Орви обструктивный синдром у детей

Бронхиальная обструкция является защитной реакцией организма на инфекцию или химический раздражитель. Она должна препятствовать проникновению микроорганизмов в легочную ткань, но способна ухудшить состояние ребенка. Предрасполагающими факторами для развития такой формы бронхита являются:

• охлаждение;
• перегрев;
• загрязненный воздух;
• пассивное курение;
• снижение иммунитета;
• хронические инфекции;
• плохие бытовые условия;
• патология внутриутробного развития.

Не каждая инфекция вызывает острый бронхит с признаками обструкции. У маленьких детей его связывают с распираторно-синтициальным вирусом и парагриппом 3 типа. У школьников причиной обструктивной формы могут быть хламидийная и микоплазменная инфекция легких. Остальные типы ОРВИ сопровождаются нарушением проходимости бронхов в 20% случаев.

Заражение происходит воздушно-капельным путем. Через носоглотку вирус проникает в кровь и разносится гематогенно в нижние дыхательные пути. Частично он проникает непосредственно через бронхиальное дерево. РС-вирус и парагрипп вызывают сосочковое разрастание эпителия, что снижает проходимость бронхов. Повреждение клеток приводит к нарушению эвакуации слизи, нарушению трофики и нервной регуляции в бронхах. Активируется симпатическая нервная система и запускается синтез медиаторов воспаления. Это становится причиной:

• более сильного отека бронхов;
• спазма бронхиальных мышц;
• усиления выработки слизи.

Так у детей развивается обструктивный бронхит с характерными клиническими проявлениями.

Симптомы появляются после короткого инкубационного периода. Он может длиться от нескольких часов после контакта с больным человеком до 2 суток. У детей до года признаки непроходимости дыхательных путей появляются на 2-3 сутки после начала ОРВИ. Небольшая обструкция может не приводить к появлению дополнительных симптомов, если ребенок сохраняет активность.

До формирования обструкции проявляется клиника респираторного синдрома:

• насморк;
• кашель;
• покраснение зева;
• конъюнктивит.

Выраженность и сочетание симптомов зависит от инфекционного фактора. При аденовирусной инфекции первым признаком становится высокая температура, слезотечение и насморк, кашель присоединяется через сутки-двое.

Обструктивный бронхит у детей развивается постепенно в течение нескольких суток при выраженных признаках инфекционного процесса. Этим он отличается от бронхиальной астмы. Ее приступ возникает на фоне относительного благополучия и отсутствия высокой температуры. Основными проявлениями нарушения проходимости бронхов являются:

• приступообразный кашель;
• появление одышки, ребенку трудно дается выдох;
• учащенное дыхание;
• удлинение выдоха;
• шумное дыхание;
• в тяжелых случаях на расстоянии слышны хрипы.

Ребенок становится вялым, раздражительным. Но выраженность признаков зависит от тяжести состояния. У детей без предшествующих патологий дыхательных путей обструктивный синдром проявляется в легкой или среднетяжелой форме. При наличии бронхиальной астмы, пассивном курении, бронхо-легочной дисплазии или перенесенных пневмониях обструкция развивается в тяжелой форме.

Степень тяжести оценивается по специальной таблице, в которой учитываются следующие показатели:

• частота дыхания в соответствии с возрастной нормой;
• свистящие хрипы – появляются на выдохе, вдохе или слышны на расстоянии;
• выраженность эмфиземы легких – вздутия грудной клетки;
• участие вспомогательных мышц в дыхании.

Признаком тяжелого состояния, которое требует экстренных мер, являются следующие симптомы:

• дыхание до 70 раз в минуту;
• возбужденное, беспокойное поведение ребенка;
• втяжение межреберных промежутков и яремной ямки, расположенной на шее над грудиной;
• парадоксальное движение грудной клетки;
• западение мечевидного отростка грудины;
• посинение носогубного треугольника, языка.

Сколько дней длится болезнь, зависит от индивидуальных особенностей. Но в большинстве случаев прогноз благоприятный, выздоровление происходит через 10-14 дней. В некоторых случаях она может приобретать затяжной или рецидивирующий характер.

Диагностика основывается на клинических проявлениях патологии. Общий осмотр позволяет оценить состояние ребенка. Может наблюдаться небольшая бледность кожных покровов, а при тяжелых формах – цианоз губ, участка кожи под носом.

При ауксультации легких врач слышит жесткое дыхание без локальных изменений, отмечает экспираторную одышку. Сухие хрипы слышны на выдохе, иногда появляются разнокалиберные влажные хрипы, рассеянные по легким. Частый признак – изменение слышимых хрипов после откашливания.

Лабораторная диагностика необходима для оценки общего состояния. В общем анализе крови происходят следующие изменения:

• ускорение СОЭ до 15-19 мм/ч;
• повышение уровня лейкоцитов;
• воспалительные изменения в лейкоцитарной формуле.

При вирусной инфекции характерен лимфоцитоз и моноцитоз, а изменения в общей картине крови сначала незначительно увеличиваются лейкоциты, а затем возникает их спад – лейкопения. Для присоединения бактериальной флоры характерно увеличение количества нейтрофилов в формуле крови и нормальной количество лимфоцитов.

Другие методы диагностики не обязательны. Их используют при развитии осложнений, присоединении болезней других внутренних органов.

Если обструктивная форма бронхита повторяется больше 2-3 раз за 12 месяцев, при этом проявления регистрируются в течение 24 месяцев, такое заболевание считают рецидивирующим. Его диагностическими критериями являются:

• невыраженная дыхательная недостаточность;
• непродолжительная лихорадка или ее отсутствие;
• мокрота слизистая, но редко после присоединения бактериальной инфекции становится слизисто-гнойной.

Детям после 5 лет больше вероятность перехода патологии в астму. Особенно у детей с наследственной предрасположенностью, атопическим дерматитом или аллергией. Поэтому диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита не ставят.

Для снижения температуры применяют ибупрофен, парацетамол. В качестве противовоспалительного средства рекомендуют фенсперид. Если лихорадка продолжается более 3 дней, назначаются антибиотики. С первых суток болезни антибактериальные препараты необходимы в следующих случаях:

• дети грудного возраста;
• признаки бронхиолита или пневмонии;
• выраженные признаки интоксикации.

При легкой степени обструкции для лечения необходимы бронхолитики беродуал, сальбутамол. Их назначают 3-4 раза в сутки. Дополняют их действие эуфилином, кленбутеролом. При средней тяжести состояния ингаляцию бронхолитиков делают 3 раза в час. Если нет эффекта, усиливают схему преднизолоном. При тяжелой степени необходимо капельное введение эуфилина, глюкококртикоиды.

В схему лечения включают муколитики. Амброксол используют при легких формах патологии. В остальных случаях необходим ацетилцистеин, который принимают под контролем врача. При нарушении дозировки может возникнуть пародоксальное сгущение мокроты и ухудшение состояния.

У детей, перенесших обструктивный синдром, при последующих рецидивирующих ОРВИ он может формироваться уже в первые сутки болезни. Поэтому необходимо устранить факторы, которые могут стать причиной обструкции.

Комната, где большую часть времени находится ребенок, должна часто проветриваться, чтобы снизить уровень запыленности. Уменьшить сухость воздуха можно при помощи специальных увлажнителей или развешенных на приборах отопления влажных полотенец.

Запрещено курить рядом с ребенком, а также находиться с ним в местах для курения. Детям, склонным к аллергии, необходимо вести пищевой дневник и исключать из рациона аллергенные продукты.

Бронхит провоцируется множеством внешних факторов, на которые можно повлиять и уменьшить риск повторения заболевания. При появлении первых признаков респираторной инфекции нужно перевести ребенка на домашний режим, много поить и применять симптоматическое лечение. Но бронхит самостоятельно лечить нельзя, чтобы избежать утяжеления состояния.

Также по теме: обструктивный аллергический бронхит у детей

Бронхиальная обструкция вследствие ОРВИ

Острые обструктивные состояния дыхательных путей — частое осложнение ОРВИ у детей первых 6 лет жизни, особенно при наличии отягощенного семейного анамнеза по аллергии. По статистике, свистящие хрипы и одышка хотя бы один раз в жизни наблюдались у 50% детей, в 25% случаев обструктивные состояния имеют рецидивирующее течение.

Острые обструктивные состояния дыхательных путей включают острые стенозирующий ларинготрахеит (круп), обструктивный бронхит, бронхиолит и бронхиальную астму. Острый стенозирующий ларинготрахеит (острый обструктивный ларингит по МКБ-10) сопровождается хриплым или сиплым голосом, грубым «лающим» кашлем и затруднением дыхания. Острый обструктивный бронхит клинически проявляется удлиненным выдохом, свистящим, шумным дыханием, приступами удушья, кашля и др.

Один из вариантов этой патологии — острый бронхиолит, которым болеют преимущественно дети первого года жизни. Он характеризуется генерализованным поражением мелких бронхов, бронхиол, альвеолярных ходов. Острый бронхиолит начинается с навязчивого сухого кашля, который быстро становится продуктивным, затем нарастает одышка, которая часто приводит к дыхательной недостаточности разной степени тяжести, вплоть до угрожающей жизни.

Бронхиальная астма — заболевание инфекционно-аллергической этиологии. Проявляется внезапными приступами удушья с увеличением фазы выдоха и кашля, которые могут развиваться на фоне полного здоровья.

Возрастные особенности

Высокая распространенность острых обструктивных состояний дыхательных путей у детей младшего возраста связана с рядом особенностей анатомии и физиологии пациентов этой возрастной группы. В частности, с незрелостью их иммунной системы и, соответственно, с недостаточной продукцией интерферонов, невысокой активностью системы комплемента и сниженной клеточной цитотоксичностью. Имеют значение и особенности строения дыхательных путей. Относительная их узкость, меньшие объем гладких мышц и размеры гортани (в сравнении со взрослыми), а также гиперплазия железистой ткани, мягкий хрящевой скелет, рыхлый и вытянутый надгортанник, более высокое, чем у взрослых, количество рыхлой соединительной ткани в пространстве под голосовыми складками — все это создает благоприятные условия для возникновения спазма и отека.

Еще один важный механизм возникновения обструкции дыхательных путей у детей младшего возраста — нарушение бронхиальной секреции с увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких.

Еще один фактор — гиперреактивность бронхов, причиной которой является нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и α-адренергическая системы) и ингибирующими (β-адренергическая система) влияниями.

Устраняем возбудителя

В первую очередь необходимо устранить возбудителя ОРВИ. Этиотропная терапия, однако, является затруднительной из-за узости спектра действия противовирусных препаратов и ограничений их применения у детей в первые годы жизни. Поэтому целесообразно использовать препараты рекомбинантного интерферона (Гриппферон) и ЛС, стимулирующие синтез эндогенного интерферона (Лавомакс — с 7 лет, Арбидол — с 3 лет). Назначение антибактериальных средств показано при длительно сохраняющейся лихорадке (более 3–4 суток), и/или наличии признаков дыхательной недостаточности (без признаков обструкции дыхательных путей), и/или при подозрении на пневмонию, наличии выраженных изменений в клиническом анализе крови.

Акцент на доставку

Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта определены в международных и национальных программных документах. Они рекомендуют широкое использование ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Эти средства обладают мощным противовоспалительным эффектом за счет ингибирующего действия на продукцию цитокинов (интерлейкинов) — провоспалительных медиаторов. Помимо уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов, ИГКС способствуют повышению чувствительности и синтезу новых β2-адренорецепторов. Поэтому они потенцируют эффекты β2-агонистов.

Ингаляционное применение ГКС создает высокие концентрации препаратов в дыхательных путях, что обеспечивает максимально выраженный местный противовоспалительный эффект и минимальные проявления системных (нежелательных) эффектов.

Эффективность и безопасность ИГКС у детей во многом определяется способом доставки их непосредственно в дыхательные пути и техникой выполнения ингаляции. В качестве средств доставки в настоящее применяются дозирующие аэрозольные ингаляторы различных конструкций, в т. ч. оснащенные спейсером, а также небулайзеры.

ИГКС для лечения острых обструктивных состояний дыхательных путей включают: беклометазон(с 4 лет), будесонид (6 лет), флутиказона фуроат (с 2 лет), мометазона фуроат + формотерола фумарат (с 12 лет) и циклесонид (с 6 лет).

Для проведения небулайзерной терапии используются только специально предназначенные для этих целей растворы лекарственных средств, разрешенные Фармакологическим комитетом РФ для небулайзеров: ИГКС будесонид и бронхолитики: β2-адреномиметик сальбутамол (с 7 лет) и М-холинолитик ипратропия бромид (с 12 лет), а также их комбинация.

Продолжительность терапии ИГКС определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения обструкции, а также эффектом от проводимой терапии. У детей при остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией ее длительность составляет обычно 5–7 дней, а у детей с крупом — 2–3 дня.

Бронхолитики на выбор

В качестве препаратов бронхолитической терапии при острых обструктивных состояниях респираторного тракта могут быть использованы β2-адреномиметики, антихолинергические препараты и их сочетание, а также теофиллины короткого действия (теофиллин — с 7 лет).

Согласно национальным рекомендациям, препаратами первого выбора являются β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол — с 6 лет), чье действие начинается через 5–10 минут после ингаляции и продолжаются 4–6 ч. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2-адренорецепторов к препарату.

Для бронхолитической терапии могут быть использованы антихолинергические препараты (ипратропиума бромид). Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы этого ЛС развивается через 15–20 минут после ингаляции. Антихолинэргические препараты при обструктивных состояниях на фоне респираторной инфекции несколько более эффективны, чем β2-адрномиметики короткого действия. Это связано с тем, что у детей раннего возраста относительно небольшое количество адренорецепторов, и они менее чувствительны к действию медиаторов. В то время как чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти факты легли в основу создания комбинированных препаратов, сочетающих два действующих вещества: ипратропий бромид и фенотерол, и два механизма действия: стимуляцию β2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов.

Чистим бронхи

Муколитическая и отхаркивающая терапия детям с острыми обструктивными состояниями инфекционного генеза проводится для разжижения мокроты, снижения ее адгезивности и увеличения эффективности кашля. Используют препараты амброксола (с 2 лет и старше, в зависимости от лекарственной формы), которые обладают выраженными муколитическим и муко- кинетическим эффектами, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. ЛС назначают в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно (через небулайзер).

Детям с малопродуктивным кашлем показаны фитопрепараты с откашливающим действием (при отсутствии аллергии). Рекомендуются ЛС, созданные из натурального растительного сырья с использованием современных технологий: Проспан (экстракт листьев плюща, с 1 года), Бронхипрет (сухие экстракты первоцвета и тимьяна, с 12 лет). Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств.