Основные клинические синдромы в ревматологии

Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, миозиты, бурситы, тендовагиниты и периартриты различных локализаций, которые согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра составляют XIII класс — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, находятся на четвертом месте по распространенности после болезней кровообращения, дыхания и пищеварения. В практике терапевта больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата встречаются достаточно часто. По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями.

В настоящее время костно-мышечная патология стала в центре внимания всей мировой научной общественности. Известно, что основным признаком, объединяющим ревматические заболевания, является болевой синдром в суставах и позвоночнике различной степени выраженности. Рассмторим основные механизмы формирования боли при ревматологической патологии, а также рассмотрим характерные черты ревматической боли независимо от нозологической принадлежности, а затем и характер болевого синдром при некоторых ревматических заболеваниях.

Основные механизмы болевого синдрома в ревматологии и их проявления следующие:
Ноцицептивная (активация болевых рецепторов)
•отраженные боли
•артралгии
•миалгии
•миофасциальный синдром (МФС) (триггерные точки)
Невропатическая боль
•альгонейродистрофия
•туннельный синдром
Психогенная боль
•несоответствие жалоб и объективных признаков боли
•нелокализованный характер боли, ее миграция
•неэффективность лечения
•многочисленные «кризы»

Обычно поражение периферических суставов и позвоночника при ревматических заболеваниях сопровождается умеренно выраженными, но стойкими болевыми ощущениями, интенсивность которых определенным образом меняется в течение суток. Традиционно в ревматологии принято выделять два основных вида артралгий воспалительные и механические.

Боли в суставах воспалительного типа наблюдаются при хронических артритах. Они усиливаются ночью и утром, часто сопровождаются утренней скованностью. После разминки боли и скованность уменьшаются. Симптоматика такого рода характерна для воспалительного процесса, возникающего в результате реакции иммунной системы на чужеродный антиген, когда иммунный ответ не обеспечивает элиминацию повреждающего фактора, и он персистирует в организме, поддерживая хроническое течение патологического процесса. В пораженном суставе накапливаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, которые вырабатывают провоспалительные цитокины, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы и другие соединения, опосредующие развитие воспаления.

Боли механического типа характерны для дегенеративного поражения суставов у больных остеоартрозом. Они более выражены в конце дня и в первой половине ночи, уменьшаются к утру. После физической нагрузки боли усиливаются, в покое стихают. Разновидностью механических болей являются стартовые боли, возникающие непосредственно в начале движения и стихающие по мере его продолжения. Болевой синдром при остеоартрозе может быть отчасти связан с трабекулярными микропереломами и венозным застоем в костной ткани. Однако ключевую роль в его возникновении, судя по всему, играет развитие хронического воспалительного процесса.

Следует отметить, однако, что даже при артрите интенсивность болевых ощущений далеко не всегда коррелирует с выраженностью других признаков воспаления. Выраженный болевой синдром порой наблюдается при практически полном отсутствии припухлости суставов и нормальных показателях лабораторных тестов. Можно предположить, что в подобных случаях интенсивность болевых ощущений может нарастать за счет таких факторов, как нарушение микроциркуляции, мышечный спазм, снижение порога болевой чувствительности.

Итак, отличительной чертой ревматической боли является тесная связь с воспалением, которое в той или иной форме сопровождает все ревматические болезни. Воспалительный процесс при ревматических заболеваниях не имеет каких-либо специфических признаков, возникает как реакция организма на действие различных повреждающих агентов и в большинстве случаев приобретает хроническое течение вследствие постоянной патогенной стимуляции. Особенности его развития и локализации определяют своеобразие клинической картины в рамках каждой конкретной нозологической формы.

Ревматическая полимиалгия. Заболевание развивается остро. Как правило, внезапно и без видимой причины появляются интенсивные боли в мышцах дергающего, режущего, тянущего характера. Локализация и характер боли стереотипны: область шеи, плечевого пояса, тазового пояса. В 100 % случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Одновременно боли отмечаются не менее чем в двух из указанных трёх областей. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. В покое боли обычно стихают, хотя в 25–30 % случаев сохраняется их интенсивность. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Интенсивность болей чёко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д. Характерна утренняя скованность и ощущение скованности после любого периода неподвижности.

Фибромиалгия. Клинически фибромиалгия определяется как диффузная симметричная мышечно-скелетная боль, носящая хронический характер. Боль при фибромиалгии носит монотонный характер, обостряется после эмоционального напряжения и физической усталости, а также в состоянии неподвижности, после охлаждения и позного перенапряжения. Облегчаются боли после воздействия тепла, массажа, отдыха. Несмотря на то, что интенсивность боли может меняться в течение суток, боль сопровождает человека постоянно, т.е. субъективно пациенты не отмечают «светлых промежутков». Столь же характерно и распределение болевых ощущений. Несмотря на то, что сами пациенты предъявляют жалобы на локальные боли, при активном расспросе, как правило, все отмечают наличие «боли везде». Именно боль является основной причиной нетрудоспособности (примерно треть пациентов не работают по причине хронических болей). Однако весьма характерна для фибромиалгии выраженная диссоциация между низкой интенсивностью собственно алгических феноменов и выраженной степенью дезадаптации пациентов. С практической точки зрения очень важным для клинической верификации фибромиалгии является исследование специфических для нее чувствительных точек, которые обозначаются «tender points» (ТР). Одной из наиболее характерных особенностей этих болевых точек является воспроизводимость при пальпации той боли, которая бывает у пациентов спонтанно. Количество точек может быть различным. Существуют описания наличия до 70 чувствительных точек у одного больного. Важность их исследования определяется еще и высокой степенью корреляции между количеством ТР и выраженностью основных клинических симптомов фибромиалгии. «Фибромиалгические точки» расположены в местах прикрепления мышц и сухожилий строго симметрично. Диагностическим критерием фибромиалгии является болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических чувствительных точек: затылочная область — место прикрепления m.suboccipitalis; область шеи — передние отделы пространств между поперечными отростками С5-7; трапециевидная мышца — середина верхнего края; надостная мышца в месте ее прикрепления; зоны сочленения XI ребра с грудиной по верхнему его краю; точка, располагающаяся на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плеча;в ягодичной области — верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы;большой вертел бедра; в области коленного сустава — медиальная жировая подушка.

Дерматомиозит-полимиозит. Дерматомиозит характеризуется преимущественным поражением скелетной мускулатуры и кожи. В тех случаях когда кожные изменения отсутствуют, говорят о полимиозите. Воспалительное поражение поперечно-полосатой мускулатуры — основной и наиболее ранний признак дерматомиозита-полимиозита. В основе его лежит некротический полимиозит. Повреждаться могут одновременно или последовательно все скелетные мышцы. Однако в дебюте заболевания наиболее характерно симметричное поражение скелетных мышц преимущественно проксимальных отделов конечностей, шеи и спины, тогда как дистальщ мышцы конечностей повреждаются реже и незначительно. В выраженнь случаях в патологический процесс вовлекаются все поперечно-полосатые мышцы, в том числе мимические, глазодвигательные, жевательные, язычны глоточные, гортанные и пищеводные, а также дыхательная мускулатура, миокард, сфинктеры прямой кишки и мочевого пузыря. На ранних этапах мышечный синдром проявляется быстрой утомляемостью. В последующем отмечается нарастающая слабость преимущественно симметричных групп мышц плечевого пояса, шеи и проксимального отдела нижних конечностей – миопатический синдром. В острой фазе заболевания и при обострениях больные отмечают боли в пораженных мышцах, особенно во время активных движений. При пальпации выявляются припухлость, тестовидная консистенция и болезненность пораженных мышц. Кожа над ними отечная. В отличие от неврогенного поражения сухожильные рефлексы и чувствительность сохранены, а мышечная слабость не уменьшается после приема прозерина и его аналогов. В периоды ремиссий припухлость и болезненность скелетных мышц исчезают, мышечная сила постепенно восстанавливается. Однако по мере прогрессирования заболевания с каждым новым обострением нарастает атрофия мышц вследствие замещения фиброзной тканью погибших мышечных волокон. При этом мышечная слабость становится постоянной, мышцы истончаются и приобретают деревянистую плотность.

Синдром эозинофильной миалгии, диффузный фасциит с эозинофилией. Проявления поражения мышц при синдроме эозинофильной миалгии — внезапные миалгии. Через год от начала заболевания миалгии сохраняются более чем у 50 % пациентов. Сильные болезненные спазмы мышц наблюдаются у 43-90 % больных с хроническим течением синдрома эозинофильной миалгии. Миопатия развивается в начале заболевания или позже; в большинстве случаев причиной ее является перимиозит, реже — мионекроз или микроангиопатия. При биопсии обнаруживают некроз и отёк интерстициальнои ткани и мышечных волокон, эозинофильные инфильтраты.

Системная красная волчанка. Практически во всех случаях системной красной волчанки появляются боли в суставах. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При большой активности заболевания, боли могут быть стойкими, с развитием воспаления и припухлости сустава. Особенно часто поражаются фаланги и запястья кистей рук, коленные суставы. Поражение суставов обычно симметрично. Характерна утренняя скованность суставов: после пробуждения утром болезненность в суставах особенно выражена, а движения в них затруднены; необходимо некоторое время, чтобы «расходиться» и разработать суставы.

Ревматоидный артрит. Суставной синдром при ревматоидном артрите имеет ряд особенностей: упорная боль, усиливающаяся при движениях и ослабевающая ночью и в состоянии покоя; довольно быстро возникающее ограничение движений в суставах; постепенно развивающиеся деформации, контрактуры, подвывихи и анкилозы. Поражение суставов сочетается с прогрессирующей атрофией мышц. В коже образуются ревматоидные узелки (при гистологии узелка выявляется специфическая ревматоидная гранулема).

Остеопороз. Основную жалобу больные предъявляют на боли в спине. Боль может быть эпизодической и связанной либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести. Часто пациенты предъявляют жалобы на «утомляемость и ноющие боли в спине» после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы. Их беспокоит «ощущение тяжести» между лопатками, необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа. Реже встречаются жалобы на боли в суставах, нарушения походки, хромоту. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов не купирует болевой синдром. Степень выраженности его может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени.Причинами возникновения болей в спине при остеопорозе могут быть: компрессионный перелом позвоночника или частичный надлом с периостальным кровоизлиянием, механическое сдавление связок и мышц, кифоз грудного отдела позвоночника, снижение роста и укорочение параспинальной мускулатуры. При свежем переломе тела позвонка возникает острая боль, иррадиирующая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро и резко ограничивающая движения. Боль усиливается при минимальных движениях, длится 1—2 недели, затем постепенно стихает в течение 2—3 месяцев. Снижение высоты тел позвонков и увеличение переднезадней кривизны в месте перелома приводит к увеличению поясничного лордоза. Поэтому в течение последующих 3-6 месяцев боли в спине постепенно уменьшаются. Компрессионные переломы позвонков и ползучая деформация неизбежно ведут к снижению роста и выраженному грудному кифозу, что является причиной боли от давления на ребра, гребни подвздошных костей, межвертебральные суставные поверхности. Такие пациенты годами живут с тупой хронической болью в спине, ребрах, тазовых костях. Они имеют характерную походку — идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам, входят в городской транспорт. Боль увеличивается при ходьбе, любой физической нагрузке. Может быть опоясывающая псевдорадикулярная боль в грудной клетке, брюшной полости, ребрах. У многих пациентов прослеживается определенная чувствительность к сотрясению и они жалуются на боль «во всех костях». Прогрессирующие изменения осанки приводят и к укорочению параспинальной мускулатуры, которая активно сокращается, вызывая боли от мышечного перенапряжения. Это одна из главных причин хронической боли в спине. Такая боль часто локализуется не в самом позвоночнике, а паравертебрально. Боль усиливается при длительном стоянии и ослабевает при ходьбе. Большинство больных с остеопорозом жалуются на значительное снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Продолжительные боли в спине способствуют повышенной раздражительности, возбужденности и даже развитию депрессии, также больные часто худеют. Снижение роста и выступающий живот тоже способствуют эмоциональному дискомфорту пациента.