда и быта;

— прием гормонов, цитостатиков, наличие лучевой нагрузки.

3. План дополнительного обследования:

— анализ мокроты и мочи на МБТ 3-х кратно методом люминесцентной

микроскопии и посевом;

— фибробронхоскопия;

— биохимический анализ крови;

— ЭКГ (формирование легочного сердца).

4. Милиарный туберкулез легких, МБТ?

5. Дифференцировать с пневмонией, саркоидозом, карциноматозом,

пневмокониозами.

К задаче №3

1. В ОАК – незначительное снижение эритроцитов (при

возрастной норме 4,0-4,4×10 12/л); палочкоядерный сдвиг влево (в

норме 1-3%); незначительное увеличение сегментоядерных

нейтрофилов (в норме 1-3%); лимфопения (в норме 30-50%); умеренный

лейкоцитоз (в норме 6,- 9,8×10 9/л); умеренное повышение СОЭ (в

норме 5-11 мм/ч).

В промывных водах желудка методом простой бактериоскопии

МБТ не обнаружены.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется

Sd патологии корня справа.

2.  Вакцинация в роддоме не эффективна, о чем свидетельствует

отсутствие поствакцинального рубца и отрицательные реакции Манту с

2 ТЕ в первые 4 года жизни. В 5 лет — вираж туберкулиновых проб.

3. Предварительный диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических

узлов справа в фазе инфильтрации, МБТ (-), I Б группа диспансерного

учета.

4. Отягощающие факторы:

а) неэффективная вакцинация вакциной БЦЖ в роддоме;

б) контакт с больным туберкулезом дядей;

в) отягощенная наследственность по туберкулезу;

г) часто болеющий ребенок.

5. План дополнительного обследования:

— биохимический анализ крови;

— накожная градуированная туберкулиновая проба;

— томограмма средостения;

— фибробронхоскопия

— исследование промывных вод желудка и мочи на МБТ 3-х кратно

методом люминесцентной микроскопии и методом посева.

6. Неспецифическая лимфоаденопатия, саркоидоз, лимфогрануломатоз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее десятилетие в РФ отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, отмечается рост заболеваемости и смертности от данной инфекции. В условиях напряженной эпидемической ситуации врачи различных специальностей, в первую очередь врачи терапевты, педиатры, должны знать, выявлять и диагностировать заразные формы туберкулеза для быстрой их изоляции и проведения специфической химиотерапии. Основным методом диагностики туберкулеза легких по-прежнему остается рентгенография, как наиболее доступный и информативный метод. При проведении дифференциальной диагностики туберкулеза возрастает роль рентгенологических синдромов. Важное значение имеют в диагностике рентгенологические особенности отдельных клинических форм туберкулеза органов дыхания. Для правильной постановки диагноза туберкулеза необходимы также знания теневой рентгенологической картины органов грудной клетки в норме и в условиях патологии, особенностей нормальных детских рентгенограмм. В связи с выше изложенным, данное пособие подготовлено для студентов ВУЗов. Материал изложен доходчивым языком, в работе использованы директивные документы и литературные источники. Пособие разработано с учетом требований рабочих программ.

Учебное пособие имеет оглавление, предисловие, методические указания. Содержание представлено 3 главами, имеется заключение и список рекомендуемой литературы. Контрольно-обучающий блок пособия включает контрольные вопросы, тестовые задания, ситуационные задачи. В первой главе выделены основные этапы оценки рентгенограмм. Во второй главе подробно излагается оценка рентгенограмм органов грудной клетки в норме в прямой и боковой проекциях по органам и системам: дается техническая характеристика снимка, характеристика мягких тканей грудной клетки, костных структур, тени средостения, корней легких, диафрагмы, легочных полей и легочного рисунка; освещаются особенности нормальной рентгенологической картины органов грудной клетки у детей. Третья глава посвящена оценке рентгенограмм при туберкулезе легких: характеристике основных рентгенологических синдромов и клинических форм туберкулеза органов дыхания с выделением дифференциально-диагностического ряда заболеваний в пределах основного рентгенологического синдрома. К пособию прилагаются 4 приложения, включающие сегментарное строение легких, клиническую классификацию туберкулеза, основные рентгенологические синдромы и рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях в норме и при туберкулезе легких. Пособие проиллюстрировано 24 рисунками, представлены 2 схемы и 1 таблица.

Данное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ЛЕГКИХ (схема)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

1. Клинические формы

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Милиарный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными

пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)

Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых, половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаз

Туберкулез прочих органов

2. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность

в легких — по долям и сегментам;

в других органах — по локализации поражения

Фаза

инфильтрации, распад, обсеменение;

рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвестление

Бактериовыделение

с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)

без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)

3. Осложнения

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс,

легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная

недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и другие.

4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно —

дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических

узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после оперативного

вмешательства и др.

Других органов: рубцовые изменения и их последствия, обызвествление,

состояние после оперативных вмешательств.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Таблица 1. ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

1. Синдром очаговой тени

2. Синдром диссеминации

3. Синдром округлой тени

6. Синдром патологии плевры

7. Синдром патологии легочного рисунка

8. Синдром уплотнения легочной ткани

а) ограниченного

4. Синдром полости

5. Синдром патологии

корня

б)субтотального

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

РЕНТГЕНОГРАММЫ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В НОРМЕ И

ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов

грудной клетки в норме у взрослого.

Рис 2. Обзорная рентгенограмма органов

грудной клетки в норме у ребенка.

Рис.3. Схема грудной клетки в прямой проекции (по )

1-грудино-ключично-сосцевидная мыщца; 2-тень от кожной складки; 3-

менее компактный участок ключицы; 4-тень от жировой прослойки под

костальной плеврой; 5-тень от мягких тканей стенки грудной клетки; 6-

тень от непарной вены при добавочной верхней доле; 7-поперечные

отростки позвонков; 8-тень от горизонтальной междолевой бороэды; 9-

козырьки задних отделов ребер; 10-сосок; 11-молочная железа; 12-тень

от междолевой борозды при добавочной нижней доле; 13-волнистый контур

диафрагмы; 14- нижняя полая вена; 15- лестничная мыщца; 16-левая

подключичная артерия; 17-синостоз ребер; 18-лопатка; 19-обызвестление

хрящей ребер; 20-люшкообразное ребро; 21-отдельное ядро окостенения

нижнего угла лопатки; 22-большая грудная мышца; 23- скопление жировой

клетчатки; 24-зубчатый контур диафрагмы; 25-рукоятка грудины.

Рис.4. Боковая проекция трахеи и главных бронхов.

1-трахея; 2-начало главных бронхов; 3-правый главный бронх; 4-осевое

сечение правого верхнедолевого бронха; 5-левый главный бронх.