Обследование хирургического больного основные хирургические синдромы

Лекция №17

Обследование хирургического больного — сложный творческий процесс, цель которого заключается в постановке основно­го диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента.

Обследование хирургического больного мож­но разделить на несколько частей (этапов).

I этап — первичный осмотр больного.

II этап — дополнительное обследование больного.

III этап — динамическое наблюдение за больным.

IV этап — постановка окончательного диагноза.

Обследуя больного, хирург должен помнить об основных требованиях врачебной деонтологии, основывающихся на врачебной этике. По отношению к больному хирург должен быть предельно внимательным, гуманным и постоянно помнить правило «не делай больному того, чего не сделал бы себе или своим близким при тех же условиях». Необходимо руководствоваться тем, что хирургический метод лечения связан с активным вмешательством в жизнь больного и что ошибки в диагнозе, ведут к неправильной хирургической тактике, и уменьшают возможность выздоровления. Постановка правильного диагноза требует знания симптомов заболеваний, умения собрать все нужные данные и правильно их оценить. Торопливость и стремление быстро поставить диагноз нередко приводят к нарушению такой последовательности (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные данные, результаты рентгенологического обследования и др.), к недооценке одних и переоценке других данных, что ведет к ошибке.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — систематизированное изложе­ние субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в про­шлом и настоящем.

Для системного изложения выделяются следующие основные разде­лы истории болезни:

• паспортная часть,

• жалобы,

• история развития заболевания,

• история жизни,

• объективное исследование больного,

• предварительный диагноз.

Все жалобы условно можно разделить на две группы:

• основные жалобы,

• опрос по системам и органам.

Основные жалобы — это те, которые связаны с развитием основного заболевания.

Среди основных жалоб выделяют три группы:

· жалобы на боли,

· жалобы общего характера,

· жалобы, связанные с нарушением функции органов.

а) Жалобы на боли

При жалобах на боли уточняются:

· локализация боли,

· иррадиация (место отражения боли), » время появления (днем, ночью),

· длительность (постоянные, периодические, приступообразные),

· интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, ра­боте),

· характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульси­рующая и т. д.),

· причина, вызывающая боль (определенное положение тела, дви­жение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т. д.),

· сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т. д.),

· изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, из­менение аппетита, раздражительность.

б) Жалобы общего характера

• слабость,

• недомогание,

• повышенную утомляемость,

• плохой аппетит,

• плохой сон,

• похудание,

• головную боль,

• снижение работоспособности.

в) Жалобы, связанные с нарушением функции органов

Обусловлены отличием в функционировании самого пораженного органа или системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы одышка, кашель и пр., для пищеварительной системы отрыжка, тошнота, рвота и т. д.).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Ценность и достоверность полученных сведений во многом зависят от культурного уровня, наблюдательности и откровенности больного. Умение правильно собирать анамнез в большей мере определяется степенью медицинской грамотности врача. Можно только по анамнезу поставить диагноз.

Последовательно расспрашивая больного, следует задавать вопросы так, чтобы ответы на них освещали какие-либо детали заболевания или жизни больного. Предварительные диагностические умозаключения в процессе расспроса больного либо подтверждаются и уточняются ответами на последующие вопросы и данными обследования, либо отвергаются, и тогда возникают новые предположения.

Описываются все детали проявления ос­новного заболевания.

У хирургических больных основным считается то заболевание, по поводу которого выполняется хирургическое вмешательство.

Простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах:

1. Когда (дата и час) началось заболевание?

2. Какие факторы способствовали возникновению болезни?

3. С чего началось заболевание (первые проявления)?

4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?

5. Как больной обследовался, как лечился? Было ли лечение эффектив­но? Были ли операции по поводу основного заболевания?

6. Как изменялась трудоспособность?

7. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее время?

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Общая часть

· место рождения с описанием изменения климатических факто­ров в течение жизни,

· образование с указанием особенностей физического и умственно­го развития.

· с какого возраста работает,

· основная профессия и ее изменения,

· условия работы,

· характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха),

· продолжительность рабочего дня,

· наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физи­ческих, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).

Бытовой анамнез

· условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, осо­бенности отдыха)

· режим питания.

Вредные привычки

Перенесенные заболевания и травмы

Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)

• четко указывается наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, ве­нерические болезни,

• гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выез­ды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфек­ционными больными за последние 6 месяцев.

Гинекологический анамнез (для женщин)

Аллергологический анамнез

Наследственность

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Объективное исследование больного осуществляется четырьмя способами:

· осмотр,

· пальпация,

· перкуссия,

· аускультация.

Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете хи­рурга. Походка больного, выражение его лица, положение тела, харак­тер речи, глаза, цвет кожи, склер, наличие высыпаний и кровоподтеков. Для хирурга очень важно выработать и развить в себе умение воспринимать и осознавать зрительные впечатления, получаемые при общении с больным, подмечать патологические особенности в его внешнем облике.

Значение первого впечатления от больного известно всем практическим врачам. Однако следует помнить, что неумение использовать его как материал для диагноза, переоценка его, торопливость могут привести к предвзятости дальнейших действий врача и послужить причиной диагностической ошибки.

Можно допустить грубую диагностическую ошибку, ограничив осмотр только той областью тела, на боли в которой жалуется больной.

Хирургическое заболевание может быть лишь проявлением другого общего заболевания.

При осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные его нарушения, ограничения движений грудной клетки, туловища и конечностей.

Пальпацию необходимо производить теплыми руками, осторожно, стараясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей. Пальпацию лучше начинать с областей, пограничных с пораженным участком. Так, при болях в правой подвздошной области ощупывают сначала левую подвздошную область, затем переходят к обследованию эпигастральной и в заключение правой подвздошной области.

Пальпация позволяет установить следующее: 1) наличие болезненности в различных областях тела; 2) степень напряжения мышц над патологическим очагом; 3) местное повышение или снижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, а также его отношение к окружающим органам (подвижность, смещаемость при дыхательных движениях), чувствительность при ощупывании и движениях, изменение формы и величины в момент пальпации, при сжатии и т. д.

Появление болей во время пальпации чаще всего указывает на воспалительный характер заболевания. Интенсивность и характер болей бывают различными. Необходимо помнить, что ощущение боли в значительной степени определяется индивидуальной чувствительностью больного и его нервно-психическим состоянием.

Кроме наружной пальпации при обследовании хирургических боль­ных в ряде случаев следует прибегать к пальцевому исследованию пря­мой кишки.

Сравнительное измерение. При измерении туловища и конечности надо пользоваться строго определенными анатомическими образованиями. Окружность грудной клетки у мужчин измеряют на уровне сосков; окружность живота — на уровне пупка. О длине верхней конечности судят по расстоянию от акромиона до головки лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости. Длину предплечья измеряют от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Длина нижней конечности равна расстоянию от большого вертела до наружной лодыжки, а при подозрении на повреждение шейки бедренной кости — от верхней передней ости подвздошной кости до наружной лодыжки. Длину бедра измеряют от большого вертела до суставной щели коленного сустава и т. д. Величину угла положения костей при контрактурах и анкилозах, а также объем движений в суставах определяют угломером.

Перкуссия проводится в различных положениях больного в зависимос­ти от цели исследования. Метод позволяет определить границы печени, се­лезенки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря, появление га­зов в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области печеночной тупости), а также полезен для выявления опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических процессов в животе. При быстрых толчкообразных ударах полусогнутыми пальцами определяют «шум плеска» (скопление газа и жидкости в желудке или кишечнике).

Аускультация — информативно выслушивание брюшной полости при подозрении на пери­тонит, при аневризмах и стенозировании артерий.

МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (STATUS LOCALIS)

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного.

Кроме предварительного существует еще клинический и дифференциальный диагноз.

Различают два их вида: академическая история болезни и клиническая история болезни.

Академическая история болезни — это то, что пишут студенты, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов до­полнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли по поводу постановки диагноза.

В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассужде­ния, она максимально приспособлена для работы в отделении.

После постановки предварительного диагноза и его обоснования состав­ляют «План обследования и лечения больного».

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

При обследовании хирургического больного следует определиться в решении трех основных проблем:

• срочность обследования,

• рациональный объем обследования,

• последовательность применения диагностических методов.

Классические правила дополнительного исследования пациента, выдвинутые отечественным терапевтом И. А. Кассирским:

· никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни,

· если опасное исследование можно заменить менее опасным или со­всем безопасным без ущерба для результативности, надо сделать это,

· следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям.