Обследование больных с хроническим болевым синдромом
Хроническая боль является чрезвычайно распространенным и недооцененным явлением. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек (Яхно Н.Н. и соавт., 2008). Пациент с хроническим болевым синдромом часто перестает обращать на боль внимание, начинает воспринимать ее как нечто должное и неизбежное и продолжает заниматься своей нормальной повседневной деятельностью. Во многих случаях пациенты с хроническим болевым синдромом наоборот становятся чрезмерно подчиненными и зависимыми: они требуют к себе большего внимания, чувствуют себя серьезно больными, начинают больше отдыхать и снимают с себя ответственность за выполнение некоторых обязанностей. Это препятствует процессу выздоровления и затягивает его. Далее будут перечислены дополнительные характерные признаки хронического болевого синдрома: 1. его/ее внимание постоянно сосредоточено на боли; 2. он/она постоянно жалуется на боль; 3. пациент драматизирует свои болевые ощущения и всем своим видом демонстрирует, что болен (например, гримасничает, охает, стонет, хромает); 4. он/она пользуется большим количеством самых разных лекарственных средств; 5. он/она начинает чаще обращаться за медицинской помощью и 6. его/ее семейные отношения меняются в худшую сторону. Супруг/супруга пациента с ХБС также испытывают беспокойство, депрессию и страх. Рассмотрим основные принципы диагностики хронического болевого синдрома.
Диагностика хронического болевого синдрома включает несколько положений. Исключение возможных соматических (органических) факторов, вызывающих боль. Так, в случае хронических болей в левой половине грудной клетки исключают ишемическую болезнь сердца. При болях в малом тазу исключают гинекологические, урологические и другие причины болевого синдрома; в случае головных болей – объемные процессы в полости черепа, аномалии краниовертебрального перехода, патологию шейного отдела позвоночника и т.д. В тех случаях, когда органическая патология исключена или ее наличие не может объяснить длительность и характер боли, диагностика хронического болевого синдрома проводится с использованием указанных далее критериев:
1. уточнение временных характеристик боли: в течение 3 (трех) месяцев и более больной испытывает боли, которые длятся большую часть дня и не менее 15 дней в течение 1 месяца;
2. качественные характеристики боли: 2.1. боль монотонного характера, периодически усиливающаяся до приступа; 2.2. использование для описания боли других терминов, например, «несвежая», «ватная» голова, «заложенность» в левой половине грудной клетки, «тяжесть» в животе, «неприятное щекотание» в области поясницы и т.д.; 2.3. сенестопатическая окраска боли: при расспросе больные сообщают, что они ощущают «затруднения в прохождении крови по сосудам», «как будто что-то шевелится или переливается в голове» и другие подобные феномены;
3. локализация боли всегда значительно шире, чем больной предъявляет; так, у больных с хроническими болями в пояснице часто обнаруживаются головные боли, боли в сердце, животе и др.; при пальпации такие больные испытывают болезненные ощущения значительно шире, чем в первично предъявляемой области;
4. болевое поведение : в зависимости от локализации боли оно включает разные поведенческие паттерны, например, маркирование «больного» органа — его иммобилизация, постоянное растирание кожи в области сердца или ограничительное поведение, например, избегание обычной физической активности, жесткая диета для предотвращения болей в животе, регулярный прием анальгетиков при отсутствии эффекта от них, вызов «скорой помощи» и др.);
5. психогенез боли [►]: при изучении анамнеза больных нередко выясняется, что в детстве кто-либо из близких родственников страдал болями, причем чаще в той же локализации, что и у больного; нередко сам больной испытывал боли или наблюдал их в эмоционально насыщенных ситуациях, например, смерть родителя от инфаркта миокарда с выраженными болями или головные боли, приведшие к инсульту и т.д.;
6. проторенные пути: дебют или обострение хронических болей после травм, оперативных вмешательств, инфекционных заболеваний; например, хронические «посттравматические» головные боли в течение многих лет после легкой черепно-мозговой травмы или хронические постоперационные абдоминалгии, обычно текущие под маской «спаечной» болезни;
7. синдромальное окружение включает психовегетативные и мотивационные расстройства; при активном и целенаправленном расспросе у этих пациентов удается выявить неакцентируемые больным нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, постоянную слабость и утомляемость, трудности дыхания, сердцебиения и другие симптомы, свидетельствующие о нарушении вегетативной нервной системы.
Для оценки многофакторного болевого синдрома чаще всего пользуются специально разработанной анкетой McGill. Данная анкета содержит 20 групп прилагательных, которые описывают боль. Пациента просят подчеркнуть по одному слову из каждой группы, которое наиболее точно отражает его/ее болевые ощущения. Шкала McGill позволяет измерить сенсорную, эмоциональную и количественную составляющие болевого синдрома; полученные данные, хотя и не выражаются в абсолютных величинах (т.е. не являются параметрическими), однако поддаются статистической интерпретации. Затруднение при оценке по анкете McGill возникает лишь в том случае, когда пациент плохо знаком с языком.
Для оценки психологической составляющей хронической боли у пациентов с хроническим болевым синдромом чаще всего пользуются разработанным в Миннесоте «Многофазным персонифицированным опросником» (MMPI). Пациенты с хроническим болевым синдромом имеют повышенные показатели в следующих трех номинациях шкалы MMPI: ипохондрия, истерия и депрессия. Сочетание этих патологических состояний, которое носит название невротической триады, достаточно хорошо отражает психологический статус пациентов с хроническим болевым синдромом.
На начальных этапах обследования пациента с хроническим болевым синдромом иногда проводят оценку уровня депрессии (по анкете и шкале депрессии Beck) и тревоги (по анкете и шкале тревоги Spielberger [►]). При обследовании пациентов с хроническим болевым синдромом обращают особое внимание на такие клинические признаки, как чрезмерное внимание индивидуума к своему соматическому состоянию, подавленное настроение и беспомощный/безнадежный взгляд на жизнь. Ниже перечислены некоторые специфические характеристики боли, которые указывают на плохую психологическую переносимость ноцицептивных стимулов:
1 — боль не дает человеку возможности выполнять свои повседневные обязанности, но тем не менее не мешает ему спокойно лечь спать;
2 — пациент живо и ярко описывает испытываемые болевые ощущения и всем своим поведением демонстрирует, что он болен;
3 — он/она испытывает боль постоянно, болевые ощущения при этом не меняются;
4 — физическая нагрузка усиливает боль, а повышенное внимание и забота со стороны окружающих смягчают ее.
Лечением пациента с хроническим болевым синдромом должны заниматься специалисты самого разного профиля, поскольку хроническая боль полиэтиологична. Если брать по минимуму, то лечебно-реабилитационная команда должна быть представлена анестезиологом, психологом, средним медицинским персоналом и работником социальный сферы; в больших центрах по борьбе с болью в такую команду входят также невропатолог, ортопед, нейрохирург, специалист по акупунктуре и уполномоченное лицо, осуществляющее профессионально-техническую реабилитацию. При необходимости может потребоваться помощь и других специалистов.
Источник
Цель данной публикации — стремление четко изложить проблемы, возникающие перед специалистами по лечению хронической боли: какие материально-технические и физические затраты ожидают администраторов здравоохранения и практических врачей, каковы экономические и моральные приобретения. Подчеркиваем: речь пойдет о хроническом болевом синдроме, о боли-болезни, а не об острой боли-симптоме, с которым анестезиологи-реаниматологи в настоящее время справляются довольно успешно.
Потребности общества и понимание важности проблемы боли способствовали появлению в некоторых развитых странах специализированных “клиник боли”, профильных отделений в медицинских центрах и университетских клиниках.
Проводимое в этих клиниках лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами позволяет оказывать им значительно более эффективную и грамотно построенную специализированную помощь, существенно повышает положительный эффект от лечения, способствует скорейшему восстановлению трудоспособности пациентов или их социальной адаптации.
К сожалению, проблема хронической боли абсолютно игнорируется российскими страховыми компаниями и здравоохранением как несуществующая. У нас все еще нет официальной статистики на этот счет, хотя исходя из пропорций населения совсем несложно подсчитать, что в России страдают миллионы людей от различных видов хронической или часто рецидивирующей боли. А учитывая нынешнее состояние экономики государства, по-видимому, в обозримом будущем не следует надеяться на сколь-нибудь существенное бюджетное финансирование для решения этой проблемы.
Согласно статистическим данным служб здравоохранения и ведущих специалистов по проблеме боли, хроническими болевыми синдромами страдает огромное множество людей. Например,
в США эта цифра достигает
20 млн. человек, что ежегодно обходится высокотехнологичному американскому здравоохранению и страховым компаниям в десятки миллиардов долларов в год.
В Германии 7 млн. больных, ведение которых также требует серьезных материальных расходов
Мультидисциплинарный научный центр “Интегративная медицина” создан при РНЦХ РАМН на базе научно-консультативного отделения (поликлиника) и отделения терапии болевых синдромов в 1993 году. Цель создания центра — предоставить возможность пациентам, страдающим различными видами болевого синдрома, сопутствующей патологией и функциональными нарушениями, получить специализированную медицинскую помощь, а медицинским работникам на вполне законном основании иметь дополнительный заработок.
Организационно-правовая форма нового структурного подразделения РНЦХ — закрытое акционерное общество, где единственный его учредитель — государственное учреждение, владеющее 51% акций. Остальные акции распределены среди сотрудников РНЦХ и не могут передаваться (продаваться) сторонним физическим или юридическим лицам. Вся финансово-хозяйственная деятельность контролируется и определяется общим собранием. Прибыль от коммерческой деятельности в основном идет на закупку медикаментов, оборудования и расходных материалов для исследований; конкретные статьи расходов утверждаются на ежегодном общем собрании акционеров.
Центр “Интегративная медицина” имеет лицензию практически на все виды медицинской деятельности (от врачебно-контрольной комиссии и всех видов лечебно-диагностической практики до испытаний и разработки новой медицинской техники), что в значительной степени обусловливает успех финансово-хозяйственной деятельности в нынешних экономических условиях.
Как результат длительного научного исследования проблемы диагностики и лечения хронической боли и практических достижений в этой области в Центре сформировался следующий состав специалистов, работающих в соответствующих лабораториях:
- основные специалисты: анестезиологи, невропатологи, психоневролог, ортопедтравматолог, физиотерапевты, рефлексотерапевты, мануальный терапевт, врач ЛФК, массажисты, медицинские сестры и младший медицинский персонал;
- консультанты: нейрохирург, микрохирург, сосудистый, торакальный и других профилей хирурги, терапевты (кардиолог, гастроэнтеролог и др.), уролог, гинеколог, ЛОР, офтальмолог, эндокринолог, дерматолог, специалисты по функциональной диагностике;
- диагностические лаборатории: экспресс-диагностики, клинической, функциональной, иммунологии, радиоизотопной, ультразвуковой, эндоскопической, рентгенодиагностики и компьютерной томографии, термокартирования, профилактики и лечения инфекций.
В центре применяются новейшие диагностические и лечебные методики (табл. 1 и 2). Конечно, такой подбор специалистов, с широким спектром диагностических и лечебных методов, под силу лишь достаточно крупным научно-исследовательским центрам и многопрофильным клиническим больницам. В практической же медицине поначалу вполне можно обойтись 25-33% указанного перечня специалистов и методов, а по мере приобретения навыков, опыта работы, соответствующей аппаратуры и оснащения можно расширять и объем помощи. Минимально достаточным следует считать следующий состав специалистов: два анестезиолога (один из них должен иметь подготовку по выполнению лечебных блокад, а второй владеть методами рефлексотерапии в объеме, необходимом для лечения боли, в том числе элементами мануальной терапии), психоневролог (или невропатолог и психиатр) и физиотерапевт. Эти специалисты ex consilio определяют стратегию и тактику лечения каждого пациента, а также необходимость дополнительных исследований и консультаций. Чаще приходится прибегать к консультациям специалистов, имеющихся в каждой поликлинике или больнице (хирурга, гинеколога, стоматолога и т. д.).
| Специфические | Компьютеризированная визуальная аналоговая шкала боли Модернизированный опросник боли Mc’Gill в той или иной модификации Оценка состояния триггерных точек Определение болевых порогов на электрораздражение Компьютерная пульсометрия Omura-тест Метод Ryodorraky Электропунктурная аурикулярная и корпоральная диагностика и др. |
| Общепринятые | Рентгенография и рентгеноскопия Компьютерная и ЯМР-томография Ультразвуковая диагностика сосудов, сердца, органов брюшной полости и др. Электромиография и электрокардиография Эндоскопия Термография, в том числе компьютерное термокартирование, и другие методы |
Следует специально отметить, что в настоящее время (приказы МЗ РФ №364 и 365 от 10.12.1997) рефлексотерапия и мануальная терапия впервые получили статус официально существующих в России специальностей. Средний медперсонал привлекают по мере необходимости для выполнения конкретной работы (массажа, физиопроцедур, манипуляций, блокад и т. п.). Медрегистратор вполне справляется с функцией кассира.
Организацию работы противоболевого центра, как показал опыт, с успехом берут на себя анестезиологи, будучи наиболее инициативными, информированными о стационарной и амбулаторной деятельности больницы людьми, которые, как правило, хорошо ладят с руководством, коллегами и персоналом. Если в вашем лечебном учреждении имеются все вышеперечисленные предпосылки, то группа единомышленников может выступить с инициативой организации противоболевого центра с целью обеспечения дополнительным ЛЕГАЛЬНЫМ заработком ВСЕХ специалистов больницы или поликлиники. Дальнейшие организационные действия не представляют больших проблем. Руководство лечебного учреждения или инициативная группа выносит на общее собрание сотрудников вопрос о создании закрытого акционерного общества (или другой более удобной для коллектива структуры), принимается устав и производится регистрация нового юридического лица, заключается договор, по которому учреждение передает противоболевому центру в пользование необходимые площади или же рабочие места и необходимое оборудование. Остается выполнить одно условие — ввести единственную штатную должность — бухгалтера, а также приобрести и зарегистрировать кассовый аппарат.
В настоящее время уже имеются нормативные акты о ценообразовании медицинских услуг. Все сотрудники, чья консультативная и лечебная деятельность будет пользоваться спросом у населения, работают в центре по договору подряда в свободное от основной деятельности время. Процент отчислений от общего объема поступающих денежных средств на заработную плату, равно как и на развитие, определяет общее собрание акционеров с учетом налогов и проч.
| Немедикаментозные | Классическая корпоральная акупунктура Аурикулярная акупунктура Микроиглотерапия и поверхностная иглотерапия ECIWO и Су-Джок-терапия Электроакупунктура и электропунктура Чрескожная электронейростимуляция Резонансная электропунктурная аналгезия и терапия Свето-, термо-, лазеропунктура КВЧ-терапия и микромагнитотерапия Гирудо- и апитерапия Вакуумный, точечный и классический массаж, вибрационная рефлексотерапия ЛФК и мануальная терапия в разных вариантах Звуко-, арома- и музыкотерапия Аутотренинг с биологической обратной связью и др. методы |
| Фармакотерапевтические | Блокады различного типа (эпидуральные, эпиплевральные, проводниковые и др.) Фармакопунктура (мезопунктура) Фармакотерапия аналгетиками, седативными, противовоспалительными, релаксирующими и прочими препаратами |
| Гомеопатические, фитотерапевтические и другие нестандартные методы | |
Противоболевой центр должен строить свою работу, ориентируясь в основном на амбулаторных больных, что, однако, не исключает при необходимости госпитализации для более детального обследования и лечения, а также возможность обслуживания коллективов предприятий на договорной основе.
Объем услуг зависит от уровня профессиональных навыков у персонала. Исходя из принципа минимальной достаточности, экономическая рентабельность может быть достигнута при наличии в перечне медицинских услуг следующих позиций:
- классическая акупунктура;
- мануальная терапия;
- лечебные блокады и фармакопунктура;
- лечебные массажи: вакуумный, сегментарный, точечный;
- интегративные методы воздействия (ЧЭНС, КВЧ и др.);
- комбинированная рефлексотерапия с психотропными средствами;
- физиотерапевтические процедуры.
Приведенный перечень воздействия может быть освоен и применен любым специалистом противоболевого центра — обучение этим методам сегодня в России ведется во многих специализированных учреждениях.
Несколько особняком стоит группа пациентов с хронической болью онкологического происхождения, то есть больные, входящие в компетенцию паллиативной и хосписной службы онкодиспансера. По современным критериям перечисленные выше методы приравнены к физиотерапевтическим процедурам, а поэтому неприменимы в онкологии, хотя имеются результаты исследований, проведенных во многих университетских клиниках мира, показывающие эффективность методов интегративной медицины в купировании онкологической боли. Вместе с тем, по нашему мнению, любой способ, облегчающий боль в терминальной стадии онкологического заболевания, заслуживает самого внимательного отношения и изучения.
В Центр обращаются пациенты с различными состояниями и заболеваниями. Болевые синдромы представлены в табл. 3 в уменьшающейся прогрессии.
Как было сказано выше, все методы воздействия мы подразделяем на инвазивные и неинвазивные, фармакотерапевтические и немедикаментозные. Выбор оптимальных комплексных методов лечения и их интеграция основывались на применении более 150 классических традиционных и современных лечебных методик.
На каждом этапе лечения выбор и последовательность применения методик определялись индивидуально, в зависимости от этиологических и симптоматических проявлений болевого синдрома и степени выраженности сопровождающих его функциональных расстройств.
|
Обычно пациенты приходили к нам уже после прохождения лечения во многих инстанциях, но с прежними жалобами, поэтому чаще всего нам приходилось начинать лечение с купирования болевого синдрома следующими фармакотерапевтическими методами.
- При резко выраженном мучительном болевом синдроме, обусловленном злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза, фантомными и каузалгическими болями, использовали эпидуральную анальгезию. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Анальгезию осуществляли введением наркотического анальгетика морфина (0,1 — 0,3 мл 1%-ного раствора в 10 мл физиологического раствора) один раз в сутки. Преимущества данного методического решения состоят в том, что достигается хороший аналгетический эффект при минимальном введении препарата, нет необходимости в частых повторных введениях, что снижает риск инфицирования эпидурального пространства. Метод использовали как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Побочных эффектов, таких как гипотония, ортостатический коллапс, депрессия дыхания, не наблюдалось.
- Метод регионарной анальгезии применялся для лечения практически всех видов болевых синдромов. Анальгезию осуществляли введением 0,75—1%-ных растворов местноанестезирующих средств (бупивокаин, лидокаин). Для верхних конечностей использовалась блокада по Куленкампфу, блокада аксиллярного нерва с наложением жгута; для нижних конечностей — блокада бедренного, седалищного, наружного кожного, запирательного нервов. Лечебные сеансы назначались по мере необходимости, но не чаще чем один раз в два дня, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
- Суть методики фармакопунктуры состоит в введении микродоз современных фармацевтических препаратов в точки классической акупунктуры. Метод применялся для лечения всех видов болевых синдромов, сопутствующей патологии и функциональных расстройств, таких как бронхиальная астма, нарушение моторики кишечника, нарушение мочеиспускания, кожный зуд, невралгии, в том числе герпетические, невропатии, невриты. Вводились ненаркотические анальгетики (трамал, бутарфанолтартрат, анальгин, баралгин) и местные анестетики. В комплексе с ними в зависимости от причины, вызвавшей болевой синдром, назначались гормоны и другие противовоспалительные препараты и антигистаминные средства, витамины группы В. Препараты вводили в классические точки акупунктуры по индивидуально подобранному рецепту, исходя из наиболее болезненных (триггерных) зон. Оптимальным можно считать введение препаратов с помощью оригинальных наборов разовых шприцов, имеющих в тубусе две-три последовательно расположенные емкости, содержащие местный анестетик, витамины группы В и гормональные средства. Введение препаратов осуществляется посредством одной инъекции, что уменьшает травматичность, повышает точность введения и оптимизирует дозирование лекарств. Мы также использовали последовательную насадку на одну инъекционную иглу двух-трех шприцев, содержащих препараты, подобранные по индивидуальному рецепту. Обе методики могут выполняться по принципу политопного введения препаратов.
Выбор интегративных методов рефлексотерапии для лечения пациентов с хроническим болевым синдромом основан на тяжести его проявлений, то есть интенсивности и длительности, психоэмоциональной истощенности пациентов, связанной с низкой эффективностью длительного использования традиционных анальгетических средств (наркотических и ненаркотических). Мы исходили также из того, что травматичность интегративных методов клинической рефлексотерапии не должна превышать тяжесть проявлений болевого синдрома и должна быть субъективно не тягостной для пациента.
Объективная характеристика эффективности интегративных методик рефлексотерапии, основанных на воздействии на биологически активные точки и зоны, выполнена на основе анализа результатов компьютерного термокартирования и расчета потребляемого количества анальгетиков до и на фоне лечения. Хорошая субъективная переносимость больными этих методик подтверждается исследованием гемодинамических показателей и циклических нуклеотидов до и после воздействия. Все использованные нами методы рефлексотерапии снижают адренергическую стимуляцию, благодаря чему ликвидируется артериолоспазм и улучшается микроциркуляция тканей.
Результаты внедрения в практику клиник боли интегративных методов клинической рефлексотерапии при лечении тяжелых болевых синдромов от травматичных хирургических (разрушение передней доли гипофиза и френотомия) и лучевых методов свидетельствуют в пользу интегративной рефлексотерапии.
Источник