О храпе синдром сонного апноэ

Синдром сонных (ночных) апноэ – расстройство дыхательной функции, характеризующееся периодическими остановками дыхания во сне. Кроме ночных остановок дыхания для синдрома сонных апноэ характерны постоянный сильный храп и выраженная дневная сонливость. Остановка дыхания во сне является потенциально опасным для жизни состоянием, сопровождающимся гемодинамическими расстройствами и нестабильной сердечной деятельностью.

Дыхательные паузы продолжительностью 10 секунд при синдроме сонных апноэ вызывают гипоксию (недостаток кислорода) и гипоксемию (повышение углекислоты), стимулирующие головной мозг, что ведет к частым пробуждениям и возобновлению дыхания. После нового засыпания вновь следует кратковременная остановка дыхания и пробуждение. Количество эпизодов апноэ зависит от тяжести нарушений и может повторяться от 5 до 100 раз в час, складываясь в общую продолжительность дыхательных пауз до 3-4 часов за ночь. Развитие синдрома сонных апноэ нарушает нормальную физиологию сна, делая его прерывистым, поверхностным, некомфортным.

По статистике, синдромом сонных апноэ страдают 4% мужчин и 2% женщин среднего возраста, с возрастом вероятность апноэ возрастает. Женщины наиболее подвержены развитию апноэ в период менопаузы. Близкой к апноэ респираторной дисфункцией является гипноэ – уменьшение объема дыхательного потока на 30% и более по сравнению с обычным на протяжении 10 секунд, ведущее к снижению перфузии кислорода более чем на 4%. У здоровых лиц встречается физиологическое апноэ — короткие, периодически возникающие остановки дыхания во сне длительностью не более 10 секунд и с частотой не более 5 в один час, считающиеся вариантом нормы и не угрожающие здоровью. Решение проблемы требует интеграции усилий и знаний в области оториноларингологии, пульмонологии, сомнологии.

Синдром сонных апноэ

Нарушения регуляции дыхательной функции со стороны ЦНС при синдроме центральных сонных апноэ могут вызываться травмами, сдавлениями стволового отдела головного мозга и задней черепной ямки, поражениями головного мозга при синдроме Альцгейма-Пика, постэнцефалитическом паркинсонизме. У детей встречается первичная недостаточность дыхательного центра, вызывающая синдром альвеолярной гиповентиляции, при котором наблюдается цианотичность кожных покровов, эпизоды апноэ во сне при отсутствии легочной или кардиальной патологии.

Синдром обструктивных сонных апноэ чаще встречается у лиц, страдающих ожирением, эндокринными расстройствами, подверженных частым стрессам. К развитию обструктивного синдрома апноэ во сне предрасполагают анатомические особенности верхних дыхательных путей: короткая толстая шея, узкие носовые ходы, увеличенное мягкое небо, миндалины или небный язычок. В развитии синдрома сонных апноэ имеет значение наследственный фактор.

По патогенетическому механизму развития синдрома сонных апноэ выделяют его центральную, обструктивную и смешанную формы. Синдром центральных сонных апноэ развивается в результате нарушения центральных механизмов регуляции дыхания вследствие органических поражений головного мозга или первичной недостаточности дыхательного центра. Апноэ во сне при центральной форме синдрома обусловлено прекращением поступления к дыхательной мускулатуре нервных импульсов. Этот же механизм развития лежит в основе периодического дыхания Чейн-Стокса, которое характеризуется чередованием поверхностных и редких дыхательных движений с частыми и глубокими, переходящими затем в апноэ.

Синдром обструктивных сонных апноэ развивается вследствие спадения или окклюзии верхних дыхательных путей при сохранении дыхательной регуляции со стороны ЦНС и активности дыхательной мускулатуры. Некоторые авторы включают синдром обструктивных сонных апноэ в синдромный комплекс обструктивных апноэ-гипноэ, к которому также относится ряд респираторных дисфункций, развивающихся во сне:

• Cиндром гиповентиляции – характеризуется устойчивым снижением вентиляции легких и перфузии крови кислородом.
• Cиндром патологического храпа
• Cиндром ожирения-гиповентиляции – газообменные нарушения, развивающиеся на фоне избыточного увеличения массы тела и сопровождающиеся стойким снижением перфузии крови кислородом с дневными и ночными гипоксемиями.
• Cиндром сочетанной обструкции респираторных путей – сочетание нарушений проходимости верхних (на уровне глотки) и нижних (на уровне бронхов) дыхательных путей, приводящие к развитию гипоксемии.

Синдром смешанных сонных апноэ включает комбинацию механизмов центральной и обструктивной формы. По количеству эпизодов апноэ устанавливается степень тяжести течения синдрома сонных апноэ:

• до 5 эпизодов апноэ в час (или до 15 апноэ-гипопноэ) — синдрома сонных апноэ нет;
• от 5 до 15 апноэ в час (или от 15 до 30 апноэ-гипопноэ) – синдром сонных апноэ легкой степени;
• от 15 до 30 апноэ в час (или от 30 до 60 апноэ-гипопноэ) — синдром сонных апноэ средней степени;
• свыше 30 апноэ в час (или более 60 апноэ-гипноэ) — синдром сонных апноэ тяжелой степени.

Зачастую пациенты с синдромом сонных апноэ сами не подозревают о своем заболевании и узнают о нем от тех, кто спит рядом. Основными проявлениями синдрома сонных апноэ служат храп, беспокойный и прерывистый сон с частыми пробуждениями, эпизоды остановок дыхания во сне (по свидетельству лиц, окружающих пациента), чрезмерная двигательная активность во сне.

В результате неполноценного сна у пациентов развиваются нейрофизиологические нарушения, проявляющиеся головными болями по утрам, разбитостью, избыточной дневной сонливостью, снижением работоспособности, раздражительностью, утомляемостью в течение дня, снижением памяти и концентрации внимания.

Со временем у пациентов, страдающих синдромом сонных апноэ, увеличивается масса тела, развивается половая дисфункция. Синдром сонных апноэ отрицательно влияет на сердечную функцию, способствуя развитию аритмий, сердечной недостаточности, приступов стенокардии. У половины пациентов с синдромом сонных апноэ имеется сопутствующая патология (артериальная гипертония, ИБС, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.), значительно утяжеляющая течение синдрома. Развитие апноэ во сне нередко встречается при синдроме Пиквикка – заболевании, сочетающем недостаточность правых отделов сердца, ожирение и дневную сонливость.

У детей о синдроме сонных апноэ могут свидетельствовать дыхание через рот в дневное время, ночное и дневное недержание мочи, чрезмерная потливость во сне, сонливость и медлительность, поведенческие нарушения, сон в необычных позах, храп.

Нарушения сна при синдроме сонных апноэ может тяжело отразиться на качестве жизни. Снижение концентрации внимания в дневное время повышает риск травматизма и несчастных случаев на производстве, в быту и повседневной деятельности.

Увеличение частоты эпизодов апноэ прямо влияет на повышение уровня утреннего артериального давления. Во время дыхательных пауз может развиваться нарушение сердечного ритма. Все чаще синдром сонных апноэ называют причиной развития инсульта у молодых мужчин, ишемии и инфаркта миокарда у пациентов с атеросклерозом. Синдром сонных апноэ утяжеляет течение и прогноз хронической легочной патологии: ХОБЛ, бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита и т. д.

В распознавании синдрома сонных апноэ важен контакт с родственниками пациента и их участие в установлении факта остановок дыхания во сне. Для диагностики синдрома сонных апноэ в амбулаторной практике используется метод В. И. Ровинского: один из родственников во время сна пациента засекает с помощью часов с секундной стрелкой продолжительность дыхательных пауз.

При осмотре у пациентов обычно определяется индекс массы тела (ИМТ) > 35, что соответствует II степени ожирения, окружность шеи > 40 см у женщин и 43 см у мужчин, показатели артериального давления превышают 140/90 мм рт. ст.

Пациентам с синдромом сонных апноэ проводится консультация отоларинголога, в ходе которой нередко выявляется патология ЛОР-органов: ринит, синусит, искривление перегородки носа, хронический тонзиллит, полипоз и др. Исследование носоглотки дополняется фарингоскопией, ларингоскопией и риноскопией с помощью гибкого фиброэндоскопа.

Достоверную картину наличия синдрома сонных апноэ позволяет установит проведение полисомнографического исследования. Полисомнография сочетает в себе длительную (свыше 8 часов) одновременную регистрацию электрических потенциалов (ЭЭГ головного мозга, ЭКГ, электромиограммы, электроокулограммы) и респираторной активности (воздушных потоков, проходящих через рот и нос, дыхательных усилий мускулатуры брюшной и грудной полости, насыщение (SaO 2) крови кислородом, феномена храпа, позы тела во время сна). При анализе записи полисомнографии определяется количество и длительность эпизодов апноэ во сне и степень выраженности происходящих при этом изменений.

Вариантом полисомнографии является полиграфическое исследование – ночная регистрация электрических потенциалов организма, включающая от 2 до 8 позиций: ЭКГ, носового дыхательного потока, грудного и брюшного усилия, насыщения кислородом артериальной крови, мышечной активности нижних конечностей, звукового феномена храпа, позиции тела во время сна.

Программа лечения может включать использование немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов воздействия на причину заболевания. Общие рекомендации при нетяжелых нарушениях ночного дыхания включают сон с приподнятым головным концом кровати (на 20 см выше обычного), исключение сна в положении на спине, закапывание на ночь ксилометазолина (галазолина) в нос для улучшения носового дыхания, полоскание горла раствором эфирных масел, лечение патологии ЛОР-органов (хронического ринита, синусита), эндокринопатий, исключение приема снотворных и алкоголя, снижение веса.

Во время сна возможно применение различных оральных приспособлений (выдвигателей нижней челюсти, удерживателей языка), способствующих поддержанию просвета дыхательных путей, кислородотерапии.

Использование чрезмасочной аппаратной СИПАП–терапии (СИПАП-вентиляции), обеспечивающей поддержание постоянного положительного давления воздухоносных путей, позволяет нормализовать ночное дыхание и улучшить дневное самочувствие пациентов с синдромом сонных апноэ. Этот метод на сегодняшний день считается наиболее перспективным и эффективным. Назначение приема теофиллина не всегда дает желаемый эффект у пациентов с обструктивным ночным апноэ. При центральной форме синдрома сонных апноэ возможен положительный эффект от приема ацетазоламида.

Оперативные вмешательства при синдроме сонных апноэ рассматриваются как вспомогательные в случаях имеющихся аномалий и дефектов в строении верхних респираторных путей или их хронических заболеваниях. В ряде случает аденоидэктомия, коррекция носовой перегородки и тонзиллэктомия позволяют полностью устранить причины синдрома сонных апноэ. Операции по увулопалатофарингопластике и трахеостомии проводятся при крайне тяжелых расстройствах.

Синдром сонных апноэ является далеко не безобидным расстройством. Нарастание клинической симптоматики происходит со временем и может вызывать тяжелую степень инвалидности или летальный исход у 40% пациентов в первые 5 лет развития заболевания, у 50% — на протяжении последующих 5 лет и у 94% пациентов с 15-летним стажем заболевания.

Показатели уровня смертности у пациентов с синдромом сонных апноэ в 4,5 раза превышают таковые в общей популяции. Применение СРАР-терапии позволило сократить уровень смертности на 48% и увеличить продолжительность жизни на 15 лет. Однако, этот метод не оказывает воздействия на патогенез синдрома сонных апноэ.

Профилактика возможных осложнений апноэ во сне диктует необходимость участия в лечении синдрома специалистов пульмонологов, отоларингологов, кардиологов, неврологов. В случае синдрома сонных апноэ можно говорить только о проведении неспецифической профилактики, включающей в себя нормализацию веса, отказ от курения, приема снотворных препаратов, алкоголя, лечение заболеваний носоглотки.

Считается, что храп во сне хоть и способен создавать значительные неудобства для окружающих, но при этом является своеобразной нормой. На самом деле во многих случаях это весьма далеко от истины. Храп не просто звуковой феномен, он может свидетельствовать о затрудненном прохождения воздуха через верхние дыхательные пути во время сна.

Вот как это происходит. Во время сна вся наша мускулатура расслабляется и мышцы, отвечающие за поддержание глотки в раскрытом состоянии, не являются исключением. В результате воздух, проходящий в это время через верхние дыхательные пути, вызывает колебания их стенок, аналогично тому, как полощется флаг при порывах ветра. Эта вибрация мягких тканей ротоглотки и приводит к появлению звука храпа. Если такие колебания оказываются достаточно велики, то стенки глотки периодически полностью смыкаются, некоторое время не давая воздуху проникать в легкие, в то время как грудная клетка продолжает совершать дыхательные движения, безуспешно пытаясь сделать очередной вдох. Такие остановки дыхания, связанные с периодической закупоркой верхних дыхательных путей, получили название обструктивных апноэ.

Если остановки дыхания возникают часто, то, говоря медицинским языком, такой человек страдает синдромом обструктивного апноэ сна.

Другие возможные причины апноэ сна

Иногда даже у вполне здоровых людей в определенных фазах сна может возникать кратковременная остановка дыхания вследствие сбоя в механизме его регуляции центральной нервной системой – так называемое центральное апноэ. Особенностью центрального апноэ сна является отсутствие дыхательных движений грудной клетки при нормальной проходимости дыхательных путей. Такие редкие дыхательные паузы являются вариантом нормы, не сопровождаются проблемами с самочувствием и не вызывают нарушений работы сердечно-сосудистой системы.

Однако, если механизмы центральной регуляции все время работают нестабильно и такие нарушения дыхания возникают часто, то у человека развивается болезнь – синдром центрального апноэ сна с появлением симптомов, несущих серьезную угрозу здоровью пациента или даже его жизни. Наиболее часто центральное апноэ сна наблюдается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или инсультом.

В том случае, когда причиной развития синдрома ночного апноэ становятся как обструкция верхних дыхательных путей, так и нарушение возбудимости центра регуляции дыхания в головном мозге, прогноз болезни еще более ухудшается.

Чем опасно обструктивное апноэ

Прекращение дыхания приводит к кислородному голоданию. Это в свою очередь стимулирует мозг, вынуждая его проснуться, дабы избежать смерти от удушья. При этом обычно наступает не полное пробуждение, а кратковременный переход в состояние дремоты, который в большинстве случаев не сохраняется в памяти пациента. Тем не менее, этого времени оказывается достаточно для того, чтобы повысить тонус мышц, восстановить проходимость верхних дыхательных путей и нормализовать процесс дыхания. После того как кровь в достаточной мере насыщается кислородом, человек снова погружается в сон, тонус мышц опять снижается и весь цикл аномальных дыхательных событий повторяется снова и снова.

У пациентов с тяжелой формой ночного апноэ остановки дыхания могут возникать чуть ли не каждую минуту, из-за чего от трети до половины времени, проводимого во сне, человек вообще не дышит и у него может развиваться тяжелая дыхательная недостаточность.

Экстренные микро-пробуждения, позволяющие пациенту с сонным апноэ дышать, представляют для организма стресс, сопровождающийся выбросом адреналина, который вызывает спазм сосудов и перегрузку сердца. В сочетании с кислородным голоданием, вызванным эпизодами остановки дыхания во сне, это приводит к ускоренному изнашиванию сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, вызываемые эпизодами обструктивного апноэ микро-пробуждения нарушают нормальную структуру сна, делая его рваным и поверхностным. В результате практически полностью исчезают те глубокие стадии сна, во время которых происходит полноценный отдых и анализ накопленной за день информации. Вместо нормального сна такой человек проводит большую часть ночи в безуспешной борьбе за собственное дыхание.

Факторы риска: когда и у кого возникает обструктивное апноэ

Синдром обструктивного апноэ сна — это не единственное, но наиболее часто встречающееся расстройство дыхания, непосредственно связанное со сном. Он может возникать в любом возрасте с детских лет до старости, у мужчин и женщин, но обычно наиболее часто выявляется у мужчин среднего возраста с избыточным весом.

Внешние проявления и последствия синдрома обструктивного апноэ сна

Основные признаки данного заболевания – ночной храп и избыточная дневная сонливость, которая является закономерным последствием связанных с апноэ нарушений сна.

Понятие сонливости достаточно субъективно. Поэтому длительно болеющие люди могут частично привыкнуть к своему состоянию и воспринимать его как ощущение усталости, разбитости или утомленности в течение дня, находя для себя объяснение этому в напряженном жизненном ритме и перегрузках на работе. Однако сонливость обычно становится очевидной, когда человек находится в расслабленном состоянии, и проявляется засыпаниями во время отдыха, чтения, просмотра телепрограмм, а в особо тяжелых случаях даже во время активной деятельности и при вождении автомобиля.

Но это не просто плохое качество бодрствования. Кислородное голодание головного мозга во сне в сочетании с сонливостью при бодрствовании приводят к тому, что у человека ослабевают память, внимание, скорость реакции. В результате этого пациенты с тяжелым апноэ сна не только начинают с трудом справляться со своей работой, но и намного чаще других людей подвержены автомобильным авариям, несчастным случаям на производстве и в быту.

Также часто встречаются следующие жалобы:

• повышенная подвижность во время сна;
• кошмарные сновидения;
• пробуждения, иногда с чувством нехватки воздуха;
• ночная изжога;
• учащенное мочеиспускание в ночные часы;
• потливость во сне;
• сухость и неприятный вкус во рту ночью и утром после пробуждения;
• утренние головные боли;
• снижение полового влечения и потенции.

Как уже говорилось выше, обструктивное апноэ крайне отрицательно сказывается на состоянии сердца и сосудов. Прямые последствия синдрома обструктивного апноэ сна включают:

• плохо поддающуюся традиционному лекарственному лечению артериальную гипертонию, в том числе с повышением артериального давления во время ночного сна;
• опасные сердечные аритмии;
• сердечную недостаточность;
• высокий риск инфаркта миокарда и инсульта.

Значительная часть смертей, в том числе внезапных, формально связанных с сердечно-сосудистыми проблемами, на самом деле является прямым или косвенным результатом недиагностированного и, следовательно, нелеченого обструктивного апноэ сна. Результаты многих научных исследований доказывают, что при тяжелой форме сонного апноэ вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболевания возрастает в 4-5 раз.

Влияние апноэ сна на продолжительность жизни

Обструктивное апноэ не только ощутимо ухудшает, но и укорачивает жизнь. Треть из не получивших правильного лечения больных с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна умирает в последующие десять лет. По работе я вижу множество пациентов с апноэ сна в возрасте от 40 до 65 лет. А вот среди людей постарше не просто похрапывающие пожилые люди, но пациенты с тяжелой формой обструктивного апноэ практически не встречаются. За долгие годы моей врачебной практики, пожалуй, наберется чуть более десятка пациентов с впервые выявленной тяжелой формой сонного апноэ, которые перешагнули бы 70-летний рубеж. Как вы думаете, куда пропадают все эти люди?

С другой стороны, своевременно начатое эффективное лечение не только существенно улучшает качество жизни, но и радикально уменьшает вероятность опасных сердечно-сосудистых осложнений, создает все предпосылки к тому, чтобы дожить до глубокой и счастливой старости.