Органический амнестический синдром история болезни
Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè. Ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ, Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ. Ïðîâàëû â ïàìÿòè. Ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïðèíóäèòåëüíîì ïîðÿäêå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïñèõèàòðèè, íàðêîëîãèè, ïñèõîòåðàïèè è êëèíè÷åñêîé ïñèõîëîãèè.
Çàâ. Êàôåäðîé: äîöåíò ê.ì.í. Ä.Â.Ðîìàíîâ Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò ê.ì.í. È.Ã. Íîñà÷åâ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ ,65ëåò.
Äèàãíîç: Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò., 1 ñò., ðèñê 2
Êóðàòîð: Ñòóäåíò 5 êóðñà,
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà 511 ãðóïïû
Êóçíåöîâ À.Ñ.
Ñàìàðà 2013
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ :
Ãîä ðîæäåíèÿ -1948 ãîä.
Íàöèîíàëüíîñòü — ðóññêàÿ
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — Âäîâà
Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå.
Ìåñòî ðàáîòû — íå ðàáîòàåò, ïåíñèîíåð.
Ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ïî ðåøåíèþ ñóäà, áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè.
Ñòàöèîíèðîâàíèå íåäîáðîâîëüíîå.
Îñíîâàíèå äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â ïðèíóäèòåëüíîì ïîðÿäêå ñîãëàñíî ñòàòüå 29 çàêîíà ÐÔ «î ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è ãàðàíòèÿõ ïðàâ ãðàæäàí ïðè åå îêàçàíèè.»
Ñ ïñèõè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïåðâè÷íî.
Ïîñòóïèëà 14.09.12 Îòäåëåíèå ¹ 17. Ó÷àñòîê 1
Æàëîáû áîëüíîé
Æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå, â æåëóäêå, ïëîõîé ñîí. Îòìå÷àåò ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè.
Ñóáúåêòèâíûé àíàìíåç
Äàòó ñâîåãî ðîæäåíèÿ ïàöèåíòêà íå ïîìíèò. Ïîìíèò ëèøü òî, ÷òî åé 65 ëåò. Ñî ñëîâ áîëüíîé, îòåö áîëåë ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ è ó íåãî áîëåëè íîãè. Óìåð â 59 ëåò. Ìàòü óìåðëà ïîçæå îòöà îò «áîëè â ãîëîâå». Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ó íåå áûëî äâà áðàòà è äâå ñåñòðû, îíà ïÿòûé ðåáåíîê è ñàìàÿ ìëàäøàÿ. Áðàòüÿ è ñåñòðû óìåðëè, äàòû ñìåðòè ïàöèåíòêà çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü.
Äåòñòâî ñâîå íå ïîìíèò. Ïîìíèò, ÷òî â øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò. Ó÷èëàñü, êàê ãîâîðèò áîëüíàÿ, õîðîøî. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîøëà íà êóðñû ýêîíîìèñòà. Ïîñåùàëà õóäîæåñòâåííûé êðóæîê. Ðàáîòàëà ñ «áóìàæêàìè». Ïðîôåññèþ çàòðóäíèëàñü íàçâàòü, íî îíà åé íðàâèëàñü. Çàìóæ âûøëà â 20 ëåò. ×åðåç ãîä ðîäèëñÿ ðåáåíîê, íî â ãîäèê îí çàáîëåë «ñòðàøíîé» áîëåçíüþ, îò êîòîðîé óìåð, áîëüøå äåòåé íå áûëî. Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ìóæ ïîãèá â ïîæàðå, ñãîðåë (âñïîìèíàÿ ýòî, â ãëàçàõ ïàöèåíòêè ïîÿâèëèñü ñëåçû).
Ïðî óñëîâèÿ æèçíè ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü, ñêàçàëà ëèøü òî, ÷òî æèâåò â êîìíàòå è åé ïîìîãàåò ñîöèàëüíàÿ ñëóæáà.
Èç áîëåçíåé îòìå÷àåò ãèïåðòîíè÷åñêóþ áîëåçíü, êîòîðàÿ óæå áîëåå 40 ëåò ó íåå. ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, è âñå áîëåçíè êàêèå ñóùåñòâóþò (íà âîïðîñ êàêèå èìåííî, ïàöèåíòêà îòìåòèëà ãîëîâíûå áîëè è áîëü â ñåðäöå.)
Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ëåæèò â áîëüíèöå, ãäå ëå÷àò âñå åå áîëåçíè À åå ïðèâåçëè â áîëüíèöó íà ñêîðîé ïîìîùè ñ ïðèñòóïîì ñåðäå÷íîé áîëè.
Ñêîðóþ ïî ñëîâàì áîëüíîé âûçâàëè âðà÷è. Íà âîïðîñ îòêóäà ïîÿâèëèñü âðà÷è äîìà, ïàöèåíòêà îòâåòèëà, ÷òî çäåñü (â áîëüíèöå) èõ ìíîãî.
Ïî ïñèõè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ ïîäðîáíûé àíàìíåç ñîáðàòü íå óäàëîñü.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Ðîäèëàñü 4 ÿíâàðÿ 1948 ãîäà â ã. Êóéáûøåâ. Ðîäñòâåííèêîâ íåò, Æèâåò îäíà â êâàðòèðå. Äàííûå îáúåêòèâíîãî àíàìíåçà, ñîãëàñíî èñòîðèè áîëåçíè ñîâïàäàþò ñ ñóáúåêòèâíûì àíàìíåçîì.
Ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò îòðèöàåò. Îïåðàöèè è ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäèëèñü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ó êðîâíûõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Íàðóæíîå èññëåäîâàíèå
ãîëîâíîé áîëü àìíåçèÿ èíòåëëåêòóàëüíûé
Îáùèé âèä áîëüíîé: Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ñïóòàííîå, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Òåìïåðàòóðà òåëà â ïðåäåëàõ íîðìû. Ìàññà òåëà 55 êã. Ðîñò 159 ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû: Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ. Ñûïè îòñóòñòâóþò. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: Öèàíîçà ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íåò. ßçûê ÷èñòûé.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: íîðìàëüíî ðàçâèòà. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå , øåéíûå , íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû: ðàçâèòû íîðìàëüíî, òîíóñ íîðìàëüíûé.
Êîñòè è ñóñòàâû: áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû.
Ãîëîñ íîðìàëüíûé. Íîðìîñòåíè÷íàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Âûáóõàíèå íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå íàáëþäàåòñÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîñòðàíñòâ, ïîëîæåíèå ëîïàòîê â íîðìå. Ïðè äûõàíèè äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Äûõàíèå ïî ñìåøàííîìó òèïó. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèÿ â ìèíóòó. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðà è øóì ïëåñêà îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ áåç èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò, ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1,5 ñì2, íå óñèëåííûé. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà îïðåäåëÿþòñÿ: ïðàâàÿ — íà 0,8-1 ñì ïðàâåå îêîëîãðóäèííîÉ ëèíèè â Ø ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ — ïî III ìåæðåáåðüþ, ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ìåäèàëüíåå ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì. Àóñêóëüòàòèâíî àêöåíòà èëè îñëàáëåíèÿ òîíîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ïóëüñ 63 óäàðà â ìèíóòó, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, íàïîëíåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïóëüñ òâåðäûé, ÷àñòûé, ðåãóëÿðíûé, ñòåíêà àðòåðèé ïëîòíàÿ. Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 150 è 90 ìì ðò ñò. ×ÑÑ 63 .
ßçûê ÷èñòûé, áåç íàëåòà. Êðîâîòî÷èâîñòè äåñåí íåò, ìèíäàëèíû ÷èñòûå. Æèâîò îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, Ïåðêóòîðíî ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, íîðìàëüíûé.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ïåðâûé — 9 ñì, âòîðîé — 8 ñì, òðåòèé — 7 ñì. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé. Àêðîìèàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà áåçáîëåçíåííà. Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêè áîëåçíåííîñòü íå íàáëþäàåòñÿ, óâåëè÷åíèÿ ñåëåçåíêè íåò. Ïî÷å÷íàÿ îáëàñòü áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî íà ìîìåíò êóðàöèè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííû. Ïàëüïàòîðíî ïî÷êè íå óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âûðàæåííîñòü âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ðàññòðîéñòâ ñî ñòîðîíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû íå âûÿâëåíî. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Íåâðîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû:
I ïàðà — îáîíÿòåëüíûé íåðâ — Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
II ïàðà — çðèòåëüíûé íåðâ — îñòðîòà çðåíèÿ OD-OS-IA Ïîëÿ çðåíèÿ â íîðìå. Ãëàçíîå äíî íîðìàëüíîå.
III-IV-VI — ãëàçîäâèãàòåëüíûé, îòâîäÿùèé, òðîéíè÷íûé íåðâû ñóæåíèÿ ãëàçíûõ ùåëåé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò (ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ) è àêêîìîäàöèÿ ñîõðàíåíû. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå.
V ïàðà — òðîéíè÷íûé íåðâ — Íàäàâëèâàíèÿ íà òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííî, ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ëèöà ñîõðàíåíà âî âñåõ ó÷àñòêàõ. Ðîãîâè÷íûå è íàçàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå. Îïðåäåëÿåòñÿ íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ.
ïàðà — ëèöåâîé íåðâ — ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå. Òîíóñ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñ îáåèõ ñòîðîí îäèíàêîâûé. Àñèììåòðèè ïðè äâèæåíèè ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ïàðà — ñëóõîâîé íåðâ — æàëîá íà ñëóõîâûå ðàññòðîéñòâà íå ïðåäúÿâëÿåò. Øåïîòíóþ ðå÷ü áîëüíîé îïðåäåëÿåò ñ 6 ìåòðîâ. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò.
IX-X ïàðà — ÿçüïñîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû — èçìåíåíèé íåò. Ïîäâèæíîñòü ìÿãêîãî íåáà äîñòàòî÷íàÿ. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. ×àñòîòà ïóëüñà 63 óäàðîâ â ìèíóòó. ×àñòîòà äûõàíèÿ 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.
XI ïàðà — äîáàâî÷íûé íåðâ — òðàïåöèåâèäíûå è ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñêîâûå ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ïîâîðîòû, íàêëîíû ãîëîâû ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå.
ÕÏ ïàðà — ïîäúÿçû÷íûé íåðâ — ïîëîæåíèå ÿçûêà âî ðòó è ïðè âûñîâûâàíèè â íîðìå, áåç îòêëîíåíèÿ â ñòîðîíó. Àòðîôèè ìûøö èëè ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íåò.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ïîõîäêà ñïîêîéíàÿ, ðàâíîìåðíàÿ, ðîâíàÿ. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ïðîâîäÿòñÿ áåç óñèëèÿ â âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ñèëà ìûøö íà ðóêàõ è íîãàõ ïî 4 áàëëà.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
×óâñòâèòåëüíîñòü ó áîëüíîé ñîõðàíåíà. Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (âñå âèäû) ñîõðàíåíà âåçäå. Ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà âî âñåõ îòäåëàõ.
Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îïðåäåëÿþòñÿ, ðåàêöèÿ óìåðåííàÿ. Çàùèòíûå ðåôëåêñû, ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.
Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñèíäðîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíî-ðîçîâûé, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîæè íå âûÿâëåíî. Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ íå íàðóøåíà. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1,5 ëèòðîâ.
Âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè
Áîëüíàÿ â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà , ïîõîäêà ðàâíîìåðíàÿ, ðîâíàÿ, áåç îòêëîíåíèé. Ñïîíòàííûé íèñòàãì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè
Ñîçíàíèå ñïóòàííîå. Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè è ìåñòå íàðóøåíû. Ñ îêðóæàþùèìè êîíòàêòèðóåò. Îáùèé óðîâåíü óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ ñîîòâåòñòâóåò îáðàçîâàíèþ. Ïàìÿòü è âíèìàíèå íàðóøåíû. Íàñòðîåíèå è ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Áîëüíàÿ ðàññêàçûâàåò î ñåáå, ñïóòàíî, ïåðåñêàêèâàåò ñ îäíîé òåìû íà äðóãóþ, îòâå÷àåò íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû îõîòíî.
Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
Áîëüíàÿ âûãëÿäèò îïðÿòíî, ñïîêîéíîé. Ïðè÷¸ñàíà, ïóãîâèöû íà õàëàòå çàñòåãíóòû ïðàâèëüíî, ðóêàâà õàëàòà ïîäîãíóòû àêêóðàòíî. Ïîõîäêà ðîâíàÿ ñïîêîéíàÿ.
Áîëüíàÿ íå îñîçíàåò, ÷òî áîëüíà, îõîòíî ðàññêàçûâàåò î ñåáå. Îòâå÷àåò íà âîïðîñû óâåðåííî. Çàòðóäíÿåò äèàëîã ëèøü òî, ÷òî ïàöèåíòêà ìíîãîå íå ïîìíèò, íî äàííûé ôàêò îòðèöàåò, íà âîïðîñ: «ïîìíèòå êàêîå ÷èñëî ñåãîäíÿ?» ãîâîðèò, ÷òî ïîìíèò; íî äàòû íàçâàòü íå ìîæåò. Äåëèòüñÿ ïåðåæèâàíèÿìè ïî ïîâîäó ñìåðòè ðåáåíêà è ìóæà.
Ïàöèåíòêà íå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè. Íå ìîæåò íàçâàòü äàæå ïðèìåðíîé äàòû íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Íî â áåñåäå ïðîçâó÷àëî, ÷òî æèâåò â Ñîâåòñêîì ñîþçå. Íå îðèåíòèðóåòñÿ â îáñòàíîâêå- äóìàåò, ÷òî íàõîäèòüñÿ â áîëüíèöå, ãäå ëå÷àò ñåðäöå è æåëóäîê.
Íå èíòåðåñóåòñÿ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò â ìèðå, â îêðóæåíèè. Íå ñìîòðèò òåëåâèçîð, íå ÷èòàåò ãàçåò. Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò äàòû ðîæäåíèÿ, íå ïîìíèò ãäå æèâåò (àäðåñà) íå ïîìíèò çíàêîìûõ, ñåãîäíÿøíåé äàòû.
Íå ñïîñîáíîñòü áîëüíîé ðåøàòü ìûñëèòåëüíûå çàäà÷è.
Ñëóøàåò âîïðîñû ïðè áåñåäå, ïûòàåòñÿ íà íèõ îòâåòèòü, òåìó íå ìåíÿåò. Íàîáîðîò óõîäèò â ãëóáü, ïðèõîäèòñÿ ïðåðûâàòü.
Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò ñîáñòâåííîé äàòû ðîæäåíèÿ, äàòû ãîñïèòàëèçàöèè â áîëüíèöó, àäðåñà ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè áûëà íàçâàíà äàòà (20.03.13) ÷åðåç ïàðó ìèíóò ñïðîñèëè, êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî, ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü.  òå÷åíèè êóðàöèè 4 ðàçà áûë çàäàí âîïðîñ «êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî» ïàöèåíòêà íè ðàçó íå ñìîãëà íàçâàòü äàæå ïðèáëèçèòåëüíóþ äàòó. Ñàìà ïàöèåíòêà íà ïàìÿòü íå æàëóåòñÿ è îòðèöàåò åå ðàññòðîéñòâà. Âîïðîñû ïîíèìàåò ïðàâèëüíî. Òèï ìûøëåíèÿ êîíêðåòíûé. Ìûøëåíèå ïîñëåäîâàòåëüíîå, òåìï åãî íîðìàëüíûé. Íàâÿç÷èâûõ ñîñòîÿíèé íå âûÿâëåíî. Ñâåðõöåííûõ, è áðåäîâûõ èäåé íå îáíàðóæåíî. Âûñêàçûâàíèÿ è óìîçàêëþ÷åíèÿ âïîëíå ëîãè÷íû. Ýìîöèîíàëüíî àäåêâàòíàÿ. Ïðè çíàêîìñòâå óëûáàëàñü. Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Ïðè âîñïîìèíàíèÿõ î óìåðøåì ìóæå ó ïàöèåíòêè «ãëàçà íà ìîêðîì ìåñòå», ñêàçàëà ÷òî åé òðóäíî îá ýòîì ãîâîðèòü è âñïîìèíàòü. Âûðàæåíèå ëèöà çàèíòåðåñîâàííîå. Ïûòàåòñÿ øóòèòü. Î ðîäèòåëÿõ ãîâîðèëà òåïëî, ñ ñèìïàòèåé. Åñò íå ìíîãî, íî íà àïïåòèò íå æàëóåòñÿ.
Ïëàíèðóåò îñòàòüñÿ çäåñü. Îáúÿñíÿÿ ýòî òåì, ÷òî çäåñü îíà íå îäíà, êàê â ñâîåé êîìíàòå, è çäåñü íå ñêó÷íî.
Âî âðåìÿ êóðàöèè ïàöèåíòêà âåëà ñåáÿ àäåêâàòíî. Ìàëîïîäâèæíà. Îáúåì äâèæåíèé ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñ êóðàòîðîì âåäåò ñåáÿ ïðèâåòëèâî, îõîòíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû. Ïî ñëîâàì ïàöèåíòêè, îíà ïîìîãàåò çäåñü âñåì. Êàê îíà ãîâîðèò: «ðàáîòàòü íå ïðåêðàùàåò».
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1ñò, 1 ñò, 2 ðèñê.
Êâàëèôèêàöèÿ ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà
Íà îñíîâàíèè òîãî ÷òî ïàöèåíòêà íå ïîìíèò äàòû ñâîåãî ðîæäåíèÿ, äàòû ãîñïèòàëèçàöèè â áîëüíèöó, àäðåñà ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè îòìå÷åíà ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ (â õîäå êóðàöèè áûëà íàçâàíà äàòà ñåãîäíÿøíåãî äíÿ, à ÷åðåç ïàðó ìèíóò ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü íàçâàòü åå. Äàííûé òåñò áûë ïðîäåëàí 4 ðàçà, ïàöèåíòêà íå ñìîãëà íàçâàòü äàæå ïðèáëèçèòåëüíîå ÷èñëî). Ïîýòîìó äàííîå ñîñòîÿíèå ñëåäóåò òðàêòîâàòü êàê Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì.
Ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè: Çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ. Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü áîëåå 2 ñëîâ.
Èññëåäîâàíèÿ ìûøëåíèÿ: Èñêëþ÷åíèå èç ÷åòûðåõ ñëîâ îäíîãî ëèøíåãî:
Ìèíóòà, ñåêóíäà, ÷àñ, âå÷åð, ñóòêè
Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü, íå ïîíèìàÿ ñìûñëà
Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ:
Áîëüíàÿ íå âñåãäà ìîæåò ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàòü ñìûñë ïîñëîâèö.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Le 7.9 x 109
Er 5.19 x1012
Hb 161 ã/ë
Ht 48.4%
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
ÐÍ 5,0
Ïðîçðà÷íàÿ, ñîëîìåííî-æåëòàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1020
Ñàõàð è áåëîê îòñóòñòâóþò
Áèîõèìèÿ êðîâè
Õîëåñòåðèí 6,8ììîëü/ë
Òðèãëèöåðèäû 2,88ììîëü/ë
Ê 3,49ììîëü/ë
Na 130,0ììîëü/ë
Áåëîê îáù. 80,3ã/ë
Ìî÷åâèíà 7,8 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 101,7ìêìîëü/ë
ÀËÀÒ 16,5U/L ÀÑÀÒ 28,0U/L
R W îòðèöàòåëüíàÿ
Ñàõàð êðîâè íàòîùàê 4,9
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Íà îñíîâàíèè ñóáúåêòèâíîãî àíàìíåçà: Îòìå÷àþòñÿ ïðîâàëû â ïàìÿòè (ãèïîìíåçèè): äàòó ñâîåãî ðîæäåíèÿ ïàöèåíòêà íå ïîìíèò. Ïîìíèò ëèøü òî, ÷òî åé 65 ëåò. Äàòû ñìåðòè ðîäíûõ ïàöèåíòêà çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü. Äåòñòâî ñâîå íå ïîìíèò. Ïîìíèò, ÷òî â øêîëó ïîøëà ñ 8 ëåò. Ïðîôåññèþ çàòðóäíèëàñü íàçâàòü, íî îíà åé íðàâèëàñü. Ïðî óñëîâèÿ æèçíè ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü, ñêàçàëà ëèøü òî, ÷òî æèâåò â êîìíàòå. Íà îñíîâàíèè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà: áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå , ïëîõîé ñîí è ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè. Ñî ñëîâ áîëüíîé, îíà ïîñòóïèëà â îòäåëåíèå óæå äàâíî (òî÷íóþ äàòó îíà íå ïîìíèò).
Ïàöèåíòêà íå îñîçíàåò ÷òî áîëüíà, îõîòíî ðàññêàçûâàåò ïðî ñåáÿ. Äèàëîã çàòðóäíÿåò òî, ÷òî ïàöèåíòêà ìíîãîå íå ïîìíèò, íî îòðèöàåò ýòîò ôàêò. Íà âîïðîñ êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî ãîâîðèò ÷òî çíàåò, íî ÷èñëî íå íàçûâàåò. Íå ìîæåò íàçâàòü ïðèìåðíîé äàòû ñåãîäíÿøíåãî âðåìåíè. Ñ÷èòàåò, ÷òî æèâåò â Ñîâåòñêîì Ñîþçå.
Íå îðèåíòèðóåòñÿ â îáñòàíîâêå. Ñ÷èòàåò, ÷òî â áîëüíèöå åé ëå÷àò æåëóäîê.
Íå èíòåðåñóåòñÿ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò â ìèðå, îêðóæåíèè. Íå ÷èòàåò ãàçåò , íå ñìîòðèò òåëåâèçîð. Áîëüíàÿ íå ïîìíèò äàòû ðîæäåíèÿ , íå ïîìíèò ãäå æèâåò , íå ïîìíèò çíàêîìûõ è äðóçåé.
Íå ñïîñîáíà ðåøàòü ìûñëèòåëüíûå çàäà÷è . Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò ñîáñòâåííîé äàòû ðîæäåíèÿ , äàòû ãîñïèòàëèçàöèè , àäðåñ ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè ïðîçâó÷àëà äàòà ñåãîäíÿøíåãî äíÿ , íî ïàöèåíòêà ñâÿçàòü äàòó ñ ñåãîäíÿøíèì äíåì è çàïîìíèòü íå ñìîãëà.
Ó÷èòûâàÿ ýòè äàííûå, ìû ìîæåì ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû:
-ó ïàöèåíòêè ñîçíàíèå ñïóòàííîå, ïàöèåíòêà íå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè,
— àìíåñòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ôðàãìåíòàðíîñòü ìûøëåíèÿ, áåçðàçëè÷èå ê ðåàëüíîñòè, ïàìÿòü íàðóøåíà.
Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè:
Çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ.
Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü áîëåå 2 ñëîâ.
Èññëåäîâàíèÿ ìûøëåíèÿ:
Èñêëþ÷åíèå èç ÷åòûðåõ ñëîâ îäíîãî ëèøíåãî:
Ìèíóòà, ñåêóíäà, ÷àñ, âå÷åð, ñóòêè
Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü, íå ïîíèìàÿ ñìûñëà .
Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ:
Áîëüíàÿ íå âñåãäà ìîæåò ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàòü ñìûñë ïîñëîâèö. Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå òðèãëèöåðèäîâ è õîëåñòåðèíà â êðîâè. Âñå ýòè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò îá îðãàíè÷åñêîì çàáîëåâàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà è Êîðñàêîâñêîì ñèíäðîìå.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1 ñòåïåíè 1 ñòàäèè ðèñê 2 áûëà ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè æàëî áîëüíîé: áîëè â ñåðäöå, ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: îêîëî 40 ëåò ó áîëüíîé ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå. Íà îñíîâàíèè ñîìàòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ: íà ìîìåíò êóðàöèè ó ïàöèåíòêè áûëî çàôèêñèðîâàíî äàâëåíèå 150 è 90 ìì ðò ñò.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñòîë ¹ 10
***
Rð: Tab. Corinfari 0,01
ïî 1 òàáëåòêå ïîä ÿçûê îäíîêðàòíî
(ïðè áîëÿõ â ñåðäöå áëîêàòîð Ñà+2 êàíàëîâ)
***
Rp: Sol.Piracetami 20%-10ml
âíóòðèâåííî, ñòðóéíî óòðîì, â òå÷åíèè 10 äíåé.
***
Rp: Tab,Piracetami 0,4
ïî îäíîé òàáëåòêå îäèí ðàç â äåíü, â òå÷åíèè ìåñÿöà.
(íîîòðîï-èñïîëüçóåòñÿ äëÿ óëó÷øåíèÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ, ïðîèñõîäÿùèõ â êîðå ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ÖÍÑ, îñîáåííî ñâÿçàííûõ ñ ñîñóäèñòûìè íàðóøåíèÿìè è ïàòîëîãèåé îáìåííûõ ïðîöåññîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ëå÷åáíûå ñâîéñòâà ïèðàöåòàìà îïðåäåëÿþòñÿ åãî ñïîñîáíîñòüþ óñèëèâàòü èíòåãðàòèâíóþ àêòèâíîñòü ãîëîâíîãî ìîçãà è èíòåëëåêòóàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü, ñïîñîáñòâîâàòü êîíñîëèäàöèè ïàìÿòè, óëó÷øàòü ïðîöåññû îáó÷åíèÿ, âîññòàíàâëèâàòü è ñòàáèëèçèðîâàòü ôóíêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, â òîì ÷èñëå, ó ëþäåé ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà)
***
Rp: Tab. Cardiomagnili 0,075
Ïî îäíîé òàáëåòêå îäèí ðàç â äåíü âå÷åðîì.
(àíòèàãðåãàíò)
***
Rp: Tab. Enapi 0,01
ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè óòðîì.
(èíãèáèòîð ÀÏÔ-ãèïîòåíçèâíîå ñðåäñòâî)
***
Rp:Tab. Simvastatin 0,02
Ïî îäíîé òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè, âå÷åðîì
(ñòàòèí â ïðîôèëàêòè÷åñêèõ öåëÿõ.)
Ýêñïåðòèçà
1 Òðóäîâàÿ. Ïîêàçàíî ïîñòîÿííîå ïðèíóäèòåëüíîå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïàöèåíò íå ñïîñîáåí ñàìîñòîÿòåëüíî óäîâëåòâîðÿòü îñíîâíûå æèçíåííûå ïîòðåáíîñòè, (ñò. 97 ÓÊ ÐÔ)
2. Ñóäåáíàÿ.  ñëó÷àå ñîâåðøåíèÿ áîëüíûì îáùåñòâåííîãî îïàñíîãî äåéñòâèÿ ïàöèåíò ïðèçíàåòñÿ íåâìåíÿåìûì, (ñò. 21 ÓÊ ÐÔ)
3. Âîåííàÿ. Ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè ïàöèåíò íå ãîäåí ê âîåííîé ñëóæáå.
Êëèíè÷åñêèé è ñîöèàëüíî-òðóäîâîé ïðîãíîç è ðåêîìåíäàöèè
Áîëüíîé ïîêàçàíà ïîñòîÿííàÿ ïðèíóäèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Íîñà÷åâ Ã.Í., Áàðàíîâ B.C. «Íàïèñàíèå ñòóäåí÷åñêîé èñòîðèè áîëåçíè ïî êóðñó «Ïñèõèàòðèÿ, íàðêîëîãèÿ»
2. Íîñà÷åâ Ã.Í., Áàðàíîâ Â.Ñ «Ñåìèîòèêà ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé»
3. Èâàíåö Í.Í, Òþëüïèí Þ.Ã., ×èðêî Â.Â., Êèíêóëüêèíà Ì.À. «Ïñèõèàòðèÿ è íàðêîëîãèÿ»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ФИО ,65лет.
Диагноз: Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Корсаковский синдром. Гипертоническая болезнь I ст., 1 ст., риск 2
Паспортная часть
ФИО :
Год рождения -1948 год.
Национальность — русская
Семейное положение — Вдова
Образование — среднее.
Место работы — не работает, пенсионер.
Поступила в стационар по решению суда, бригадой скорой помощи.
Стационирование недобровольное.
Основание для госпитализации в принудительном порядке согласно статье 29 закона РФ «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.»
С психическим заболеванием госпитализируется первично.
Поступила 14.09.12 Отделение № 17. Участок 1
Жалобы больной
Жалуется на боли в сердце, в желудке, плохой сон. Отмечает периодически возникающие головные боли.
Дату своего рождения пациентка не помнит. Помнит лишь то, что ей 65 лет. Со слов больной, отец болел гипертонической болезнью и у него болели ноги. Умер в 59 лет. Мать умерла позже отца от «боли в голове». Пациентка утверждает, что у нее было два брата и две сестры, она пятый ребенок и самая младшая. Братья и сестры умерли, даты смерти пациентка затрудняется назвать.
Детство свое не помнит. Помнит, что в школу пошла с 7 лет. Училась, как говорит больная, хорошо. После окончания школы пошла на курсы экономиста. Посещала художественный кружок. Работала с «бумажками». Профессию затруднилась назвать, но она ей нравилась. Замуж вышла в 20 лет. Через год родился ребенок, но в годик он заболел «страшной» болезнью, от которой умер, больше детей не было. Пациентка утверждает, что муж погиб в пожаре, сгорел (вспоминая это, в глазах пациентки появились слезы).
Про условия жизни пациентка затруднилась ответить, сказала лишь то, что живет в комнате и ей помогает социальная служба.
Из болезней отмечает гипертоническую болезнь, которая уже более 40 лет у нее. Язвенная болезнь желудка, и все болезни какие существуют (на вопрос какие именно, пациентка отметила головные боли и боль в сердце.)
Пациентка утверждает, что лежит в больнице, где лечат все ее болезни А ее привезли в больницу на скорой помощи с приступом сердечной боли.
Скорую по словам больной вызвали врачи. На вопрос откуда появились врачи дома, пациентка ответила, что здесь (в больнице) их много.
По психическому состоянию подробный анамнез собрать не удалось.
Объективный статус
Родилась 4 января 1948 года в г. Куйбышев. Родственников нет, Живет одна в квартире. Данные объективного анамнеза, согласно истории болезни совпадают с субъективным анамнезом.
Перенесенные ранее заболевания: туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Операции и гемотрансфузии отрицает. Оперативные вмешательства не проводились.
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания у себя и у кровных родственников отрицает.
Наружное исследование
головной боль амнезия интеллектуальный
Общий вид больной: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание спутанное, в контакт вступает охотно. Выражение лица обычное. Телосложение нормостенического типа. Температура тела в пределах нормы. Масса тела 55 кг. Рост 159 см.
Кожные покровы: Цвет бледно-розовый. Эластичность кожи нормальная, влажность нормальная. Сыпи отсутствуют. Варикозного расширения вен нет.
Слизистые оболочки: Цианоза слизистых оболочек нет. Язык чистый.
Подкожная клетчатка: нормально развита. Отеков нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные , шейные , надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышцы: развиты нормально, тонус нормальный.
Кости и суставы: без деформаций, безболезненны.
Голос нормальный. Нормостеничная грудная клетка симметричная. Выбухание над- и подключичных пространств не наблюдается. Ширина межреберных пространств, положение лопаток в норме. При дыхании движения грудной клетки симметричны. Дыхание по смешанному типу. Дыхание ритмичное, 16 дыхательных движения в минуту. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Шум трения плевра и шум плеска отсутствуют. Бронхофония без изменений. Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации нет, левожелудочковый толчок положительный пальпируется на уровне V межреберья на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см2, не усиленный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Шум трения перикарда не определяется. Перкуторно границы сердца определяются: правая — на 0,8-1 см правее окологрудинноЙ линии в Ш межреберье, верхняя — по III межреберью, левая — в V межреберье на 1 см медиальнее срединноключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультативно акцента или ослабления тонов не выслушивается. Пульс 63 удара в минуту, одинаковый на обеих руках, наполнение удовлетворительное, пульс твердый, частый, регулярный, стенка артерий плотная. Набухания шейных вен не наблюдается. АД 150 и 90 мм рт ст. ЧСС 63 .
Язык чистый, без налета. Кровоточивости десен нет, миндалины чистые. Живот округлый, симметричный, не участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен не наблюдается. Поверхностная пальпация безболезненна, Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул регулярный, нормальный.
Размеры печени по Курлову первый — 9 см, второй — 8 см, третий — 7 см. Печень при пальпации безболезненна. Пальпация желчного пузыря безболезненна. Френикус-симптом отрицательный. Акромиальные точки безболезненны. Подлопаточная точка безболезненна. При пальпации селезенки болезненность не наблюдается, увеличения селезенки нет. Почечная область без видимых патологий, симптом Пастернацкого на момент курации отрицательный с обеих сторон. При пальпации мочеточниковые точки и мочевой пузырь безболезненны. Пальпаторно почки не увеличены в размерах. Щитовидная железа нормальных размеров, не пальпируется. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу и возрасту. Расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено. Физиологические отправления в норме.
Неврологическое состояние
Черепно-мозговые нервы:
I пара — обонятельный нерв — Обоняние сохранено с обеих сторон.
II пара — зрительный нерв — острота зрения OD-OS-IA Поля зрения в норме. Глазное дно нормальное.
III-IV-VI — глазодвигательный, отводящий, тройничный нервы сужения глазных щелей не определяется. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) и аккомодация сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме.
V пара — тройничный нерв — Надавливания на точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненно, чувствительность кожи лица сохранена во всех участках. Роговичные и назальные рефлексы живые. Определяется нижнечелюстной рефлекс.
пара — лицевой нерв — глазные щели одинаковые. Тонус мимической мускулатуры с обеих сторон одинаковый. Асимметрии при движении мимической мускулатуры не определяется.
пара — слуховой нерв — жалоб на слуховые расстройства не предъявляет. Шепотную речь больной определяет с 6 метров. Нистагм отсутствует.
IX-X пара — язьпсоглоточный и блуждающий нервы — изменений нет. Подвижность мягкого неба достаточная. Глотание свободное. Частота пульса 63 ударов в минуту. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту.
XI пара — добавочный нерв — трапециевидные и грудино-ключично-сосковые мышцы развиты умеренно, повороты, наклоны головы свободные, безболезненные.
ХП пара — подъязычный нерв — положение языка во рту и при высовывании в норме, без отклонения в сторону. Атрофии мышц или фибриллярных подергиваний нет.
Двигательная сфера
Походка спокойная, равномерная, ровная. Активные движения в полном объеме, свободные, безболезненные. Пассивные движения проводятся без усилия в верхних и нижних конечностях. Тонус мышц сохранен. Сила мышц на руках и ногах по 4 балла.
Чувствительная сфера
Чувствительность у больной сохранена. Поверхностная чувствительность (все виды) сохранена везде. Глубокая чувствительность сохранена во всех отделах.
Рефлекторная сфера
Сухожильные рефлексы определяются, реакция умеренная. Защитные рефлексы, рефлексы орального автоматизма определяются. Патологических рефлексов не выявлено.
Вегетативная нервная система
Синдром Бернара — Горнера не определяется. Цвет кожных покровов бледно-розовый, температура тела 36,7°С. Изменений со стороны кожи не выявлено. Функция тазовых органов не нарушена. Суточный диурез около 1,5 литров.
Вестибулярные функции
Больная в позе Ромберга устойчива , походка равномерная, ровная, без отклонений. Спонтанный нистагм не определяется.
Высшие корковые функции
Сознание спутанное. Ориентировка во времени и месте нарушены. С окружающими контактирует. Общий уровень умственного развития соответствует образованию. Память и внимание нарушены. Настроение и поведение адекватное. Больная рассказывает о себе, спутано, перескакивает с одной темы на другую, отвечает на поставленные вопросы охотно.
Источник