Обоснование синдромов при гипертонической болезни

Артериальная гипертензия — группа заболеваний, ведущим симптомом при которых является стойкое повышения артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст.e у лиц, не получающих гипотензивную терапию

По этиологии делится:

1. Эссенциальная или первичная артериальная гипертензия (гипертоничекая болезнь).

2. Вторичные (симптоматические) гипертензии (почечные, эндокринные, гемодинамические, нейрогенные).

n Гипертоническая болезнь заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, характеризующееся артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, центральной нервной системы. Составляет до 95% всех случаев хронического повышения АД.

n Причины формирования эссенциальной гипертензии точно не установлены. Считается, что она развивается при сочетании наследственной предрасположенности к заболеванию и неблагоприятных воздействий внешних факторов (стрессы, чрезмерное потребление поваренной соли, низкий уровень физической активности, курение, злоупотребление алкоголем); важную роль играет ожирение. Повышение АД может быть обусловлено увеличением общего периферического сопротивления в результате сужения артериальных сосудов, увеличением сердечного выброса либо сочетание этих факторов. Важную роль в этом процессе играет активация симпатоадреналовой и ренинагиотензиновой систем.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

По стадии

Стадия I–нет изменения в органах мишенях.

Стадия II – есть поражение органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, ангиопатия сетчатки, умеренная протеинурия).

Стадия III –наличие одного или нескольких сопутствующих

(ассоциированных) клинических состояний:

— ИБС;

— последствия ОНМК;

— гипертоническая ретинопатия (геморрагии и

экссудаты, отек соска зрительного нерва);

— креатинемия (более 2,0 мг/дл);

— расслаивающая аневризма аорты.

По степени повышения АД.

Степень IАД 140-159/90-99 мм.рт.ст.

Степень IIАД 160-179/100-109 мм.рт.ст.

Степень IIIАД 180/110 мм.рт.ст. и выше

n Изолированная систолическая АГ – систолическое АД >140 мм.рт.ст. и диастолическое <90 мм.рт.ст.

n Злокачественная АГ – диастолическое АД более 110 мм.рт.ст. и наличие выраженных изменений глазного дна (кровоизлияния в сетчатку, отек зрительного нерва

У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД, но и от сопутствующих факторов риска и степени вовлечения органов мишени и ассоциированных клинических состояний. В связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

ФАКТОРЫ РИСКА ГБ:

1. Мужчины старше 55 лет;

2. Женщины старше 65 лет;

3. Курение;

4. Холестерин >6,5 ммоль/л;

5. Наследственность (для женщин моложе 65 лет;

6. для мужчин моложе 55 лет);

7. Сахарный диабет.

8. Абдоминальное ожирение (объем талии более 102 см у мужчин, более 88 см у женщин)

Поражение органов-мишеней:

1. Гипертрофия левого желудочка;

2. Сужение сосудов сетчатки;

3. Протеинурия, гипоальбуминурия или повыш. уровня креатинина до 2 мг/дл (до 175 мкмоль/л);

4. Атеросклеротические изменения в артериях.

Сопутствующие заболевания или осложнения АГ:

n сердце: СН, стенокардия, ИМ;

n мозг: нарушения мозгового кровообращения;

n глазное дно: кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, отек |сосков зрительных нервов;

n почки: нарушения функции почек, повыш. креатинина выше 2 мг/дл (выше 175 моль/л);

n сосуды: расслоение аорты, окклюзивные заболевания артерий;

n сахарный диабет

Синдромы при гипертонической болезни

1.Синдром артериальной гипертензии.

Клинические проявления:

АД более 139/90 мм рт. ст.;

при осмотре можно заметить бледность или гиперемию лица;

пульс обычно симметричен, твердый, высокий и скорый;

при перкуссии расширение сосудистого пучка;

при аускультации: акцент II тона над аортой,

На ЭХО-КС расширение аорты > 40мм.

2.Синдром поражения органов мишеней:

· миокарда (sd кардиомегалии; sd нарушения ритма и проводимости; sd сердечной недостаточности, sd кардиалгии);

· почек (начальные проявления нефропатии –микроальбуминурия, протеинурия, небольшое повышение креатинина от 1,2 до 2,0%; ХПН).

· сосудов головного мозга ( сосудистая энцефалопатия),

включает в себя симптомы, связанные с функциональными и органическими изменениями сосудов головного мозга. Начальные признаки головная боль, головокружение, шум в ушах, снижение памяти, умственной работоспособности.

· Изменения глазного дна

I степень — сегментарное или диффузное изменение артерий и артериол.

II степень — утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна (извилистость и расширение вен).

III степень — выраженный склероз и сужение артериол, их неравномерность, крупные и мелкие кровоизлияния (очаги, полосы, круги), экссудации (взбитая вата, ватные пятна — инфаркт сетчатки).

IV степень — то же + двухсторонний отек соска зрительного нерва, смазанность его краев, отслойка сетчатки, симптом «звезды».

ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

Левожелудочковая недостаточность; при сочетании ГБ и ИБС — учащение приступов стенокардии; велика вероятность инфаркта миокарда; расслаивание аневризмы аорты; мозговые или мозжечковые кровоизлияния, гипертоническая энцефалопатия, тромбоз мозговых артерий; ретинальные геморрагии и экссудаты с отеком сосочка зрительного нерва и без него; снижение показателей почечного кровотока и клубочковой фильтрации, небольшая протеинурия, почечная недостаточность; гипертонический криз.

Гипертонический криз — это относительно внезапное, индивидуально чрезмерное повышение АД, с нарушением региональной гемодинамики (расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения различной степени тяжести).

Клинические проявления:

1. Относительное внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов)

2. Индивидуально высокий уровень артериального давления

3. Жалобы кардиального характера (сердцебиение, перебои и боли в области сердца, одышка)

4. Жалобы церебрального характера («распирающие» головные боли в области затылка или диффузные, головокружение несистемного типа, ощущение шума в голове и ушах, тошнота, рвота, двоение в глазах, мелькание пятен, мушек).

5. Жалобы общеневротического характера (озноб, дрожь, чувство жара, потливость).

6. При крайне высоких цифрах АД, затяжном характере криза возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), психомоторное возбуждение, оглушение, судороги, кратковременная потеря сознания.

При сочетании внезапного повышения АД с головной болью диагноз криза вероятен, при наличии, кроме того, других жалоб – несомненен.

Источник

Основной: Гипертоническая болезнь II ст. с преимущественным поражением сердца. Риск ССО 3

Сопутствующий: Язвенная болезнь желудка хронического течения

Осложнение: Анемия

Обоснование основного диагноза

Гипертоническая болезнь — генетически детерминированное заболевание, основным синдромом которого является артериальная гипертензия, приводящая со временем к необратимым поражениям внутренних органов.

Синдром артериальной гипертензии подтверждается наличием:

1. Эпизода повышения АД до 160-180/100 мм рт ст с проявлением субъективной симптоматики: слабость, головокружение, головная боль. Субъективная симптоматика была купирована антигипертензивным средством (Конкор)
2. Устойчивого повышения значений АД до 180/100 мм рт ст, фиксированного во время пребывания в стационаре НИИ Нефрологии в 2014 г.

Необходимо отметить, что постановка диагноза осложнена отсутствием выраженной субъективной симптоматики заболевания и тем, что пациент регулярно не измерял АД. Артериальная гипертензия является первичной в связи с отсутствием клинических данных за вторичный генез: исключение почечной патологии по УЗИ и общему анализу мочи, исключение эндокринной, гемодинамической, церебральной природы гипертензии по анамнезу заболевания. В данной ситуации обоснованием диагноза могут быть следующие данные:

3. Наличие факторов риска: обильное курение и потребление алкоголя
4. Субъективная симптоматика:
- · «Мышечные» головные боли, обусловленные напряжением мышц мягких покровов головы. Головные боли давящего, сжимающего характера, средней интенсивности, затылочной локализации и в «форме обруча» с частотой несколько раз в неделю преимущественно во второй половине дня.
- · Боли в области сердца функционального характера, отличные от типичных приступов стенокардии по ряду признаков: характер, длительность, возникают в покое, не провоцируются физической нагрузкой
- · Головокружение, шум в голове
5. Данные физикального исследования:
- · Расширение границ ОСТ в III-V межреберьях влево (концентр. гипертрофия левого желудочка)
- · Сильный и высокий верхушечный толчок (концентр. гипертрофия ЛЖ)
- · Акцент II тона на аорте
6. Данные инструментальных исследований:
- · ЭКГ: гипертрофия левого желудочка

Патогенез гипертонической болезни

Уровень АД определяется 3 основными гемодинамическими показателями:

ь Величина сердечного выброса, которая зависит от сократимости миокарда ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и других факторов

ь Величина ОПСС, зависящая от тонуса сосудов мышечного типа, жесткости артерий эластического типа, вязкости крови и др.

ь ОЦК

Соотношение этих показателей определяет уровень системного АД. Неблагоприятными факторами, предрасполагающими к развитию ГБ, у пациента могли служить:

· Обильное употребление табака (курение)

Индекс курящего человека у пациента=120 («злостный курильщик»). Табак приводит к:

— повреждению эндотелия, как сдедствие — нарушению работы вазодилататорных механизмов (выработка NO, простациклина, брадикинина — основное звено депрессорных систем организма) и активации вазоконстрикторных эндотелиальных факторов (эндотелин, тканевой АII и др.)
— активации РААС
· Чрезмерное потребление алкоголя приводит к:
- — уменьшению чувствительности барорецепторов аорты и синокаротидной зоны (нарушение центральной регуляции АД)
- — повышению активности САС (симпато-адреналовой системы)
· Возраст (>55 лет)

С возрастом снижается функциональная активность большинства регуляторных систем, обеспечивающих оптимальный уровень АД.

Повышение активности РААС за счет выработки ангиотензина-II приводит к :

§ Системному повышению тонуса артерий мышечного типа (увеличение ОПСС)
§ Повышению тонуса вен=> увеличению венозного возврата=> увеличению преднагрузки на сердце=> увеличению СВ
§ Повышению сократимости сердца=> увеличение СВ
§ Стимуляции пролиферации кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры сосудов
§ Задержке Na и воды в организме=> повышение ОЦК

Повышение активности САС приводит к:

§ Увеличению сократимости ЛЖ и увеличению ЧСС (повышение СВ)
§ Повышению сосудистого тонуса (увеличению ОПСС) через стимуляцию альфа1-адренорецепторы
§ Веноконстрикции (увеличение венозного возврата)
§ Стимуляции через бета-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек и активации РААС

Эти патогенетические механизмы вызвали повышение АД у пациента.

Патогенез головных болей связан с напряжением мышц мягких покровов головы. Боль возникает на фоне выраженной активации САС (психоэмоциональное и физическое напряжение) и стихает в покое.

Боли в области сердца функционального характера (инструментальные исследования исключили ИБС) обусловлены процессами ремоделирования миокарда ЛЖ под действием САС и РААС и понижением порога восприятия афферентных импульсов, поступающих в ЦНС от интерорецепторов миокарда.

Головокружение и шум в голове могут быть связаны с гипоксией головного мозга вследствие поражения сосудов головного мозга (органы-мишени ГБ).

Концентрическая гипертрофия ЛЖ связана с увеличение постнагрузки на ЛЖ (увеличение ОПСС). Миокарду сложнее обеспечивать должный СВ и он компенсаторно гипертрофируется за счет гиперплазии миофибрилл. За счет того, что длина кардиомиоцитов существенно не меняется, дилатации ЛЖ не происходит.

Акцент II тона на аорте связан с повышением системного АД (за счет повышения разницы АД в аорте и ЛЖ увеличивается скорость захлопывания створок клапана аорты).

ГБ присвоена II стадия по классификации ВОЗ 1996, так как:

· АД >140/90
· Имеется поражение органов, без нарушения их функции: гипертрофия ЛЖ (по результатам ЭКГ и физикального осмотра)

Риск сердечно-сосудистых осложнений (по данным российских рекомендаций диагностики и лечения АГ 4 пересмотра) — высокий дополнительный (3) в связи с наличием 3 факторов риска (возраст, курение, злоупотребление алкоголем) и поражения органа-мишени (гипертрофии ЛЖ).

Степень артериальной гипертензии по JNC-VI 1997 — умеренная (2)

Таким образом, основной диагноз:

Гипертоническая болезнь 2 стадии. Степень АГ 2. Гипертрофия ЛЖ. Риск ССО — высокий дополнительный (3).

Сопутствующий диагноз

Язвенная болезнь желудка хронического течения. Впервые диагноз был поставлен в 1990 г. 2010 г. — резекция 2/3 желудка. На данный момент заболевание находится в стадии ремиссии, что подтверждается отсутствием соответствующей симптоматики и патологических изменений на УЗИ брюшной полости.

Осложнение

При отсутствии ярко выраженных факторов риска ГБ (ожирение, дислипидемия и т.д.), сопутствующих ГБ заболеваний (сахарный диабет, ИБС и т.д.) артериальная гипертензия пациента с меньшей вероятностью бы достигли такой высокой степени и быстрой прогрессии. ГБ была осложнена и обострена анемией.

Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов и, как следствие, нарушении оксигенации тканей. Сидеропенический синдром обусловлен снижением количества железа в тканях, в связи с чем нарушается работа ряда ферментов.

Анемический и сидеропенический синдром подтверждаются наличием:

1. Субъективных симптомов: общая слабость, головокружения, повышенная утомляемость, шум в ушах. Патогенез данной симптоматики связан с развитием гипоксии головного мозга, ткань которого наиболее чувствительна к снижению перфузии.
2. Данных осмотра: сглаженные сосочки языка, бледные и утолщенный ногтевые пластины. Следует отметить, что самый выраженный признак анемического синдрома — бледность кожных покровов и видимых слизистых не определяется в связи с естественной смуглостью пациента и, возможно, активным приемом антианемических препаратов в течение 6 дней на момент осмотра.
3. Данные аускультации: Приглушенные тоны сердца и пансистолический шум на верхушке, обусловленный увеличением скорости кровотока и снижением вязкости крови.
4. Данных лабораторных исследований:

Снижение количества эритроцитов, содержания гемоглобина, цветного показателя, гематокрита отражают снижение общего фонда железа в организме.

Снижение содержания витамина В12 и фолиевой кислоты отражают нарушение всасывания и метаболизма железа в организме.

Значительное снижение содержания ферритина отражают уменьшение фонда транспортного железа.

Снижение общего содержания железа на 75% от нижней границы норма является комплексным показателем анемии.

Этиология анемии. По данным анамнеза первые проявления анемического синдрома (шум в ушах, головокружение) были отмечены 3 года назад (2012-2013 г.). Следует отметить, что в 2010 г. Была произведена резекция 2/3 желудка, в связи с чем в настоящий момент анемический синдром может быть обусловлен нарушением всасывания железа (в тонкой кишке). При резекции желудка происходит выключение части двенадцатиперстной кишки и развитие энтеропатий.

Дифференциальная диагностика анемии требует более тщательного анализа лабораторных показателей.

Патогенез осложнения ГБ. Снижение содержания железа, гемоглобина и эритроцитов приводят к гипоксии и дистрофии тканей. Прежде всего, это влияет на ЦНС и миокард. Компенсаторно через периферические и центральные хеморецепторы происходит увеличение ЧСС,СВ и силы сокращения сердца. Увеличение ЧСС и увеличение ОЦК (как следствие увеличения СВ) приводят к нарастанию преднагрузки на сердце и прогрессированию гипертрофии левого желудочка. Увеличение СВ и нагрузки на сердце осложнили течение ГБ.

Источник

История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС — кардиология

Подробности

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Паспортная часть

1. ФИО Пол женский

3. Год рождения 1954, возраст 56 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия: заведующая регистратурой

5. Дата поступления 13.11.2010

Жалобы при поступлении

На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.

Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.

Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.

Перенесенные заболевания

В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI груд. позвонка	Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия	—	На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга	—	Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,

трикуспидального 1, легочного —

Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.

Заключение по Эхо-КГ:

Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Индекс массы миокарда ЛЖ = 116

ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;

S — площадь поверхности тела.

ОТС = 0,46

Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.

Биохимический анализ крови 19/11/10

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	72 г/л	65-85 г/л
Глюкоза натощак	5,6 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	85 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	5.5 ммоль/л	2.5-8.32 ммоль/л
К+	4.46 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Na+	136 ммоль/л	135-155 ммоль/л
Cl+	99.3 ммоль/л	95-110 ммоль/л
Fe2+	9.0 мкмоль/л	мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85
АСТ	26.4 ед/л	11-47 ед/л
ЛДГ	105.6 ед/л >	40 ед/л
АЛТ	72.1 ед/л >	7-53 ед/л
ЩФ	296 ед/л >	<290 ед/л
С-РБ	0,37 мг/л	<5 мг/л
ГГТП	44 МЕ/л	<50 МЕ/л
Общий билирубин	22 мкмоль/л >	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямой)	2.6 мкмоль/л	0-5,1 мкмоль/л
Холестерин	6.74 ммоль/л >	менее 5,2 ммоль/л

Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Скорость клубочковой фильтрации

[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2

СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови 19/11/10

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	6,9	4.0-9.0	103/мкл
Эритроциты	4,65	4.0-5.6	106/мкл
Гемоглобин	10,4	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	44	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	78,9	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	193	180-320	103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	34.9	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30	27.0-33.0	пг
Показатель анизоцитоза эритроцитов	14.3	11.50-14.50	%
Средний объем тромбоцита	9.59	7.80-11.00	фемптолитр
Нейтрофилы:	65		%
Палочкоядерные	4	1.0-6.0	%
Сегментоядерные	61.1	47.0-72.0	%
Моноциты	9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	26	19.0-37.0	%
СОЭ	4	6 – 20	мм/ч

Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи 191110

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	3,5	5 – 6
Белок	нет	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1015	1018-1025
Микроскопия осадка
Лейкоциты	0-1	—
Клетки почечного эпителия	немного	нет
Клетки переходного эпителия	немного

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 221110

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Холестерин	7,0 >	ммоль/л	3,40-5,50
Триглицериды	4,44 >	ммоль/л	0,68-1,72
ЛПВП	0,88 <	ммоль/л	1,45-3,12
ЛПНП	3,47 >	ммоль/л	0,00-3,00
Индекс атерогенности	7,0 >		0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.

Лекарственная терапия:

1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Физиотерапия.

Клиническое наблюдение за больным

221110 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,5оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

231110 вт

На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8оС.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

241110 ср

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,8оС.

251110 чт

Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.

Температура 36,4оС.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального