Общество жизни с синдромом тернера
Синдром Тернера является одной из наиболее частых причин маленького роста у девочек. Его диагностируют только у девочек и выявляют у одной из 2000–2500 новорожденных девочек. Синдром подтверждается проведением анализа кариотипа, то есть, определением генетического набора хромосом (норма для девочки — 46ХХ). Этот тест обычно проводится с целью выяснения врожденных отклонений хромосом. Обычно девочки получают одну Х-хромосому от отца и одну Х-хромосому от матери. Если отсутствует одна из этих хромосом или она повреждена, устанавливается диагноз — синдром Тернера, который у одной пациентки может выражаться лишь незначительными изменениями внешности, а у другой — тяжелыми врожденными патологиями. Классический кариотип синдрома Тернера — 45Х. Случай с поврежденной Х-хромосомой называется вариантом мозаицизма.
Синдром Тернера влияет на рост и половое развитие девочки. У девочек с синдромом Тернера наблюдаются следующие признаки:
• Коренастое и низкорослое тело
• Темп роста замедляется после трехгодовалого возраста
• Косой, опущенный подбородок
• Короткая шея
• Низкая линия роста волос в затылочной области
• Частые воспаления среднего уха
• Большое количество родинок на теле
• Маленькие ладони
• Запоздалое половое созревание
• Отсутствие менструаций
В случае синдрома Тернера наблюдаются следующие врожденные патологии:
• Нарушения лимфатического дренажа, выражающиеся постоянными отеками рук и/или ног с рождения
• Врожденные пороки сердца и дефекты развития почек
• Деформация позвоночника
Основные проблемы у девочек с синдромом Тернера:
• Повышенное давление
• Бесплодие или недостаточность яичников
• Низкорослость
• Хрупкость костей — ранний остеопороз
У 90% девочек с синдромом Тернера слабо развита матка, яичники отсутствуют вовсе или они недоразвиты, что вызывает преждевременную недостаточность яичников, в результате последней существенно нарушаются важные для организма процессы — яичники производят женские гормоны (эстрогены), необходимые для образования женственного строения тела, полового созревания, обеспечения менструаций, регуляции обмена веществ и обеспечения плотности костной массы.
В случае синдрома Тернера не наблюдаются особые изменения в интеллектуальном развитии девочки, но возможен синдром дефицита внимания и нарушения памяти, из-за чего проблемы могут создать задачи и действия, связанные с математикой, физикой и иными областями точных наук, а также действия, для которых необходима ловкость рук или мелкая моторика. Иногда девочкам с этим синдромом трудно вжиться в коллектив сверстников, имеются проблемы коммуникации, сотрудничества, обретения друзей — проявляются трудности невербального общения.
Диагностика
Синдром Тернера можно диагностировать уже во время беременности. Во время ультразвукового исследования в ходе беременности врач может высказать подозрения на синдром, наблюдая за развитием плода. После рождения малыша необходимо провести анализы, чтобы убедиться в том, то у девочки в наличии обе Х-хромосомы. Если одна хромосома отсутствует или повреждена, диагностируется синдром Тернера.
В 50% случаев диагноз устанавливается в первые месяцы жизни девочки, учитывая развитие младенца, врожденные аномалии и внешние признаки. После рождения ребенка врач с целью установления или исключения синдрома Тернера обращает внимание на то, имеется ли у девочки:
• расширенная грудная клетка,
• вогнутые вовнутрь локтевые суставы,
• опущенные веки,
• нарушения роста ногтей,
• высокое и узкое небо,
• низкая линия роста волос на затылке,
• низко посаженные уши,
• косоглазие,
• косая нижняя челюсть,
• короткие руки, маленькие ладони,
• замедленный темп роста,
• маленький рост и/или вес при рождении,
• отек ладоней и/или ступней,
• возможны крыловидные складки кожи в области шеи,
• широкая шея,
• увеличенное расстояние между сосками.
Если синдром Тернера не диагностирован в младенчестве, то более поздние признаки, когда следует определять кариотип, таковые:
• У девочки замедленный темп роста и маленький рост
• Замедленное половое развитие
• До 14 лет не начинаются менструации
Наблюдая за динамикой девочек с синдромом Тернера, детский эндокринолог регулярно будет проводить дополнительные обследования, чтобы исключить связанные с этой болезнью проблемы — дисфункции щитовидной железы, сахарный диабет, целиакию.
Лечение
В случае синдрома Тернера различия в росте пациенток и других девочек того же возраста до 3 лет небольшие, но позже они становятся все более заметными, так как ребенок с синдромом Тернера развивается гораздо медленнее. Чем раньше обнаружена болезнь, тем лучше результаты лечения. Цель лечения — обеспечить нормальный процесс роста девочки и ее полового развития, поэтому терапию начинают гормонами роста, а после наступления пубертатного возраста добавляется также женский гормон — эстроген.
Девочки, не получившие терапию гормоном роста, преимущественно не достигают пика роста, который должен быть достигнут в период пубертатности, и также медленно продолжают расти до двадцатилетнего возраста. В возрасте 20 лет, если не применялась гормональная терапия, девочки с синдромом Тернера достигают свой максимальный рост: всего лишь 140–145 сантиметров.
В период пубертатности у 33% пациенток синдрома успешно развиваются грудные железы без терапии эстрогена, но для большинства пациенток будет необходима длительная терапия. По завершению пубертатности до наступления менопаузы следует принимать комбинированные препараты эстрогена и прогестина или применять так называемую заместительную гормонотерапию.
Девочки с синдромом Тернера — вариантом мозаицизма могут забеременеть, но для этого необходима особая терапия, без которой зачать ребенка практически невозможно.
Действия родителей, если у девочки диагностирован синдром Тернера:
• Консультироваться со специалистом — детским эндокринологом, осведомленным о проблемах детского роста, и обсудить возможности лечения
• Соблюдать указания детского эндокринолога об ежедневных уколах гормона роста и необходимости дополнительного лечения и обследования
• Убедиться в том, что дочь получает все необходимые питательные вещества, микроэлементы и витамины для полноценного развития ее организма
• Обеспечить психологическую помощь
• Регулярно посещать детского эндокринолога и с двенадцатилетнего возраста — детского гинеколога
www.esaugu.lv
Источник
Щитовидная железа располагается с передней стороны шеи (Fig.1) и производит гормоны, которые регулируют метаболизм в организме.
Щитовидная железа
Автор главы
Основное о щитовидной железе
Щитовидная железа располагается с передней стороны шеи (Fig.1) и производит гормоны, которые регулируют метаболизм в организме. Эти гормоны влияют на все клетки. Можно сравнить щитовидную железу с термостатом температуры, а так же она отвечает за работу кишечника, функции сердца, почек, печени и нервной системы. Действия гормонов щитовидной железы в обычной жизни называются метаболизмом. Названия гормонов: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Щитовидная железа находится под воздействием тиреотропного гормона ТТГ, TSH), выделяющегося гипофизом. Гипофиз располагается под мозгом и вырабатывает несколько разных гормонов (Fig.2) .
Регулирование выработки гормонов щитовидной железы происходит на основании ответных систем на эти гормоны. Так, когда концентрация Т4 повышается, ТТГ понижается с целью подавления как производства, так и выделения Т4 из щитовидной железы. Это называется отрицательной ответной системой, и такие системы регулируют большинство других гормонов в организме (Fig.3).
Когда щитовидная железа не производит достаточно гормона Т4, то ТТГ повышается, чтобы уладить выработку Т4. Со временем, если щитовидная железа не может вырабатывать достаточно гормона Т4, развивается первичный гипотиреоз. Так же он называется микседема или гипотиреоз или пониженный метаболизм (Fig.4). И наоборот, когда Т4 повышается, понижается ТТГ до почти неопеределяемых уровней и стимуляция ТТГ из гипофиза практически исчезает. Однако, иногда щитовидная железа начинает автономно вырабатывать повышенные уровни Т4 и Т3. Это называется гипертиреоз, или в повседневной жизни это называется повышенный метаболизм.
Рис.4 (Fig.4) Изображение женщины, у которой развился гипотиреоз. Снимок исторического восприятия, 1878г. Женщина в 21 год и 7 лет спустя.
Т4 и Т3 транспортируются по крови присоединенными к белкам и проявляют свои свойства после прикрепления к рецепторам намеченной клетки в организме. Иногда щитовидная железа начинает расти, когда ТТГ пытается повысить производство гормона Т4 (гипотиреоз) или если Т4 повышается автономно щитовидной железой (гипертиреоз), и тогда появляется зоб (увеличение щитовидной железы). Следует отметить, что зоб может появиться как при гипо-, так и при гипертиреозе, а так же и при совершенно нормально функционирующей щитовидной железе.
Первичный гипотиреоз/микседема/«пониженный метаболизм»
Первичный гипотиреоз – наиболее часто встерчающееся заболевание щитовидной железы среди всего населения, поражающее около 2-5%, с доминированием заболевания у женщин (4 к 1, женщины/мужчины). Это заболевание часто можно обнаружить у нескольких членов одной семьи, так как оно имеет аутосомно-генетическую форму. Патогенез может быть врожденным или по причине серъезной недостаточности йода, аутоиммунного заболевания, хирургического вмешательства, лечением радиоактивным йодом, внешней радиации, таких лекарств, как литий (используемого при депрессии) и амиодарон (используется при заболеваниях сердца), и других заболеваний. Тиропероксидаза (ТПО) на поверхности клеток катализирует выработку Т4 и Т3 (Fig.5). Йод является очень важным для выработки Т4 и Т3, однако, слишком высокие его дозы так же могут вызывать проблемы, об этом подробнее далее.
Наиболее частая форма гипотиреоза – аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото). Он начинается часто с тихого воспаления щитовидной железы, полностью незамечаемый пациентом. К тому времени, как клетки, производящие Т4, будут уничтожены, разовьются аутоантитела против ТПО. Уровень антител ТПО используется при установлении диагноза гипотиреоза и его показатели подкрепляют показания для начала замещения тироксином на довольно раннем этапе пониженного свободного Т4 и немного повышенного ТТГ, часто называемого субклиническим гипотиреозом. Когда уровень ТПО антител повышается, замещение тироксином может потребоваться обычно на протяжении всей жизни.
Белки, переносящие Т4 и Т3, называются связывающими глобулинами щитовидной железы (TBG, тироксиносвязывающий глобулин), и могут подвергаться воздействию другими болезнями или лекарствами. Заболевания печени и почек могут привести к снижению уровней протеина и, следовательно, к низким уровням гормонов защитной железы. Лекарства против эпилепсии приводят к снижению уровней свободного Т4. Такое же явление наблюдается при приеме заместителя гормона эстрогена (ЗГЭ, HRT) и конртацептивных таблеток. Дозировака заместителя тироксина обычно должна увеличиваться во время беременности и ЗГЭ. На гормоны щитовидной железы и ТТГ так же может оказывать влияние «болезнь без щитовидной железы»: сначала уровни всех гормонов снижаются, а потом повышаются в зависимости от силы проявления болезни.
Гипертиреоз
Автономное увеличение функций щитовидной железы по причине маленького участка называется токсичной аденомой или гиперфункцией всей щитовидной железы и ведет к ненормально высоким уровням концентрации Т4 и Т3 гормонов. Это называется гипертиреозом, тиреотоксикозом или заболеванием Грейва. При этом заболевании часто вырабатываются иммуноглобулинные антитела к рецептору ТТГ, которые часто обнаруживаются в крови, так называеваемые антитела к рецептору щитовидной железы ( TRAb) (гипертиреоз так же может появляться после применения слишком высокой дозы заменителя тироксина или йода, содержащегося в таких лекарствах, как амиодарон, применяется для разных проблем с сердцем). Состояния подострого или острого тиреоидита могут возникнуть после родов у женщины, в таком случае гипертиреоз может развиться через несколько месяцев. Уровни антител к TRAb и ТПО могут подниматься одновременно. Гипертиреоз встречается как у молодых, так и у пожилых людей. Заболевание встречается у 1% населения, чаще у женщин (10/1, женщины/мужчины).
Симптомы гипотиреоза
Гипотирероз во время внутриутробного развития может привести к кретинизму, что является необратимой умственной и физической отсталостью. Это происходит по причине недостатка йода и тироксина во время внутриутробного развития. У молодых и взрослых пациентов гипотиреоз часто имеет очень размытые симптомы сопровождаемые необъяснимой усталостью, по причине которой человек может обратиться к врачу, что происходит очень редко (Fig.4). Обычно история симптомов растягивается на многие годы и поэтому гипотиреоз часто обнаруживается при рутинной проверке гормонов щитовидной железы, а не специально для выявления этого диагноза. Многие люди как-то привыкают к пребыванию в состоянии сниженной функции щитовидной железы. Возможно, потому что функция снижается очень медленно. У некоторых пациентов может быть сухая кожа, сухие волосы, запоры, озноб, увеличения массы тела, сниженная инициативность и настроение, депрессия и т.д., все в разной степени, при правильном лечении симптомы исчезают (Fig.6). Гипотиреоз без лечения может привести к повышению холестерина в сыворотке крови, который снижается при верном принятии заменителя тироксина. Более быстрый прогресс гипотиреоза может развиться после субострого тиреоидита, в основном в послеродовой период у женщин. У пациентов с тиреоидитом могут быть такие симптомы, как отекшая и болезненная щитовидная железа, иногда трудность при глотании, иногда симптомы схожие с симптомами гриппа.
Симптомы гипертиреоза
Выявить диагноз повышенного метаболизма щитовидной железы часто гораздо легче. У пациентов наблюдаются ощущения повышенной температуры, усиленное сердцебиение, тахикардия, потеря массы тела, нарушение сна, повышенная активность в целом, что приводит к усталости. Могут развиться симптомы зоба и нарушений зрения (Fig.6).
Синдром Тернера
Заболевания щитовидной железы и синдром Тернера
Гипотиреоз аутоиммунного происхождения – самое распространенное эндокринное заболевание, за исключением недостаточности яичников, среди женщин с синдромом Тернера. Среди всех женщин с синдромом Тернера это заболевание имеется у 20-50% и появляется оно в детстве. Выявление диагноза гипотиреоза начинается с 7 лет в одном из исследовний, а в другом у населения младше 18 лет, тогда как количество новых случаев гипотиреоза увеличилось среди всего взрослого населения с синдромом Тернера с ежегодным увеличением на 3% (Fig.7). Возможно, ЗГЭ (HRT) не имеет никакого влияния на развитие гипотиреоза , так как эстроген не давали детям, а ЗГЭ было постоянным и без изменений у взрослых с синдромом Тернера. Гипотиреоз обычно имеет аутоиммунное происхождение и примерно у 40-50% женщин с синдромом Тернера с гипотериозом наблюдается высокий уровень ТПО (Fig.7). Однако, как и у всех остальных людей, не у всех девочек и женщин с синдромом Тернера наблюдается развитие повышенных уровней ТПО, несмотря на полностью развитый гипотиреоз.
У детей с гипотиреозом должен быть проверен кариотип и может быть заподозрен синдром Тернера, если при гипотиреозе у них наблюдаются низкий рост, слабый слух и/или проблемы с сердцем. У взрослых синдром Тернера должен быть заподозрен, если гипотиреоз развивается у женщин со вторичной аминореей или преждевременным угасанием функций яичников…
Гипотиреоз является так же часто встречающимся гормональным расстройством среди женщин всего населения, встречается у 2-5% взрослого населения, указывая на связь с Х-хромосомой самой по себе. Положительная семейная история относительно этого заболевания увеличивает риск появления гипотиреоза у женщин. Уилсон обнаружил повышенный ТПО как у пациенток с синдромом Тернера, так и у их матерей. Однако, в шведском исследовании не было обнаружено позитивной семейной истории среди взрослого населения с синдромом Тернера.
Предположительно, имеется обычная взаимосвязь между аберрациями Х-хромосомой, особенно у женщин с Х-изохромосомой, и наличием аутоиммунного гипотиреоза. …. Ни гормон роста, ни ЗГЭ не влияют проявление случаев гипотиреоза.
В одном из исследований отмечалось наличие повышенного ТПО у 30% всех женщин с синдромом Тернера по сравнению с 7% у всего женского населения и 37% женщин с синдромом Тернера с гипотиреозом. Через 5 лет повторного осмотра еще у 15% развился гипотиреоз, что дало 3% случаев в год. Итого, у 45% имелся гипотиреоз к 38 годам. У женщин с синдромом Тернера старше 50 лет гипотиреоз имелся у 50% (Fig.7). Получается, у каждой второй женщины с синдромом Тернера, возможно, разовьется гипотиреоз и те, у кого повышенный уровень ТПО, находятся в зоне риска.
Гипотиреоз и другие аутоиммунные и метаболистические заболевания при синдроме Тернера
Аутоиммунные заболевания в целом чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Аутоиммунный гипотиреоз связан обычно с другими аутоиммунными состояними, такими, как недостаток витамина В12 по причине злокачественной анемии, целиакиевого заболевания (аллергия на глютен), дибета 1 типа, первичной недостаточность надпочечников (называемой заболеванием Аддисона, т.е. невозможность производить кортизол) и алопецией (облысением, которое может быть частичным или полным). Почти у всех этих состояний имеются аутоантитела к своим клеточным рецепторам и энзимам. Некоторые из наиболее частых последствий гормональных и метаболистических отклонений при синдроме Тернера показаны на рисунке 8 (Fig.8). Тонкая моторная координация была ниже среди тех женщин с синдромом Тернера, у которых был гипотиреоз, в отличие от тех, у которых его не было. Сахарный диабет при синдроме Тернера чаще всего является диабетом 2 типа, и, возможно, гипотериоз может приводить к повышению массы тела, и тем самым, ускоряет появление диабета. 
Среди представительниц синдрома Тернера в Швеции наблюдалась положительная взаимосвязь между ТТГ и энзимамы печени, у которых, в свою очередь, наблюдалось положительное и независимое соотношение с холестерином в сыворотке крови. Почти у половины взрослого населения с синдромом Тернера в Швеции появились патологичные энзимы печени, а так же гипотериоз через 5 лет на повторном осмотре. (Fig.9)
Уход и лечение при гипотиреозе при синдроме Тернера
… Должно соблюдаться расписание с самыми общими осмотрами при синдроме Тернера (Fig.10). Эти рекомендации аналогичны международным, установленным Единой Исследовательско Группой Синдрома Тернера на собрании Единого Синдрома Тернера в 2006г. Как видно по рискунку 10, гормоны щитовидной железы должны проверяться каждый год после перехода из детской клиники. Многие случаи гипотиреоза являются субклиническими, с показателями ТТГ 2-4 mU/l, но заместительная терапия должна быть начата рано с тем, чтобы избежать набора веса и, возможно, уменьшить риски развития таких факторов, как метаболический синдром (Fig.8). Пока не ясно будут ли развиваться повышенные уровни энзимов печени по причине гипотиреоза без лечения, но эта вероятность не исключается, так как соотношение между энзимами печени и ТТГ было отмечено, как положительное. Более того, наблюдалась связь между повышенными уровнями энзимов печени и холестиерином в сыворотке крови независимо от иных факторов. Патогенезом мог быть неалкогольный стеатоз печени, который так же называется «жировая инфильтрация печени».
В наши дни ЗГЭ (HRT) используется в >90% случаев у женщин с синдромом Тернера с момента инициирования полового созревания и далее. Эстроген и оральные контрацептивы повышают ТСГ (тироксинсвязывающий глобулин) и количество определяемого свободного Т4. Это может объяснить почему у так многих женщин с синдромом Тернера может быть повышенный уровень ТТГ и при этом довольно часто поддерживался нормальный уровень концентрации сводобного Т4.
Лечение гипотиреоза при синдроме Тернера
Дозировка заместителя тироксина рекомендуются те же, что и для пациентов без синдрома Тернера с начальной дозой в 25-50 ug в день и с повышением в течение первого года. Окончательная доза, как правило, 100-150ug/день. Некоторым девушкам с синдромом Тернера требуются дозы до 200ug/день. Концентрация ТТГ должна быть около 0,1-1 mU/l, а уровни свободного Т4 около 20 pmol/l.
Гипотиреоз и беременность при синдроме Тернера
Гипотиреоз у беременных женщин с синдромом Тернера должен лечиться таким же образом, как и у женщин без синдрома Тернера. Доза тироксина должна быть скорректирована таким образом, чтобы уровни ТТГ были <2,5mU/l. Рекомендуется проводить анализ крови каждые 6-8 недель в течение беременности. Так как большинство беременностей при синдроме Тернера спланированы и тщательно наблюдаются, то должно рассматриваться активное использование заместителя тироксина в субклинических случаях за 6-12 месяцев до иницииации беременности для того, чтобы избежать негативного воздействия на плод. При уже существующем лечении гипотиреоза у женщин с синдромом Тернера рекоменудется увеличение существующей доза на 25ug до иницииации беременности. Это увеличение дозы необходимо по причине того, что возрастает потребность тироксина во время внутриутробного развития (Fig.11), а особенно в течение первого триместра беременности, когда развиваются все органы плода.
Гипертиреоз и зоб при синдроме Тернера
Гипертиреоз, заболевание Грейва, встречается не так часто при синдроме Тернера, как гипотиреоз: 2-3% против 1-2% среди женского населения вне зависимости от позитивной истории семейных заболеваний. Появление зоба по причине наличия гипертиреоза так же случается довольно редко. Однако, Радетти заметил, наличие зоба у 39% молодых женщин с синдромом Тернера при помощи ультразвука и в основном по причине наличия гипотиреоза. Лечение заболевания Грейва должно проходить так же, как и в случае без синдрома Тернера при помощи тиреостатиков (лекарств для снижения повышенных уровней Т3 и Т4), операции или радиоактивного йода, а симптоматичное лечение – бета-блокирующими агентами. Радиоактивный йод противопоказан при беременности и не должен применяться, если планируется беременность. Зоб лечится операцией, если существуют свойственные проблемы и если он не уменьшился после прохождения лечения заместителем тироксина у пациентов с гипотиреозом. В случае с зобом может быть выполнена биопсия для цитогенетического теста. (Fig.12)
Вывод
Гипотиреоз – частое явление при синдроме Тернера и не зависит от кариотипа. Почти у каждой второй женщины с синдромом Тернера, скорее всего, разовьется гипотиреоз, а те, у кого имеется повышенный ТПО, находятся в зоне риска. Женщинам с синдромом Тернера рекомендуется проверять функцию щитовидной железы ежегодно.
**************
Источник: https://np.netpublicator.com/netpublication/n75088268
Продолжение следует
Источник